阑尾切除术中连同妇科疾患一并手术22例体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)18-2736-02
在阑尾炎手术中，经常遇见并发妇科疾病，或者原本就是妇科疾病而误诊阑尾炎等情况，对于此类病人的手术方式选择必须谨慎，尤其是在基层医院，一定要做到医院与病家双赢。笔者自1991～2002年采用一次性手术的方式方法，既行阑尾切除术，又行相应的妇科手术共22例，取得满意的效果，现浅谈体会如下。
1 临床资料
本组均为女性病人共22例，年龄最大49岁，最小16岁，未婚5例，其中妇科疾病误诊阑尾炎的16例，包括输卵管妊娠破裂6例，黄体破裂4例，巧克力囊肿破裂3例，卵巢囊肿蒂扭转3例;急性阑尾炎伴发妇科疾病漏诊6例，其中子宫细蒂浆膜下肌瘤1例，右侧卵巢囊肿4例，双侧卵巢囊肿并左侧输卵管积水1例，阑尾穿孔2例，坏疽性阑尾炎2例，化脓性阑尾炎2例。所有病人全部以急性阑尾炎收住，有15例表现为局限性腹膜炎。腹痛至就诊时间最短2h，最长5天。BRT:WBC13.2～24.8×10 9 /L，N76%～98%，其中8例已行B超检查报告未见阳性影像学征象，无一例行腹腔穿刺，无一例有妇科会诊记录。
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2 手术方法
2.1 麻醉选择 本组病例全部采用椎管内麻醉。
2.2 切口选择 本组病例全部采用麦氏切口，如需延长的向下内弧形延长，切口最长10cm，最短5cm。
2.3 手术步骤
2.3.1 查找出血点应急止血 对于漏误诊者，凡是有腹腔积液、积血的一定先吸净，系出血性者立即查找活动性出血点，应急止血。
2.3.2 探寻病灶相应处理 误诊者，先探查阑尾，仅因腹腔炎性液等刺激呈单纯性充血反应，暂放一边。其次，探查寻找病灶，给相应的处理:输卵管妊娠破裂行输卵管部分切除术;卵巢囊肿蒂扭转行同侧附件切除术;黄体破裂行卵巢楔形切除术;巧克力囊肿破裂行剥离囊肿、囊壁。再次，腹腔冲洗，特别是巧克力囊肿破裂者尤为重要，在尽量切除病灶、松解粘连的同时彻底冲洗，并在腹腔内留置生理盐水250ml+地塞米松5mg+庆大霉素8万U+透明质酸酶1000U防止粘连 [1] 。其他病例给生理盐水500ml+庆大霉素16万U反复冲洗后，再用0.2%甲硝唑250ml冲洗并部分留置(药物均于阑尾切除后留置)。最后按常规切除阑尾。
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2.3.3 切除阑尾处理伴发症 漏诊者，按常规方法切除阑尾，处理残端。其次，彻底止血拭净，用生理盐水500ml+庆大霉素16万U反复冲洗。再次，根据伴发疾病具体情况选择手术方式，子宫细蒂浆膜下肌瘤予以摘除，右侧卵巢囊肿予以剥离，而双侧卵巢囊肿伴左侧输卵管积水的1例患者，因年龄已49岁，又系麦氏切口，故行左侧附件切除+右侧卵巢囊肿剥离术 [1] 。最后，用0.2%甲硝唑250ml冲洗并部分留置。
3 术后处理和结果
(1)术后联合使用2～3类抗生素静脉输液3～7天，维持水电解质平衡，相应的对症处理，另外失血严重，有必要者给输全血纠正。(2)早期适当活动，下床解小便，促进肠蠕动，防止肠粘连。(3)术后3天内体温均恢复正常平稳，6～8天复查外周血象正常范围，切口甲期拆线愈合。(4)所有病例随访，时间最长10年，最短3个月，均未见有后遗症、近远期并发症出现。
4 讨论
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在基层医院条件限制，不能行B超检查或者B超误、漏诊，且部分年轻医师缺乏鉴别经验，缺少会诊意识，询问病史不详细，体格检查不仔细，对局限性腹膜炎均未行腹腔穿刺，又轻信B超诊断，而导致误漏诊。胡振雄 [1] 报道将其他疾病误诊为阑尾炎而施行手术的发生率达10%～30%，而妇女急性阑尾炎的正确诊断率只有35%。由于误漏诊增加了手术难度，怎样处理存在分歧。黄家驷外科学 [2] 认为，对于漏诊的应根据轻重主次，能否一次性解决来决定是否将同时发生的疾病一次性解决或分期手术;对于误诊的，至于阑尾是否切除可根据情况而定，以往一律切除的原则值得商榷。
但是，在基层医院，病人及家属对医师的认识比较单纯总以为医师应该一次性解决其所有疾病，分二次手术很难接受，这样既增加病人生理上痛苦，又增加经济负担，故均强烈要求一次性手术，并自愿承担一切风险;另外对于误诊者不切除阑尾觉得不可思议，本院曾因1例误诊阑尾炎仅行原发病灶处理，未切除阑尾，于次年在外地发生阑尾炎，原始病历遗失，病人主诉阑尾炎手术已做，腹部又见麦氏切口疤痕，而延误诊治造成纠纷。
, 百拇医药
然而，作为补救措施，又能一次性解决问题，只要处理得当，且无严重并发症、后遗症，特别年轻女病人注重容貌、体态、生育和生理功能，所以对于卵巢组织的保留和保护应采取积极的态度，以及维持卵巢的生理功能及女性的第二性征，防止更年期提前，增加日后孕育机会 [3] ，令病家十分满意，值得基层医院斟酌推广。当然，提高诊断符合率，减少误漏诊，防范于未然，那是最好不过的事情。
参考文献
1 胡振雄，于贺珊.阑尾误诊误治原因分析.中国外科杂志，1992，4 (12):176.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.北京:人民卫生出版社，1999，(12):1148.
3 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，6，1339.
作者单位:325014浙江省温州市瓯海区第三人民医院妇产科
325035浙江省温州市瓯海区茶山中心卫生院外科
(编辑维 兰), 百拇医药(潘夏燕)
在阑尾炎手术中，经常遇见并发妇科疾病，或者原本就是妇科疾病而误诊阑尾炎等情况，对于此类病人的手术方式选择必须谨慎，尤其是在基层医院，一定要做到医院与病家双赢。笔者自1991～2002年采用一次性手术的方式方法，既行阑尾切除术，又行相应的妇科手术共22例，取得满意的效果，现浅谈体会如下。
1 临床资料
本组均为女性病人共22例，年龄最大49岁，最小16岁，未婚5例，其中妇科疾病误诊阑尾炎的16例，包括输卵管妊娠破裂6例，黄体破裂4例，巧克力囊肿破裂3例，卵巢囊肿蒂扭转3例;急性阑尾炎伴发妇科疾病漏诊6例，其中子宫细蒂浆膜下肌瘤1例，右侧卵巢囊肿4例，双侧卵巢囊肿并左侧输卵管积水1例，阑尾穿孔2例，坏疽性阑尾炎2例，化脓性阑尾炎2例。所有病人全部以急性阑尾炎收住，有15例表现为局限性腹膜炎。腹痛至就诊时间最短2h，最长5天。BRT:WBC13.2～24.8×10 9 /L，N76%～98%，其中8例已行B超检查报告未见阳性影像学征象，无一例行腹腔穿刺，无一例有妇科会诊记录。
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2 手术方法
2.1 麻醉选择 本组病例全部采用椎管内麻醉。
2.2 切口选择 本组病例全部采用麦氏切口，如需延长的向下内弧形延长，切口最长10cm，最短5cm。
2.3 手术步骤
2.3.1 查找出血点应急止血 对于漏误诊者，凡是有腹腔积液、积血的一定先吸净，系出血性者立即查找活动性出血点，应急止血。
2.3.2 探寻病灶相应处理 误诊者，先探查阑尾，仅因腹腔炎性液等刺激呈单纯性充血反应，暂放一边。其次，探查寻找病灶，给相应的处理:输卵管妊娠破裂行输卵管部分切除术;卵巢囊肿蒂扭转行同侧附件切除术;黄体破裂行卵巢楔形切除术;巧克力囊肿破裂行剥离囊肿、囊壁。再次，腹腔冲洗，特别是巧克力囊肿破裂者尤为重要，在尽量切除病灶、松解粘连的同时彻底冲洗，并在腹腔内留置生理盐水250ml+地塞米松5mg+庆大霉素8万U+透明质酸酶1000U防止粘连 [1] 。其他病例给生理盐水500ml+庆大霉素16万U反复冲洗后，再用0.2%甲硝唑250ml冲洗并部分留置(药物均于阑尾切除后留置)。最后按常规切除阑尾。
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2.3.3 切除阑尾处理伴发症 漏诊者，按常规方法切除阑尾，处理残端。其次，彻底止血拭净，用生理盐水500ml+庆大霉素16万U反复冲洗。再次，根据伴发疾病具体情况选择手术方式，子宫细蒂浆膜下肌瘤予以摘除，右侧卵巢囊肿予以剥离，而双侧卵巢囊肿伴左侧输卵管积水的1例患者，因年龄已49岁，又系麦氏切口，故行左侧附件切除+右侧卵巢囊肿剥离术 [1] 。最后，用0.2%甲硝唑250ml冲洗并部分留置。
3 术后处理和结果
(1)术后联合使用2～3类抗生素静脉输液3～7天，维持水电解质平衡，相应的对症处理，另外失血严重，有必要者给输全血纠正。(2)早期适当活动，下床解小便，促进肠蠕动，防止肠粘连。(3)术后3天内体温均恢复正常平稳，6～8天复查外周血象正常范围，切口甲期拆线愈合。(4)所有病例随访，时间最长10年，最短3个月，均未见有后遗症、近远期并发症出现。
4 讨论
, http://www.100md.com
在基层医院条件限制，不能行B超检查或者B超误、漏诊，且部分年轻医师缺乏鉴别经验，缺少会诊意识，询问病史不详细，体格检查不仔细，对局限性腹膜炎均未行腹腔穿刺，又轻信B超诊断，而导致误漏诊。胡振雄 [1] 报道将其他疾病误诊为阑尾炎而施行手术的发生率达10%～30%，而妇女急性阑尾炎的正确诊断率只有35%。由于误漏诊增加了手术难度，怎样处理存在分歧。黄家驷外科学 [2] 认为，对于漏诊的应根据轻重主次，能否一次性解决来决定是否将同时发生的疾病一次性解决或分期手术;对于误诊的，至于阑尾是否切除可根据情况而定，以往一律切除的原则值得商榷。
但是，在基层医院，病人及家属对医师的认识比较单纯总以为医师应该一次性解决其所有疾病，分二次手术很难接受，这样既增加病人生理上痛苦，又增加经济负担，故均强烈要求一次性手术，并自愿承担一切风险;另外对于误诊者不切除阑尾觉得不可思议，本院曾因1例误诊阑尾炎仅行原发病灶处理，未切除阑尾，于次年在外地发生阑尾炎，原始病历遗失，病人主诉阑尾炎手术已做，腹部又见麦氏切口疤痕，而延误诊治造成纠纷。
, 百拇医药
然而，作为补救措施，又能一次性解决问题，只要处理得当，且无严重并发症、后遗症，特别年轻女病人注重容貌、体态、生育和生理功能，所以对于卵巢组织的保留和保护应采取积极的态度，以及维持卵巢的生理功能及女性的第二性征，防止更年期提前，增加日后孕育机会 [3] ，令病家十分满意，值得基层医院斟酌推广。当然，提高诊断符合率，减少误漏诊，防范于未然，那是最好不过的事情。
参考文献
1 胡振雄，于贺珊.阑尾误诊误治原因分析.中国外科杂志，1992，4 (12):176.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.北京:人民卫生出版社，1999，(12):1148.
3 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，6，1339.
作者单位:325014浙江省温州市瓯海区第三人民医院妇产科
325035浙江省温州市瓯海区茶山中心卫生院外科
(编辑维 兰), 百拇医药(潘夏燕)