保留盆底自主神经的直肠癌手术对防止术后性功能障碍的探讨
【摘要】 目的 探讨直肠癌手术时保留盆底自主神经以防止术后性功能障碍的发生。方法 对1998～2002年进行传统直肠癌根治术的直肠癌患者55例，和进行盆底自主神经保留的直肠癌术46例男性病人的勃起能力，射精能力和性交状况以及癌症复发情况进行回顾性对应研究。结果 Dukes A和Dukes B期的病人术后肿瘤在盆腔部位没有再发。在两组病人中，保留盆腔自主神经的直肠癌根治术的手术切除部位有5.8%病人肿瘤复发，而采用传统术式复发率为5.2%，两组没有统计学差异。直肠癌术中完全保护盆底自主神经的72.2%的病人能保持性功能，术中切除下腹部神经而保留盆底神经丛的约58.8%的病人能保持性交能力，但不能有正常的射精。在术中进行淋巴结清扫，但未注意保护盆底自主神经保神经的，性功能都会受到影响。结论 对早期肿瘤病人在淋巴结清扫时应尽可能的保护盆底自主神经，不但可以减少在术中骶前出血，而且可以减少性功能障碍的发生，从而提高病人术后生活质量。
关键词 直肠癌手术 盆底自主神经 性功能障碍
, 百拇医药
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)02-0111-03
Pelvic autonomic nerve preservation for patients with
rectal carcinoma resection to decrease the erection dysfuntion
Yan Zuyou，Jiang Yu
Department of Surgery，Shanghai No.2People’s Hospital，Shanghai200011.
【Abstract】 Objective Urinary and sexual dysfunction may occur following surgical treatment of patients with rectal carcinoma.The aim of this study was toassess the safety of total mesorectal excision with pelvic autonomic nerve preservation in terms of sexual function in males with rectal cancer.Methods We performed a standard questionnaire using the International Index of Erectile Function before and after pelvic autonomic nerve preservation surgery in46males with rectal cancer，and compared with traditional surgery in55males.Results There was no local recurrence observed in Dukes Stage A or Dukes Stage B patients.There wasno significant difference compared with the controls，5.8%patients with pelvic autonomic nerve preservation had local recurrence，whereas5.2%patients with traditional surgery had local recurrence.Of patients who had complete preservation ofthe autonomic nerve system，72.2%mainˉtained male sexual function，and of patients who had removal of the hypogastric nerves and preservation of the pelvic nerve plexuses，58.8%were capable of erection and intercourse without normal ejaculation.All the patients had sexual dysfunction without pelvic autonomic nerve preservation.Conclusion Early stage rectal carcinoma should be treated both with local cure and pelvic autonomic nerve preservation.Rectal carcinoma with lymph node metastasis should be carefully cleaned the lymph nodes without injuring pelvic autonomic nerve.The surgical technique not only decreases anterior sacral bleeding，but also improve the life quality of patients.
, 百拇医药
Key words surgical treatment of rectal carcinoma pelvic autonomic nerve sexual dysfunction
我国直肠癌病例中，中低位直肠癌(肿瘤下缘距肛缘≤11cm)约占87%，其中中位癌和低位癌(距肛缘≤7cm)各约占一半。虽然全直肠系膜切除术加上淋巴结清扫，使直肠癌的生存率已有明显改善。但是术后泌尿及生殖系统功能常会受到不同程度的影响 [1] 。为了改善直肠癌患者术后的生活质量。近年来保留盆腔自主神经的直肠癌根治术(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)已逐渐开展。现报告我科开展PANP术后直肠癌患者的性功能变化。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1998年1月～2002年12月底我们科共收治直肠癌男性患者184例，随机分为2组即进行盆底自主神经保留术(PANP)和传统直肠癌根治术。其中保留完整资料的有101例。进行传统术式的55例患者平均年龄50.5岁(35～69岁)，其中Dukes A11例，Dukes B24例，Dukes C20例。进行PANP术式的46例平均年龄48.5岁(28～59岁)，其中Dukes A9例，Dukes B22例，Dukes C15例。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 PANP的手术类型 根据Moriya的PANP手术分型分为3型 [1] :第1型为全部保留自主神经，适于侧方淋巴结转移可能性较小的患者;第2型为切断交感神经全部，保留骨盆神经，适用于腹膜返折以上的直肠癌，疑有淋巴结转移，但年龄较轻的患者。第3型为部分保留骨盆神经，适用用于腹膜返折以下的直肠癌，或疑有淋巴结转移者。在进行PANP术式的46例患者中完全保存骨盆自主神经(PANP术式Ⅰ型)38例，其中Dukes A9例，Dukes B22例，Dukes C7例。切除下腹神经丛，保留双侧骨盆神经丛(PANP术式Ⅱ型)8例，肿瘤分期全部为Dukes C。部分保留骨盆神经(PANP术式Ⅲ型)0例。
1.2.2 传统直肠癌根治术 按常规行直肠癌根治手术。
1.3 病人随访 自1998年1月～2002年12月底，我科行直肠癌根治术男性患者发给随访信共158份，面谈及电话随访26例。随访内容根据IIEF(International Index of Erectile Function)为手术前后性功能情况(阴茎勃起及射精)。共收集有效问卷101份，建立了个人随访档案。
, http://www.100md.com
1.4 分析方法 按术式(进行PANP术和传统术式)及Dukes分期分组进行。
1.5 统计学处理 数据采用SPSS软件包χ 2 检验比较组间差异。
2 结果
2.1 进行PANP术和传统术式肿瘤复发率比较 Dukes A和Dukes B组的两组病人术后肿瘤在原位(盆腔)没有复发。在两组Dukes C期的病人中，PANP术的原位有4例病人肿瘤复发(8.7%)，其中PANP术式Ⅰ型3例，PANP术式Ⅱ型1例。而传统直肠癌根治术再发率是7.3%，见表1，2。
表1 传统术式肿瘤复发率
2.2 术后性功能改变 所有患者术前均有正常性功能。直肠癌术中完全保护盆底自主神经的病人中有29例能保持术前的性功能(76.3%)，6例有正常勃起和性交但无正常射精(15.8%)，2例能勃起但不能达到正常性交的硬度(5.3%)，1例无正常勃起(2.6%)。术中切除下腹部神经丛，保留盆底神经丛的病人中，无一例有正常的性功能。能保持性交能力但不能有正常的射精的有5例(62.5%)，有勃起但不能完成性交的有3例(37.5%)。在55例传统术式的病人中18例有正常的性功能(32.7%)而37例性功能都受到影响，占67.3%，其中完全障碍24例(43.6%)，能保持性交能力但不能有正常的射精9例(16.4%)，有勃起但不能完成性交的4例(7.3%)。
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2.3 χ 2 检验比较组间差异 PANP术和传统术式肿瘤复发率比较结果显示两组没有统计学差异(χ 2 =0.032，P=0.645)。PANP术和传统术式性功能改变比较结构显示传统术式对性功能影响程度明显高于PANP术(χ 2 =94.6，P <0.001)。
3 讨论
男性直肠癌术后性功能障碍发生率非常的高 [2] 。这是由于下腹神经干分布于直肠两侧，又有从骶前孔2、3发出的骶2～4神经合并在一起，构成骨盆神经丛，专司阴茎勃起功能;传统直肠癌根治术常常造成痔中血管附近骨盆神经丛损伤，从而引起病人的勃起不能 [3] 。交感神经腹腔丛向下包绕腹主动脉，向下延续为交感神经上腹下丛，此丛位于第5腰椎体的前方，两侧髂总动脉之间，延伸为交感神经下腹下丛，此神经损伤主要影响患者射精功能，直肠癌根治术会损伤骶前的交感神经下腹下丛，从而引起射精障碍 [4] 。直肠癌PANP术要保留的神经即指保留上述交感与副交感神经。从我们的统计资料来看，传统的直肠癌术后性功能障碍发生率非常的高，67.3%的病人性功能都受到影响，这与国外报道相仿[5] 。
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在对直肠癌患者进行PANP手术前，应充分估计患者直肠癌灶的具体情况，术中能正确的分期也非常重要，不是所有的患者都适合PANP手术，由于低位直肠癌的淋巴结转移及神经周围的侵犯明显高于高位直肠癌 [6] ，因此对于直肠癌已侵出浆膜层，且已有局部淋巴结转移这一部分病人，我们应该把下腹神经丛，盆神经丛，以及肠系膜下动脉丛，腹主动脉丛及周围组织一并清除，而不能单考虑术后性功能的状况。对腹膜返折以下的直肠癌或疑有淋巴结转移者为了保险起见，我们把重点放在如何彻底地切除肿瘤和淋巴结清扫，而不考虑是否能保留骨盆神经。在46例PANP术中没有包括腹膜返折以下的直肠癌或疑有淋巴结转移的病例。但是对于分化好的直肠癌，仅侵犯至粘膜肌层无淋巴结转移及周围神经浸润者，尽量采用PANP手术。即使切断交感神经全部但能保留骨盆神经，虽然丧失了射精能力，但至少也能保证病人术后有正常的性交能力。我们随访的病人中完全保护盆底自主神经的76.3%的病人均能保持与术前相同的性功能，只保留盆底神经丛的62.5%的病人能保持性交能力但不能有正常的射精。而未注意保护盆底自主神经的67.3%的病人性功能都受到影响。
, http://www.100md.com
保留自主神经的直肠癌根治术能有效地保留患者的泌尿及生殖功能，提高了患者的生活质量，但是否能会增加肿瘤复发的风险是个值得关心的问题。在随访中发现，Dukes A和Dukes B期的无论采取何种术式病人术后肿瘤在原位(盆腔)没有再发。在采用保留自主神经的直肠癌根治术Dukes C期的病人中，肿瘤的复发与传统术式相比也没有提高，同时我们发现如果在术中注意保留自主神经，也能有效地减少骶前出血的机会。
总之，保留自主神经的直肠癌根治术能在有效地保留患者的泌尿及生殖功能的同时彻底切除癌灶，提高了患者的生活质量，且手术完全，并发症少。在术前应对直肠癌癌灶做尽可能详细的病理学评估，了解其浸润深度、范围及周围淋巴结的情况。对早期肿瘤病人术中在切除肿瘤时应注意尽量保护盆底自主神经，对怀疑有淋巴结转移特别是有周围脂肪浸润的，在淋巴结清扫时应尽可能的保护盆底自主神经，不但可以减少术中骶前出血，而且可以减少性功能障碍的发生，从而提高病人的术后生活质量。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Moriya Y，Sugihara K，Akasu T，et al.Patterns of recurrence after nerve-sparing surgery for rectal adenocarcinoma with special reference to loˉco-regional recurrence.Colon Rectum，1995，38:1162-1168.
2 Santangelo ML，Romano G，Sassaroli C.Sexual function after resection for rectal cancer.Am J Surg，1987，154:502-504.
3 Davis LP，Jelenko C.Sexual function after abdominoperineal resection.SouthMed J，1975，68:422-426.
, 百拇医药
4 Weinstein M，Roberts M.Sexual potency following surgery for rectal carˉ cinoma:a follow-up of44patients.Ann Surg，1977，185:295-300.
5 Hojo K，Sawada T，Moriya Y.An analysis of survival and voiding，sexual function after wide iliopelvic lymphadenectomy in patients with carcinoˉma of the rectum，compared with conventional lymphadenectomy.Dis Colon Rectum，1989，32:128-133.
6 Yamakoshi H，Ike H，Oki S，et al.Metastasis of rectal cancer to lymph nodes and tissues around the autonomic nerves spared for urinary and sexual function.Dis Colon Rectum，1997，40:1079-1084.
作者单位:200011上海第二人民医院外科
上海仁济医院泌尿外科
(收稿日期:2003-10-25)
(编辑曲 全), http://www.100md.com(严祖佑 江 鱼)
关键词 直肠癌手术 盆底自主神经 性功能障碍
, 百拇医药
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)02-0111-03
Pelvic autonomic nerve preservation for patients with
rectal carcinoma resection to decrease the erection dysfuntion
Yan Zuyou，Jiang Yu
Department of Surgery，Shanghai No.2People’s Hospital，Shanghai200011.
【Abstract】 Objective Urinary and sexual dysfunction may occur following surgical treatment of patients with rectal carcinoma.The aim of this study was toassess the safety of total mesorectal excision with pelvic autonomic nerve preservation in terms of sexual function in males with rectal cancer.Methods We performed a standard questionnaire using the International Index of Erectile Function before and after pelvic autonomic nerve preservation surgery in46males with rectal cancer，and compared with traditional surgery in55males.Results There was no local recurrence observed in Dukes Stage A or Dukes Stage B patients.There wasno significant difference compared with the controls，5.8%patients with pelvic autonomic nerve preservation had local recurrence，whereas5.2%patients with traditional surgery had local recurrence.Of patients who had complete preservation ofthe autonomic nerve system，72.2%mainˉtained male sexual function，and of patients who had removal of the hypogastric nerves and preservation of the pelvic nerve plexuses，58.8%were capable of erection and intercourse without normal ejaculation.All the patients had sexual dysfunction without pelvic autonomic nerve preservation.Conclusion Early stage rectal carcinoma should be treated both with local cure and pelvic autonomic nerve preservation.Rectal carcinoma with lymph node metastasis should be carefully cleaned the lymph nodes without injuring pelvic autonomic nerve.The surgical technique not only decreases anterior sacral bleeding，but also improve the life quality of patients.
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Key words surgical treatment of rectal carcinoma pelvic autonomic nerve sexual dysfunction
我国直肠癌病例中，中低位直肠癌(肿瘤下缘距肛缘≤11cm)约占87%，其中中位癌和低位癌(距肛缘≤7cm)各约占一半。虽然全直肠系膜切除术加上淋巴结清扫，使直肠癌的生存率已有明显改善。但是术后泌尿及生殖系统功能常会受到不同程度的影响 [1] 。为了改善直肠癌患者术后的生活质量。近年来保留盆腔自主神经的直肠癌根治术(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)已逐渐开展。现报告我科开展PANP术后直肠癌患者的性功能变化。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1998年1月～2002年12月底我们科共收治直肠癌男性患者184例，随机分为2组即进行盆底自主神经保留术(PANP)和传统直肠癌根治术。其中保留完整资料的有101例。进行传统术式的55例患者平均年龄50.5岁(35～69岁)，其中Dukes A11例，Dukes B24例，Dukes C20例。进行PANP术式的46例平均年龄48.5岁(28～59岁)，其中Dukes A9例，Dukes B22例，Dukes C15例。
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1.2 方法
1.2.1 PANP的手术类型 根据Moriya的PANP手术分型分为3型 [1] :第1型为全部保留自主神经，适于侧方淋巴结转移可能性较小的患者;第2型为切断交感神经全部，保留骨盆神经，适用于腹膜返折以上的直肠癌，疑有淋巴结转移，但年龄较轻的患者。第3型为部分保留骨盆神经，适用用于腹膜返折以下的直肠癌，或疑有淋巴结转移者。在进行PANP术式的46例患者中完全保存骨盆自主神经(PANP术式Ⅰ型)38例，其中Dukes A9例，Dukes B22例，Dukes C7例。切除下腹神经丛，保留双侧骨盆神经丛(PANP术式Ⅱ型)8例，肿瘤分期全部为Dukes C。部分保留骨盆神经(PANP术式Ⅲ型)0例。
1.2.2 传统直肠癌根治术 按常规行直肠癌根治手术。
1.3 病人随访 自1998年1月～2002年12月底，我科行直肠癌根治术男性患者发给随访信共158份，面谈及电话随访26例。随访内容根据IIEF(International Index of Erectile Function)为手术前后性功能情况(阴茎勃起及射精)。共收集有效问卷101份，建立了个人随访档案。
, http://www.100md.com
1.4 分析方法 按术式(进行PANP术和传统术式)及Dukes分期分组进行。
1.5 统计学处理 数据采用SPSS软件包χ 2 检验比较组间差异。
2 结果
2.1 进行PANP术和传统术式肿瘤复发率比较 Dukes A和Dukes B组的两组病人术后肿瘤在原位(盆腔)没有复发。在两组Dukes C期的病人中，PANP术的原位有4例病人肿瘤复发(8.7%)，其中PANP术式Ⅰ型3例，PANP术式Ⅱ型1例。而传统直肠癌根治术再发率是7.3%，见表1，2。
表1 传统术式肿瘤复发率
2.2 术后性功能改变 所有患者术前均有正常性功能。直肠癌术中完全保护盆底自主神经的病人中有29例能保持术前的性功能(76.3%)，6例有正常勃起和性交但无正常射精(15.8%)，2例能勃起但不能达到正常性交的硬度(5.3%)，1例无正常勃起(2.6%)。术中切除下腹部神经丛，保留盆底神经丛的病人中，无一例有正常的性功能。能保持性交能力但不能有正常的射精的有5例(62.5%)，有勃起但不能完成性交的有3例(37.5%)。在55例传统术式的病人中18例有正常的性功能(32.7%)而37例性功能都受到影响，占67.3%，其中完全障碍24例(43.6%)，能保持性交能力但不能有正常的射精9例(16.4%)，有勃起但不能完成性交的4例(7.3%)。
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2.3 χ 2 检验比较组间差异 PANP术和传统术式肿瘤复发率比较结果显示两组没有统计学差异(χ 2 =0.032，P=0.645)。PANP术和传统术式性功能改变比较结构显示传统术式对性功能影响程度明显高于PANP术(χ 2 =94.6，P <0.001)。
3 讨论
男性直肠癌术后性功能障碍发生率非常的高 [2] 。这是由于下腹神经干分布于直肠两侧，又有从骶前孔2、3发出的骶2～4神经合并在一起，构成骨盆神经丛，专司阴茎勃起功能;传统直肠癌根治术常常造成痔中血管附近骨盆神经丛损伤，从而引起病人的勃起不能 [3] 。交感神经腹腔丛向下包绕腹主动脉，向下延续为交感神经上腹下丛，此丛位于第5腰椎体的前方，两侧髂总动脉之间，延伸为交感神经下腹下丛，此神经损伤主要影响患者射精功能，直肠癌根治术会损伤骶前的交感神经下腹下丛，从而引起射精障碍 [4] 。直肠癌PANP术要保留的神经即指保留上述交感与副交感神经。从我们的统计资料来看，传统的直肠癌术后性功能障碍发生率非常的高，67.3%的病人性功能都受到影响，这与国外报道相仿[5] 。
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在对直肠癌患者进行PANP手术前，应充分估计患者直肠癌灶的具体情况，术中能正确的分期也非常重要，不是所有的患者都适合PANP手术，由于低位直肠癌的淋巴结转移及神经周围的侵犯明显高于高位直肠癌 [6] ，因此对于直肠癌已侵出浆膜层，且已有局部淋巴结转移这一部分病人，我们应该把下腹神经丛，盆神经丛，以及肠系膜下动脉丛，腹主动脉丛及周围组织一并清除，而不能单考虑术后性功能的状况。对腹膜返折以下的直肠癌或疑有淋巴结转移者为了保险起见，我们把重点放在如何彻底地切除肿瘤和淋巴结清扫，而不考虑是否能保留骨盆神经。在46例PANP术中没有包括腹膜返折以下的直肠癌或疑有淋巴结转移的病例。但是对于分化好的直肠癌，仅侵犯至粘膜肌层无淋巴结转移及周围神经浸润者，尽量采用PANP手术。即使切断交感神经全部但能保留骨盆神经，虽然丧失了射精能力，但至少也能保证病人术后有正常的性交能力。我们随访的病人中完全保护盆底自主神经的76.3%的病人均能保持与术前相同的性功能，只保留盆底神经丛的62.5%的病人能保持性交能力但不能有正常的射精。而未注意保护盆底自主神经的67.3%的病人性功能都受到影响。
, http://www.100md.com
保留自主神经的直肠癌根治术能有效地保留患者的泌尿及生殖功能，提高了患者的生活质量，但是否能会增加肿瘤复发的风险是个值得关心的问题。在随访中发现，Dukes A和Dukes B期的无论采取何种术式病人术后肿瘤在原位(盆腔)没有再发。在采用保留自主神经的直肠癌根治术Dukes C期的病人中，肿瘤的复发与传统术式相比也没有提高，同时我们发现如果在术中注意保留自主神经，也能有效地减少骶前出血的机会。
总之，保留自主神经的直肠癌根治术能在有效地保留患者的泌尿及生殖功能的同时彻底切除癌灶，提高了患者的生活质量，且手术完全，并发症少。在术前应对直肠癌癌灶做尽可能详细的病理学评估，了解其浸润深度、范围及周围淋巴结的情况。对早期肿瘤病人术中在切除肿瘤时应注意尽量保护盆底自主神经，对怀疑有淋巴结转移特别是有周围脂肪浸润的，在淋巴结清扫时应尽可能的保护盆底自主神经，不但可以减少术中骶前出血，而且可以减少性功能障碍的发生，从而提高病人的术后生活质量。
参考文献
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1 Moriya Y，Sugihara K，Akasu T，et al.Patterns of recurrence after nerve-sparing surgery for rectal adenocarcinoma with special reference to loˉco-regional recurrence.Colon Rectum，1995，38:1162-1168.
2 Santangelo ML，Romano G，Sassaroli C.Sexual function after resection for rectal cancer.Am J Surg，1987，154:502-504.
3 Davis LP，Jelenko C.Sexual function after abdominoperineal resection.SouthMed J，1975，68:422-426.
, 百拇医药
4 Weinstein M，Roberts M.Sexual potency following surgery for rectal carˉ cinoma:a follow-up of44patients.Ann Surg，1977，185:295-300.
5 Hojo K，Sawada T，Moriya Y.An analysis of survival and voiding，sexual function after wide iliopelvic lymphadenectomy in patients with carcinoˉma of the rectum，compared with conventional lymphadenectomy.Dis Colon Rectum，1989，32:128-133.
6 Yamakoshi H，Ike H，Oki S，et al.Metastasis of rectal cancer to lymph nodes and tissues around the autonomic nerves spared for urinary and sexual function.Dis Colon Rectum，1997，40:1079-1084.
作者单位:200011上海第二人民医院外科
上海仁济医院泌尿外科
(收稿日期:2003-10-25)
(编辑曲 全), http://www.100md.com(严祖佑 江 鱼)