冠状动脉搭桥手术搭桥材料的现状
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)02-0136-02
冠状动脉搭桥手术是冠心病外科治疗的常用术式，选用何种搭桥材料直接决定着手术的效果。本文综述了关于自体静脉、自体动脉、组织工程材料等各种搭桥材料的文献以反映搭桥材料的现状。
自从1932年Beck致力于以外科手段增加心脏血供以来，冠心病的外科治疗已经走过了71年的历程。1967年，Garrett及其同事使用大隐静脉为病人实施了首例主动脉-冠状动脉搭桥手术，从此冠心病的外科治疗步入冠状动脉搭桥手术的时代。经过近40年的发展，冠状动脉搭桥手术已日趋成熟，搭桥材料也呈多样化趋势。现分述如下。
1 自体静脉
以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得，短期内通畅率较高，长期以来一直被作为标准的搭桥材料。但随着时间的延长，其缺点也逐渐为人们所认识。长期随访结果表明:冠状动脉搭桥手术之后，第1年内有10%～15%的移植静脉堵塞，第1～6年每年递增1%～2%，第6～10年每年递增4%。10年后仅有60%的移植静脉通畅，这些“通畅”的移植静脉中，仅有50%没有明显狭窄 [1～3] 。病理检查显示造成“移植静脉病”的原因为血栓、内膜增生和粥样硬化。其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件，因而成为目前研究的热门。与此对应的改良方法有加用外套管、使用平滑肌细胞增殖抑制剂、近距放射治疗、转基因治疗、激光治疗等，其早期疗效均已得到证实，但中、长期效果尚不得而知 [4～12] 。
, 百拇医药
2 自体动脉
自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料，其良好的通畅率已为人们所认识。Tomizawa及其同事对2987条动脉桥及1225条大隐静脉桥进行的术后造影表明:就早期通畅率而言，左侧乳内动脉(胸廓内动脉)最佳，右侧乳内动脉其次，桡动脉和胃网膜右动脉再次，大隐静脉最差 [13] 。Tatoulis对3220例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示:左侧乳内动脉5年通畅率为97%，右侧乳内动脉5年通畅率为89%，桡动脉1年通畅率为91%。这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果。多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险，通畅率高，远期效果好 [14，15] 。目前常用的自体动脉有如下几种。
2.1 乳内动脉 自从Green率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来，大量的临床资料表明，乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果，明显降低死亡率 [16～18] ，目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料。对多支病变而言，使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的6～15年随访表明:两者住院期间死亡率相近，前者远期通畅率更高，7年再手术率和心梗发生率低，尤其对于EF<0.4、年龄低于71岁的患者而言，前者死亡率和再手术率低于后者[19] 。曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道，但Hiroshi认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 [15] 。
, 百拇医药
2.2 桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少，但临床使用效果也较满意。Laco对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为，桡动脉桥48个月通畅率>90%，与乳内动脉相近 [20] 。Beghi则认为常规使用桡动脉安全、有效 [21] 。
2.3 胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直存在争议，Lev-Ran对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现:胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 [22] 。
2.4 锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术，安全有效，因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 [23] 。
3 组织工程材料
自从20世纪80年代以来，为解决一些患者缺乏可用的自体搭桥材料的问题，人们开始尝试使用组织工程材料(经处理的静脉)。Lamm及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的12例患者实施冠状动脉搭桥术，治疗中未使用免疫抑制剂，术后3个月15条桥中有13条通畅，通畅时间最长的桥超过3年 [24] 。Haverich则选择在异种血管基质上种植增强表达NO(一氧化氮)的自体血管内皮细胞，并进行了大量动物实验，初步结果令人鼓舞 [25] 。这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料。
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4 人造血管
人造血管同样是为解决缺乏自体材料而进行尝试的。合成材料诸如聚四氟乙烯已成功用于外周血管重建，但用于冠状动脉搭桥时因为管腔易堵塞而宣告失败 [26] 。目前正在研究在人造血管管腔种植自体内皮细胞以及使用组织工程技术 [27] 。
5 钛合金管道
2001年Emery报道了冠状动脉搭桥的一种新方法，即使用L型钛合金管道建立永久性左心室———冠状动脉桥。动物实验中，钛合金桥2周通畅率为100%，4周通畅率为75%。但其还需要更多的研究 [28] 。
总之，在经过长期的临床实践和动物实验后，冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势。目前，自体动脉—尤其是乳内动脉，以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐，成为冠状动脉搭桥材料的主流。当缺乏自体动脉和自体静脉时，需要采用补救性材料。为解决这一问题，人们正在研究组织工程材料、人造血管和钛合金管道，这些材料短期效果均较肯定，但远期疗效尚需要进行更多的研究。
, 百拇医药
参考文献
1 Bourassa MG.Fate of venous grafts:the past，the present，and the fuˉture.J Am Coll Cardiol，1991，5:1081-1083.
2 Fitzgibbon GM，Kafka HP，Leach AJ，et al.Coronary bypass graft fate and patient outcome:angiographic follow-up of5065grafts related to survival and reoperation in1388patients during25years.J Am Coll Cardiol，1996，28:616-626.
3 CampeauL，En jalbert M，Lesperance J，et al.The relation risk factor to the development of atherosclerosis in saphenous vein bypass grafts and the progression of disease in the native circulation:a study10years after aortocoronary bypass surgery.N Engl J Med，1984，311:1329-1332.
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4 Danthine X，Imperiale MJ.Production of first generation adenovirus vecˉtors:a review.Gene Ther，2000，7(20):1707-1714.
5 Tsui LV，Camrud，Mondesire J，et al.P27-P16fusion gene inhibits anˉgioplasty-induced neointimal hyperplasia and coronary artery occluˉsion.Circulation Research，2001，89(4):323-328.
6 Quax PH.Adenoviral expression of a urokinase receptor-targeted proˉtease inhibitor inhibits neointima formation in murine and human blood vessels.Circulation，2001，103(4):562-569.
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7 Hermann J-PR，Hermans WRM，Vos J，et al.Pharmacological apˉproaches to the prevention or restenosis following angioplasty:the search for the Holy Grail?(PartⅠ).Drugs，1993，46:18-52.
8 Thatte HS，Khuri SF.The coronary artery bypass conduit:Ⅰ.Intraoperaˉtiveendothelial injury and its implication on graft patency.Ann Thorac Surg，2001，72:2245-2252.
9 Shigematsa K，Yasahara H，Shigematsa H.Topical application of anti-angiogenic agent AGM-1470suppresses anastomotic intimal hyperplaˉsia after ePTFE grafting in a rabbit model.Surgery，2001，129(2):220-230.
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10 Metzdorff MT.Intracoronary radiotherapy for restenosis.N Engl J Med，2001，344(23):1796-1797.
11 Chen Z，Woodburn KW，Shi C，et al.Photodynamic therapywith motexˉafin lutetium induces redox-sensitive apoptosis of vascular cells.Arteˉrioscler ThrombVasc Biol，2001，21(5):759-764.
12 Izzat MB，Mehta D，Bryan AJ，et al.Influence of external stent size on early medial and neointimal thickening in a pig model of saphenous vein bypass grafting.Circulation，1996，94:1741-1745.
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13 Tomizawa Y，Endo M，Nishida H，et al.Use of arterial grafts for coroˉnary revascularization.Experience of2987anastomoses.Jpn J Thorac Cardiovasc Surg，1999，47(7):325-329.
14 Tatoulis J，Buxton BF，Fuller JA，et al.Total arterial coronary revascuˉlarization:techniques and results in3，220patients.Ann Thorac Surg，1999，68(6):2093-2099.
15 Hiroshi Nishida，Yasuko Tomizawa，Masahiro Endo，et al.Coronary artery bypass with only in situ bilateral internal thoracic arteries and right gastroepiploic artery.Circulation，2001，104(Suppl1):Ⅰ-76-Ⅰ-80.
, http://www.100md.com
16 Green GE，Stertzer SH，Gordon RB，et al.Anastomosis of the internal mammary artery to the distal left anterior descending coronary artery.Circulation，1970，41:Ⅱ-79-Ⅱ-84.
17 Edwards FH，Clark RE，SchwartzM.Impact of internal mammary artery conduits on operative mortality in coronary revascularization.Ann Thoˉrac Surg，1994，57:27-32.
18 Bruce J Leavitt，Gerald T0’Connor，Elaine M Olmstead，et al.Use of the internal mammary artery graft and inhospital mortality and other adˉverse outcomes associated with coronary artery bypass surgery.Circulaˉtion，2001，103:507-512.
, 百拇医药
19 Masahiro Endo，Hiroshi Nishida，Yasuko Tomizawa，et al.Benefit of biˉlateral over single internal mammary artery grafts for multiple coronary artery bypass grafting.Circulation，2001，104(suppl1):108-114.
20 Iaco AL，Teodori G，Di Giammarco G，et al.Radial artery for myocarˉdial revascularization:long-term clinical and angiographic results:Ann Thorac Surg，2001，Aug，72(2):464-468;Jiscussion468-469.
21 Beghi C，Nicolini F，Budillon AM，et al.Midterm clinical resultsin myˉocardial revascularization using the radial artery.Chest，2002，122(6):2075-2079.
, 百拇医药
22 Lev Ran O，Mohr R，Uretzky G，et al.Graft of choice to right coronary system in left-sided bilateral internal thoracic artery grafting.Ann Thorac Surg，2003，75(1):88-92.
23 Coulson AS，Glasgow EF，Bonatti J.Minimally invasive subclavian/axˉillary artery to coronary artery bypass(SAXCAB):review and classifiˉcation.Heart Surg Forum，2001，4(1):13-25.
24 Peter Lamm，Gerd Juchem，Stefan Milz，et al.Autologous endothelialˉized vein allograft:A solution in the search for small-caliber grafts in coronary artery bypass graft operations.Circulation，2001，104(suppl1):108-114.
, http://www.100md.com
25 Haverich A，Kallenbach K.Modifizierte Endothelzellen bei Graftvaskuˉlopathie.Z Kardiol，2001，90(12):939-945.
26 Conte MS.The ideal small arterial substitute:a search for the Holy Grail?FASEB J，1998，12:43-45.
27 Seifalian AM，Tiwari A，Hamilton G，et al.Improving the clinical paˉtency of prosthetic vascular and coronary bypass grafts:the role of seedˉing and tissue engineering.Artif Organs，2002，26(4):307-320.
28 Emery RW，Eales F，Van Meter CH Jr，et al.Ventriculocoronary artery bypass results using a mesh-tipped device in a porcine model.Ann Thorac Surg，2001，72(3):1004-1008.
作者单位:200433上海第二军医大学长海医院胸心外科
(收稿日期:2003-11-15)
(编辑李年令), 百拇医药(邹榕江)
冠状动脉搭桥手术是冠心病外科治疗的常用术式，选用何种搭桥材料直接决定着手术的效果。本文综述了关于自体静脉、自体动脉、组织工程材料等各种搭桥材料的文献以反映搭桥材料的现状。
自从1932年Beck致力于以外科手段增加心脏血供以来，冠心病的外科治疗已经走过了71年的历程。1967年，Garrett及其同事使用大隐静脉为病人实施了首例主动脉-冠状动脉搭桥手术，从此冠心病的外科治疗步入冠状动脉搭桥手术的时代。经过近40年的发展，冠状动脉搭桥手术已日趋成熟，搭桥材料也呈多样化趋势。现分述如下。
1 自体静脉
以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得，短期内通畅率较高，长期以来一直被作为标准的搭桥材料。但随着时间的延长，其缺点也逐渐为人们所认识。长期随访结果表明:冠状动脉搭桥手术之后，第1年内有10%～15%的移植静脉堵塞，第1～6年每年递增1%～2%，第6～10年每年递增4%。10年后仅有60%的移植静脉通畅，这些“通畅”的移植静脉中，仅有50%没有明显狭窄 [1～3] 。病理检查显示造成“移植静脉病”的原因为血栓、内膜增生和粥样硬化。其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件，因而成为目前研究的热门。与此对应的改良方法有加用外套管、使用平滑肌细胞增殖抑制剂、近距放射治疗、转基因治疗、激光治疗等，其早期疗效均已得到证实，但中、长期效果尚不得而知 [4～12] 。
, 百拇医药
2 自体动脉
自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料，其良好的通畅率已为人们所认识。Tomizawa及其同事对2987条动脉桥及1225条大隐静脉桥进行的术后造影表明:就早期通畅率而言，左侧乳内动脉(胸廓内动脉)最佳，右侧乳内动脉其次，桡动脉和胃网膜右动脉再次，大隐静脉最差 [13] 。Tatoulis对3220例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示:左侧乳内动脉5年通畅率为97%，右侧乳内动脉5年通畅率为89%，桡动脉1年通畅率为91%。这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果。多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险，通畅率高，远期效果好 [14，15] 。目前常用的自体动脉有如下几种。
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自从20世纪80年代以来，为解决一些患者缺乏可用的自体搭桥材料的问题，人们开始尝试使用组织工程材料(经处理的静脉)。Lamm及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的12例患者实施冠状动脉搭桥术，治疗中未使用免疫抑制剂，术后3个月15条桥中有13条通畅，通畅时间最长的桥超过3年 [24] 。Haverich则选择在异种血管基质上种植增强表达NO(一氧化氮)的自体血管内皮细胞，并进行了大量动物实验，初步结果令人鼓舞 [25] 。这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料。
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4 人造血管
人造血管同样是为解决缺乏自体材料而进行尝试的。合成材料诸如聚四氟乙烯已成功用于外周血管重建，但用于冠状动脉搭桥时因为管腔易堵塞而宣告失败 [26] 。目前正在研究在人造血管管腔种植自体内皮细胞以及使用组织工程技术 [27] 。
5 钛合金管道
2001年Emery报道了冠状动脉搭桥的一种新方法，即使用L型钛合金管道建立永久性左心室———冠状动脉桥。动物实验中，钛合金桥2周通畅率为100%，4周通畅率为75%。但其还需要更多的研究 [28] 。
总之，在经过长期的临床实践和动物实验后，冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势。目前，自体动脉—尤其是乳内动脉，以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐，成为冠状动脉搭桥材料的主流。当缺乏自体动脉和自体静脉时，需要采用补救性材料。为解决这一问题，人们正在研究组织工程材料、人造血管和钛合金管道，这些材料短期效果均较肯定，但远期疗效尚需要进行更多的研究。
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28 Emery RW，Eales F，Van Meter CH Jr，et al.Ventriculocoronary artery bypass results using a mesh-tipped device in a porcine model.Ann Thorac Surg，2001，72(3):1004-1008.
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