全科医疗服务探索
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)18-2752-02
1 典型病例
患者，男，71岁。1989年因对油烟、冷热空气、花粉过敏，诊断“支气管哮喘”住院。以后反复发作住院治疗2～4次/年，恢复期未行特殊处理。2000年因“急性心肌梗死”行PTCA并诊断冠心病、糖尿病、高甘油三酯血症。2001年接受全科医疗服务。体格检查:身高167cm，体重73kg，血压136/80mmHg，脉搏104次/min，体温36.7℃;杵状指，颈静脉无充盈，桶状胸，叩呈过清音，双肺可闻及哮鸣音;心浊音界无扩大，心率104次/min，心音有力，律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;肝颈静脉反流征阴性，肝脾不大，双肾无叩击痛;双下肢无浮肿。辅助检查:血、尿常规正常;肝、肾功能正常;甘油三酯1.9mmol/L，空腹血糖10.2mmol/L，餐后血糖14.86mmol/L，糖化血红蛋白10.6%;胸片显示肺气肿;心脏、肝胆彩超正常;心电图:R/S V 4 、V 5 <1，窦性心率;左前分支传导阻滞;肢导低电压;气道激发试验阳性，皮肤划痕试验多项阳性，晚间最大呼气峰流速(PEFpm)275L/min;行生活质量评分(活动能力、症状影响、情绪作用、环境刺激和综合影响) [1] ;患者其他背景资料:大学教授、博导，病后未间断从事研究、带教工作，不吸烟、少活动、喜味重肉食，尤其肥肉，丧父、母猝于心脏病。其妻66岁，小学教师退休，身体健康。有子女3人，均独立。接受全科医疗服务2年，科学用药，合理控制饮食，坚持呼吸操、太极、散步，未再住院。无急性发作严重哮喘，无胸痛、胸闷，血压110～120/60～70mmHg，体重65kg，空腹血糖4.2～6.6mmol/L，餐后血糖7.5～10.2mmol/L，糖化血红蛋白6.7%，血脂1.56mmol/L，PEFpm356L/min。评估生活质量也明显改善。
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2 全科医疗服务方式
2.1 患者的健康评估
2.1.1 生物医学评估 (1)疾病诊断:支气管哮喘(中度)，慢性阻塞性肺气肿;冠心病PTCA术后心功能一级;糖尿病2型;高脂血症。(2)危险因素分析:可干预因素:过敏原的接触、肥胖、饮食习惯、生活方式、工作压力、血糖、血压和血脂的理想控制;不可干预因素:高龄、多种基础疾病，呼吸、心、肾功能的逐年下降。
2.1.2 心理和社会层面评估 (1)患者每日发作哮喘，心梗后的PTCA术给患者心理上造成了很大的压力;研究、带教工作不能顺利完成，社会压力也很大;反复有病、住院，社会活动的减少使其产生抑郁、烦躁和孤独感，从而活动减 少，饮食、作息不规律，加重躯体疾病。(2)紧张的工作、不良的生活习惯加重心肾脑血管硬化的进程，也易诱发哮喘，哮喘控制不力、糖尿病的存在及波动均易出现感染，感染将加重心脏负担，诱发心肌缺血，使血糖更不稳定。(3)患者虽然属高收入人群，健康的恶化，费用大笔支出，势必会给家庭带来经济和精神压力，对妻子健康不利，对子女的工作也产生影响。
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2.2 全科医疗服务
2.2.1 个体化的药物治疗 (1)吸入短效、长效β 2 -受体激动剂和吸入型糖皮质激素(口式和鼻式)，口服小剂量的茶碱;(2)运用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、长效硝酸酯类。(3)控制血糖:盐酸二甲双胍类、磺脲类格列吡嗪控释片;(4)使用降血脂药物;他汀类阿托伐他汀钙;(5)综合使用阿斯匹林、复方丹参滴丸等。
2.2.2 健康教育 首先利用社会、家庭关系来帮助他树立正确的健康观，以积极的态度面对疾病;采用多种形式、方法向患者及妻子教授支气管哮喘、冠心病、糖尿病、高脂血症知识，发放宣传手册和资料，邀请他们参加医院、社区举行的各类疾病讲座;反复督促、考核吸入剂的正确使用、血糖的测定、血压和心率的监测;讲解各种药物的药效、用药时间、注意事项、不良反应，及各疾病急性发作时的应急措施;记治疗心得和哮喘日记;医师、患者及妻子坐下来共同制定减肥计划、改变生活方式:确立每日饮食总热量(1300～1700kcal)、营养要素的比例及热量分配，具体到每餐吃什么，吃多少的不同配餐，低盐低脂;坚持每天散步1h、做呼吸操或打太极拳20min，每周不少于5次;定时大便，避免用力;作息规律。把哮喘的发作次数、体重、血糖、血压、心率和血脂制定出目标，行目标管理。
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2.2.3 综合性服务 通过反复指导气雾剂的正确使用，使患者接受哮喘的正规治疗后，哮喘的发作次数由1～3次/日，到1～3次/周，后来0～1次/周，每次持续时间由数天到数秒。患者树立了治疗信心，增加了药物的依从性。在治疗中遇到各专业的难题，我们组织科内病历讨论，请专家会诊，定期协商。定期定时地上门测量血糖、血压、心率，监测血脂，调整治疗方案;和单位沟通以减少社会工作、带教学生，缓解其工作压力。这样血糖、血压、心率、血脂波动逐日到达理想的目标范围。患者也完全放下了心理包袱，恢复社会角色，抑郁、烦躁和孤独感消失，坚定了治疗信心，从而使自己的生活方式、减肥、运动能完全按照医师计划完成。
2.2.4 连续性面对面服务 全科医师采取连续性、不间断性面对面服务，也可随时电话咨询;遇到哮喘大发作，也可随叫随到;紧急处理或需转往上级医院时，向专科医师介绍病情，出院后继续延续治疗方案;定期随访跟踪，随访周期依病情和患者的自我保健意识而不同:检查患者日记，了解体重、血压、血糖、心率的达标状况，当血糖不稳定，跟踪血糖时，1～2次/日;病情均稳定后1次/周，每次10～20min。
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2.2.5 家庭保健服务 社区、单位、家庭环境和行为与健康关系很大。家庭是患者的预防、保健、康复、治疗的最好场所。全科医师的工作对象除了患者，其次就是与患者关系最密切的亲人。我们的宣教、应急培训、医患的信息反馈都将依靠他(她)来完成。该患者是过敏体质，尤其是对气温变化更甚，家人在医师要求下换住房、改换寝室用品、保持房间温度恒定，避免了过敏原;配合医师一起制定、监督、评估减肥计划;督促PEF测定，记录哮喘日记;严格糖尿病的饮食;保证其生活起居的规律性;给患者创造了一个良好的卫生保健空间。
3 小结
全科医师在我国刚刚起步，社区卫生服务和管理的操作模式初具雏形。针对具有多种慢性、复杂性基础疾病的老年人，开展全面、全程的健康管理服务，正是我们社区医院要摸索的:(1)在生物、心理、社会层面上评价、评估患者 的身体状况和社会背景资料，全面健康评估后，建立档案。(2)提高患者的自我保健意识和能力:患者本身应该成为维护和促进健康的主体，它们应该主动关心自己的健康。这种自我康复能力是维护和促进健康的决定性因素 [2] 。让他们掌握疾病的相关知识，通过宣教、咨询、督促和鼓励，使他们掌握必备的知识技能，改变不良的行为和观念，养成良好的生活习惯。(3)制定个体化的健康、保健计划，进行面对面服务。把药物治疗、心理状况、生活居住环境、社会角色、营养与行为进行详细的目标管理。(4)以需要为目标，提供全程、全面的服务。全科医师依靠整个社会，依靠患者家庭，在生物、心理、家庭、社会、道德多方面问题上对患者负责到底，以自己的医学知识、医德、修养、人格去赢得患者的信赖，为他们提供目前所能提供的最好服务，在这种自动、自助、互动、互助中充分享受健康的快乐，生活的美好，而自己也从中将获得工作的满足。从经济角度来看，患者住院次数、费用减少，节省了医疗费用;从患者远期康复来看，减少合并症，减缓心、肺、肾、脑重要脏器功能的下降，提高了生活质量。
参考文献
1 Juniper E，Guyatt G，Ferrie P，et al.Measuring quality of life in Asthma.Am Rev Respir Dis，1993，147:832-838.
2 吴春容.高血压患者健康俱乐部的操作模式.中华全科医师杂志，2002，1998-100.
作者单位:430074武汉华中科技大学医院
(编辑小 川), 百拇医药(李晓南)
1 典型病例
患者，男，71岁。1989年因对油烟、冷热空气、花粉过敏，诊断“支气管哮喘”住院。以后反复发作住院治疗2～4次/年，恢复期未行特殊处理。2000年因“急性心肌梗死”行PTCA并诊断冠心病、糖尿病、高甘油三酯血症。2001年接受全科医疗服务。体格检查:身高167cm，体重73kg，血压136/80mmHg，脉搏104次/min，体温36.7℃;杵状指，颈静脉无充盈，桶状胸，叩呈过清音，双肺可闻及哮鸣音;心浊音界无扩大，心率104次/min，心音有力，律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;肝颈静脉反流征阴性，肝脾不大，双肾无叩击痛;双下肢无浮肿。辅助检查:血、尿常规正常;肝、肾功能正常;甘油三酯1.9mmol/L，空腹血糖10.2mmol/L，餐后血糖14.86mmol/L，糖化血红蛋白10.6%;胸片显示肺气肿;心脏、肝胆彩超正常;心电图:R/S V 4 、V 5 <1，窦性心率;左前分支传导阻滞;肢导低电压;气道激发试验阳性，皮肤划痕试验多项阳性，晚间最大呼气峰流速(PEFpm)275L/min;行生活质量评分(活动能力、症状影响、情绪作用、环境刺激和综合影响) [1] ;患者其他背景资料:大学教授、博导，病后未间断从事研究、带教工作，不吸烟、少活动、喜味重肉食，尤其肥肉，丧父、母猝于心脏病。其妻66岁，小学教师退休，身体健康。有子女3人，均独立。接受全科医疗服务2年，科学用药，合理控制饮食，坚持呼吸操、太极、散步，未再住院。无急性发作严重哮喘，无胸痛、胸闷，血压110～120/60～70mmHg，体重65kg，空腹血糖4.2～6.6mmol/L，餐后血糖7.5～10.2mmol/L，糖化血红蛋白6.7%，血脂1.56mmol/L，PEFpm356L/min。评估生活质量也明显改善。
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2 全科医疗服务方式
2.1 患者的健康评估
2.1.1 生物医学评估 (1)疾病诊断:支气管哮喘(中度)，慢性阻塞性肺气肿;冠心病PTCA术后心功能一级;糖尿病2型;高脂血症。(2)危险因素分析:可干预因素:过敏原的接触、肥胖、饮食习惯、生活方式、工作压力、血糖、血压和血脂的理想控制;不可干预因素:高龄、多种基础疾病，呼吸、心、肾功能的逐年下降。
2.1.2 心理和社会层面评估 (1)患者每日发作哮喘，心梗后的PTCA术给患者心理上造成了很大的压力;研究、带教工作不能顺利完成，社会压力也很大;反复有病、住院，社会活动的减少使其产生抑郁、烦躁和孤独感，从而活动减 少，饮食、作息不规律，加重躯体疾病。(2)紧张的工作、不良的生活习惯加重心肾脑血管硬化的进程，也易诱发哮喘，哮喘控制不力、糖尿病的存在及波动均易出现感染，感染将加重心脏负担，诱发心肌缺血，使血糖更不稳定。(3)患者虽然属高收入人群，健康的恶化，费用大笔支出，势必会给家庭带来经济和精神压力，对妻子健康不利，对子女的工作也产生影响。
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2.2 全科医疗服务
2.2.1 个体化的药物治疗 (1)吸入短效、长效β 2 -受体激动剂和吸入型糖皮质激素(口式和鼻式)，口服小剂量的茶碱;(2)运用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、长效硝酸酯类。(3)控制血糖:盐酸二甲双胍类、磺脲类格列吡嗪控释片;(4)使用降血脂药物;他汀类阿托伐他汀钙;(5)综合使用阿斯匹林、复方丹参滴丸等。
2.2.2 健康教育 首先利用社会、家庭关系来帮助他树立正确的健康观，以积极的态度面对疾病;采用多种形式、方法向患者及妻子教授支气管哮喘、冠心病、糖尿病、高脂血症知识，发放宣传手册和资料，邀请他们参加医院、社区举行的各类疾病讲座;反复督促、考核吸入剂的正确使用、血糖的测定、血压和心率的监测;讲解各种药物的药效、用药时间、注意事项、不良反应，及各疾病急性发作时的应急措施;记治疗心得和哮喘日记;医师、患者及妻子坐下来共同制定减肥计划、改变生活方式:确立每日饮食总热量(1300～1700kcal)、营养要素的比例及热量分配，具体到每餐吃什么，吃多少的不同配餐，低盐低脂;坚持每天散步1h、做呼吸操或打太极拳20min，每周不少于5次;定时大便，避免用力;作息规律。把哮喘的发作次数、体重、血糖、血压、心率和血脂制定出目标，行目标管理。
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2.2.3 综合性服务 通过反复指导气雾剂的正确使用，使患者接受哮喘的正规治疗后，哮喘的发作次数由1～3次/日，到1～3次/周，后来0～1次/周，每次持续时间由数天到数秒。患者树立了治疗信心，增加了药物的依从性。在治疗中遇到各专业的难题，我们组织科内病历讨论，请专家会诊，定期协商。定期定时地上门测量血糖、血压、心率，监测血脂，调整治疗方案;和单位沟通以减少社会工作、带教学生，缓解其工作压力。这样血糖、血压、心率、血脂波动逐日到达理想的目标范围。患者也完全放下了心理包袱，恢复社会角色，抑郁、烦躁和孤独感消失，坚定了治疗信心，从而使自己的生活方式、减肥、运动能完全按照医师计划完成。
2.2.4 连续性面对面服务 全科医师采取连续性、不间断性面对面服务，也可随时电话咨询;遇到哮喘大发作，也可随叫随到;紧急处理或需转往上级医院时，向专科医师介绍病情，出院后继续延续治疗方案;定期随访跟踪，随访周期依病情和患者的自我保健意识而不同:检查患者日记，了解体重、血压、血糖、心率的达标状况，当血糖不稳定，跟踪血糖时，1～2次/日;病情均稳定后1次/周，每次10～20min。
, 百拇医药
2.2.5 家庭保健服务 社区、单位、家庭环境和行为与健康关系很大。家庭是患者的预防、保健、康复、治疗的最好场所。全科医师的工作对象除了患者，其次就是与患者关系最密切的亲人。我们的宣教、应急培训、医患的信息反馈都将依靠他(她)来完成。该患者是过敏体质，尤其是对气温变化更甚，家人在医师要求下换住房、改换寝室用品、保持房间温度恒定，避免了过敏原;配合医师一起制定、监督、评估减肥计划;督促PEF测定，记录哮喘日记;严格糖尿病的饮食;保证其生活起居的规律性;给患者创造了一个良好的卫生保健空间。
3 小结
全科医师在我国刚刚起步，社区卫生服务和管理的操作模式初具雏形。针对具有多种慢性、复杂性基础疾病的老年人，开展全面、全程的健康管理服务，正是我们社区医院要摸索的:(1)在生物、心理、社会层面上评价、评估患者 的身体状况和社会背景资料，全面健康评估后，建立档案。(2)提高患者的自我保健意识和能力:患者本身应该成为维护和促进健康的主体，它们应该主动关心自己的健康。这种自我康复能力是维护和促进健康的决定性因素 [2] 。让他们掌握疾病的相关知识，通过宣教、咨询、督促和鼓励，使他们掌握必备的知识技能，改变不良的行为和观念，养成良好的生活习惯。(3)制定个体化的健康、保健计划，进行面对面服务。把药物治疗、心理状况、生活居住环境、社会角色、营养与行为进行详细的目标管理。(4)以需要为目标，提供全程、全面的服务。全科医师依靠整个社会，依靠患者家庭，在生物、心理、家庭、社会、道德多方面问题上对患者负责到底，以自己的医学知识、医德、修养、人格去赢得患者的信赖，为他们提供目前所能提供的最好服务，在这种自动、自助、互动、互助中充分享受健康的快乐，生活的美好，而自己也从中将获得工作的满足。从经济角度来看，患者住院次数、费用减少，节省了医疗费用;从患者远期康复来看，减少合并症，减缓心、肺、肾、脑重要脏器功能的下降，提高了生活质量。
参考文献
1 Juniper E，Guyatt G，Ferrie P，et al.Measuring quality of life in Asthma.Am Rev Respir Dis，1993，147:832-838.
2 吴春容.高血压患者健康俱乐部的操作模式.中华全科医师杂志，2002，1998-100.
作者单位:430074武汉华中科技大学医院
(编辑小 川), 百拇医药(李晓南)