外科治疗高血压脑出血38例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)02-0149-01
高血压脑出血起病急，致残率与病死率高。对于大量脑出血(幕上>30cm、幕下>10cm)者，应予早期手术治疗，且由于显微和微创神经外科技术的发展，手术指征倾向于放宽。本文总结外科治疗高血压脑出血病人38例，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男22例，女16例，年龄35～81岁，平均为59.34岁。60岁以上20例，占52.63%;70岁以上7例，占18.42%。高血压病史:最短3年，最长26年。临床表现:均急性起病，有头痛、呕吐、意识改变、偏瘫失语等表现，病理征阳性24例，急性脑疝8例。出血量与部位:按多田公式[T=π/6×2(长轴)×S(短轴)×层数]计算，血肿量30～100ml，其中30～60ml21例，60～100ml17例。出血部位:基底节区23例，丘脑4例，皮层下11例，小脑出血2例，其中破入脑室8例。
, 百拇医药
1.2 手术时间和方法 发病至手术时间7h以内15例，7～48h12例，48h后8例，其中3例发病5天后才手术。手术方法:38例中锥颅血肿碎吸32例，开颅血肿清除6例。碎吸术使用LXS-Ⅱ型颅内血肿碎吸器，按CT片测量计算并选择穿刺点，注意穿刺点应避开外侧裂及重要功能区，且距血肿中心最近，在局麻下锥颅，将碎吸管置入血肿腔中心，成功后拔出针蕊，即有暗红色血液及部分血碎块流出，然后边调整碎吸管的深度低负压抽吸，首次抽吸量为血肿量的30%～50%，如达不到则置管使用尿激酶1万U并夹闭引流管，4h后开放，持续引流，以后每天类似操作。使用尿激酶，先稀释至2～3ml，待抽取等量或稍多的血肿量后再将稀释液注入血肿腔，根据引流情况3～5天后拔引流管，除非病情恶化，一般1周后复查CT，血肿吸收率达75%～85%，多数患者首次抽吸后意识好转。
2 疗效与结果
术后死亡8例，死亡率21.1%，存活30例，其中痊愈8例，中残18例，重残4例。死亡原因分析:4例术前明显脑疝致中枢衰竭，2例急性肾衰竭，2例消化道出血。
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3 讨论
3.1 手术疗效分析 高血压脑出血是常见的严重脑血管疾病，死亡率较高，一般在40%～70% [1] 。手术治疗的目的是以最快的速度清除血肿，降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑血液循环，使脑组织及早恢复，多数学者认为高血压脑出血宜早期手术治疗，尤其是超早期手术治疗 [2] ， 从而降低脑出血病死率和重残率。
本组死亡率21.1%，疗效满意。近年来，高血压脑出血的外科治疗发展迅速，采用微侵袭神经外科方法清除血肿，基本上代替传统的开颅手术。本组微创术32例，出血量大形成脑疝者，为了提高生存质量而行开颅术。本组开颅6例，死亡2例。
3.2 手术适应证和时机选择 高血压脑出血手术适应证目前无统一标准，但传统开颅手术认为年龄超过70岁为手术禁忌，老年患者手术与否病死率均达80% [3] 。微创术操作简便，损伤小，并发症少，因此年龄可适当放宽，本组超过70岁者7例，5例恢复好。血肿大小是选择手术的重要依据，本组的标准为:出血量>30ml的相对团块状(不论是否破入脑室，临床表现较重，估计保守治疗，短时间难以有效者均可采用微创术，破入脑室者加脑室外引流);出血量<30ml或散在出血者因穿刺困难，原则上保守治疗;出血量>100ml者颅内压严重升高，脑疝征象明显，应采取开颅手术为宜。手术时机则有不同看法。有学者认为:如病情稳定，手术时机应选择在12～48h以后 [4] ，陈恒年 [5] 则认为，超早期手术组脑功能恢复则明显优于早期或延期手术组。实验证明:高血压脑出血7h后由于血肿急性挤压及血液分解产物对周围组织损害，使周围脑组织发生缺血、水肿、海绵样变性、坏死等病理改变，因此超早期手术有利于减轻这些继发性损害。
, 百拇医药
3.3 与操作有关的并发症 主要是感染和再出血，本组无一例感染，是严格无菌操作的结果。引起再出血的原因:(1)穿刺出血;(2)血肿腔再出血。选择穿刺点，避开外侧裂区，一般不会引起颅内出血，穿刺时以血肿中心为靶点，抽吸时不能用力过猛，首次抽吸量为血肿量的30%～50%，因剩余部分血肿要起止血作用，开颅清除血肿时血肿腔内置引流管，有效控制血压，全身使用止血药等可避免血肿腔内再出血。
参考文献
1 吉林医科大学第一临床学院神外科编写.实用神经外科.长春:吉林人民出版社，1997，417.
2 许彦钢，杨军，秋南，等.重症高血压脑出血患者的超早期手术治疗.中国危重病急救医学，2000，12(5):273-275.
3 韩仲岩，丛志强，唐盛孟.神经病治疗学.上海:上海科学技术出版社，1993，68.
4 赵德刚，康建军，赵彪.血肿穿刺抽吸术治疗危重型高血压脑出血.中华神经外科杂志，1998，14:252.
5 陈恒年，王绍鹏，王振金.超早期脑出血血肿碎吸引流术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1993，9:38.
作者单位:265718山东省龙口市南山心血管病医院
(收稿日期:2003-11-14)
(编辑维 兰), 百拇医药(包双喜)
高血压脑出血起病急，致残率与病死率高。对于大量脑出血(幕上>30cm、幕下>10cm)者，应予早期手术治疗，且由于显微和微创神经外科技术的发展，手术指征倾向于放宽。本文总结外科治疗高血压脑出血病人38例，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男22例，女16例，年龄35～81岁，平均为59.34岁。60岁以上20例，占52.63%;70岁以上7例，占18.42%。高血压病史:最短3年，最长26年。临床表现:均急性起病，有头痛、呕吐、意识改变、偏瘫失语等表现，病理征阳性24例，急性脑疝8例。出血量与部位:按多田公式[T=π/6×2(长轴)×S(短轴)×层数]计算，血肿量30～100ml，其中30～60ml21例，60～100ml17例。出血部位:基底节区23例，丘脑4例，皮层下11例，小脑出血2例，其中破入脑室8例。
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1.2 手术时间和方法 发病至手术时间7h以内15例，7～48h12例，48h后8例，其中3例发病5天后才手术。手术方法:38例中锥颅血肿碎吸32例，开颅血肿清除6例。碎吸术使用LXS-Ⅱ型颅内血肿碎吸器，按CT片测量计算并选择穿刺点，注意穿刺点应避开外侧裂及重要功能区，且距血肿中心最近，在局麻下锥颅，将碎吸管置入血肿腔中心，成功后拔出针蕊，即有暗红色血液及部分血碎块流出，然后边调整碎吸管的深度低负压抽吸，首次抽吸量为血肿量的30%～50%，如达不到则置管使用尿激酶1万U并夹闭引流管，4h后开放，持续引流，以后每天类似操作。使用尿激酶，先稀释至2～3ml，待抽取等量或稍多的血肿量后再将稀释液注入血肿腔，根据引流情况3～5天后拔引流管，除非病情恶化，一般1周后复查CT，血肿吸收率达75%～85%，多数患者首次抽吸后意识好转。
2 疗效与结果
术后死亡8例，死亡率21.1%，存活30例，其中痊愈8例，中残18例，重残4例。死亡原因分析:4例术前明显脑疝致中枢衰竭，2例急性肾衰竭，2例消化道出血。
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3 讨论
3.1 手术疗效分析 高血压脑出血是常见的严重脑血管疾病，死亡率较高，一般在40%～70% [1] 。手术治疗的目的是以最快的速度清除血肿，降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑血液循环，使脑组织及早恢复，多数学者认为高血压脑出血宜早期手术治疗，尤其是超早期手术治疗 [2] ， 从而降低脑出血病死率和重残率。
本组死亡率21.1%，疗效满意。近年来，高血压脑出血的外科治疗发展迅速，采用微侵袭神经外科方法清除血肿，基本上代替传统的开颅手术。本组微创术32例，出血量大形成脑疝者，为了提高生存质量而行开颅术。本组开颅6例，死亡2例。
3.2 手术适应证和时机选择 高血压脑出血手术适应证目前无统一标准，但传统开颅手术认为年龄超过70岁为手术禁忌，老年患者手术与否病死率均达80% [3] 。微创术操作简便，损伤小，并发症少，因此年龄可适当放宽，本组超过70岁者7例，5例恢复好。血肿大小是选择手术的重要依据，本组的标准为:出血量>30ml的相对团块状(不论是否破入脑室，临床表现较重，估计保守治疗，短时间难以有效者均可采用微创术，破入脑室者加脑室外引流);出血量<30ml或散在出血者因穿刺困难，原则上保守治疗;出血量>100ml者颅内压严重升高，脑疝征象明显，应采取开颅手术为宜。手术时机则有不同看法。有学者认为:如病情稳定，手术时机应选择在12～48h以后 [4] ，陈恒年 [5] 则认为，超早期手术组脑功能恢复则明显优于早期或延期手术组。实验证明:高血压脑出血7h后由于血肿急性挤压及血液分解产物对周围组织损害，使周围脑组织发生缺血、水肿、海绵样变性、坏死等病理改变，因此超早期手术有利于减轻这些继发性损害。
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3.3 与操作有关的并发症 主要是感染和再出血，本组无一例感染，是严格无菌操作的结果。引起再出血的原因:(1)穿刺出血;(2)血肿腔再出血。选择穿刺点，避开外侧裂区，一般不会引起颅内出血，穿刺时以血肿中心为靶点，抽吸时不能用力过猛，首次抽吸量为血肿量的30%～50%，因剩余部分血肿要起止血作用，开颅清除血肿时血肿腔内置引流管，有效控制血压，全身使用止血药等可避免血肿腔内再出血。
参考文献
1 吉林医科大学第一临床学院神外科编写.实用神经外科.长春:吉林人民出版社，1997，417.
2 许彦钢，杨军，秋南，等.重症高血压脑出血患者的超早期手术治疗.中国危重病急救医学，2000，12(5):273-275.
3 韩仲岩，丛志强，唐盛孟.神经病治疗学.上海:上海科学技术出版社，1993，68.
4 赵德刚，康建军，赵彪.血肿穿刺抽吸术治疗危重型高血压脑出血.中华神经外科杂志，1998，14:252.
5 陈恒年，王绍鹏，王振金.超早期脑出血血肿碎吸引流术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1993，9:38.
作者单位:265718山东省龙口市南山心血管病医院
(收稿日期:2003-11-14)
(编辑维 兰), 百拇医药(包双喜)