无痛性急性心肌梗死68例临床分析
【摘要】 目的 探讨无痛性急性心肌梗死的临床特点及预后。方法 回顾性分析181例急性心肌梗死的临床资料，对比68例无痛性急性心肌梗死及113例有痛性急性心肌梗死的预后。结果 无痛性急性心肌梗死多见于老年人、合并糖尿病者，且并发症多、死亡率高，与非糖尿病急性心肌梗死相比，具有统计学意义。结论 应提高对无痛性急性心肌梗死的认识，争取早治疗，改善预后。
关键词 有痛性急性心肌梗死 无痛性急性心肌梗死
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)02-0138-02
胸痛是急性心肌梗死(AMI)最具典型的表现，但有部分患者在病程中始终无胸痛表现或疼痛部位不典型，造成临床上误诊，错过了静脉溶栓时机，影响患者预后。笔者2003年于中山大学附属第一医疗学习期间将2000～2003年收住院的181例AMI患者进行分析，现报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 AMI患者181例分为A组即无痛性AMI组68例，B组为有痛性AMI组113例。其中有胸痛的AMI的诊断标准:(1)有典型的心前区疼痛;(2)心电图典型的改变并有AMI的特征性的动态变化;(3)血清心肌酶升高及肌钙蛋白升高。且CK-MB2倍以上升高，心肌酶符合AMI的动态变化。无痛性AMI诊断则参照1979年《国际心脏病学会和协会及WHO临床命名标准化联合专题组报告》的诊断标准:无痛性AMI是指缺乏特征性胸痛且除外伴发意识障碍和言语能力丧失的AMI。
1.2 观察指标 分析68例无痛性AMI的首发症状、特点，比较两组在发病年龄、合并症以及并发症即心源性休克、Ⅲ级以上泵功能(按killip分级)、恶性心律失常、2周死亡率以及发生肺部感染的差异。其中恶性心律失常指室性早搏按Lown分级≥3级，室性心动过速、室颤、室性加速性自主心律、快速型房颤以及房扑、严重窦性心动过缓、Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。
, 百拇医药
1.3 统计学方法 计数资料用χ 2 检验。
2 结果
无痛性AMI首发症状为胸闷、心悸、气促32例，占47.1%(其中70岁以上老年人23例，占71.9%)，晕厥8例，占11.8%，腹部症状如腹痛、腹胀、呕吐、恶心者15例，占22.1%。牙痛2例，寒战、高热1例，无症状心电图发现6例，占8.8%，头晕、乏力4例，占5.9%。两组一般资料比较见表1。两组患者70岁以上者A组明显多于B组(χ 2 =12.02，P<0.01)，差异有非常显著性;两组患者性别差异及合并高血压病方面却无差异(P>0.05)。而A组合并糖尿病者多于B组，差异有显著性(χ 2 =5.72，P<0.05)。两组并发症见表2。比较两组心源性休克、恶性心律失常、Ⅲ级以上泵功能的发生率及治疗2周死亡率。A组均高于B组，且都具有统计学意义(P<0.05)，住院期间A组发生肺部感染高于B组，但无统计学意义(P>0.05)。
, 百拇医药
表1 两组一般资料比较 例(%)
表2 两组合并症以及并发症比较 例(%)
3 讨论
无痛性AMI的首发症状多种多样。本组资料显示无痛性AMI多见于老年人及糖尿病患者。阜外心血管病医院尸检证明10例80岁以上AMI患者中仅1例有明显疼痛。本组资料中70岁以上者占41.2%。无痛性AMI多见于老年人及糖尿病患者，其原因可能是:(1)老年人随着其它脏器萎缩退化，心脏发生纤维性变，局部神经末梢受破坏，痛阈升高;(2)老年人多数有脑动脉硬化，发生AMI时，脑缺血缺氧进一步加重，对疼痛感觉反应迟钝;(3)老年人发生AMI时，症重，易出现胸闷、心悸、气喘或其它基础疾病掩盖疼痛的体验。文献报道，AMI的糖尿病患者尸检可见心脏自主神经数目减少，并常有分段的梭状或圆柱状增厚改变 [1] ，使心脏传入神经受阻，痛觉丧失。另外，老年人以及糖尿病患者多出现冠状动脉病变，侧支循环建立不良;AMI之前，缺氧的心肌已处于顿抑或冬眠状态 [2] ，对疼痛的感觉迟钝。近年研究发现，腺苷、五羟色胺、P物质、缓激肽，以及内皮素、降钙素基因相关肽与心肌缺血时发生疼痛有关。在AMI时，上述因子浓度较低 [2，3] ，亦或AMI起病急，心肌来不及释放致痛因子，亦参与无痛性AMI的发生机制。
, 百拇医药
本组资料显示无痛性AMI发生恶性心律失常、心功能衰竭以及心源性休克均高于有痛性AMI组(P<0.05)。两组2周死亡率差异亦有显著性(P<0.05)，原因系无痛性AMI多见于老年人，并且症状多样化甚至无症状，容易被患者及家属甚至临床医师忽视，延误治疗甚至失去溶栓机会。本组68例患者中仅有7例患者进行溶栓治疗，其中有5例是因其它疾病在住院期间出现AMI而转入心内科的。另外，年龄是影响心梗预后的独立因素，老年人的临床情况、社会经济因素及心理社会因素均较差等多方面的复杂因素也是导致老年人无痛性AMI预后差的原因。
因此，中老年人尤其是老年人出现不明原因心衰表现或者原有心衰加重、低血压、晕厥、心律失常、原有高血压者突然血压下降、腹痛腹胀或术后患者出现上述情况，均应想 到急性心肌梗死可能，以减少漏诊、误诊，改善患者预后。
参考文献
1 李清良.2型糖尿病与心血管疾病.中国医刊，2001，36(3):133-134.
2 苏静怡，李澈，苏哲坦.心脏:从基础到临床.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1999，491-492.
3 陈国伟，郑家锷(美).现代心脏内科学.长沙:湖南科学技术出版社，2002，1051.
作者单位:362000福建省泉州市人民医院
(收稿日期:2003-10-24)
(编辑小 川), 百拇医药(吴奕真)
关键词 有痛性急性心肌梗死 无痛性急性心肌梗死
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)02-0138-02
胸痛是急性心肌梗死(AMI)最具典型的表现，但有部分患者在病程中始终无胸痛表现或疼痛部位不典型，造成临床上误诊，错过了静脉溶栓时机，影响患者预后。笔者2003年于中山大学附属第一医疗学习期间将2000～2003年收住院的181例AMI患者进行分析，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 AMI患者181例分为A组即无痛性AMI组68例，B组为有痛性AMI组113例。其中有胸痛的AMI的诊断标准:(1)有典型的心前区疼痛;(2)心电图典型的改变并有AMI的特征性的动态变化;(3)血清心肌酶升高及肌钙蛋白升高。且CK-MB2倍以上升高，心肌酶符合AMI的动态变化。无痛性AMI诊断则参照1979年《国际心脏病学会和协会及WHO临床命名标准化联合专题组报告》的诊断标准:无痛性AMI是指缺乏特征性胸痛且除外伴发意识障碍和言语能力丧失的AMI。
1.2 观察指标 分析68例无痛性AMI的首发症状、特点，比较两组在发病年龄、合并症以及并发症即心源性休克、Ⅲ级以上泵功能(按killip分级)、恶性心律失常、2周死亡率以及发生肺部感染的差异。其中恶性心律失常指室性早搏按Lown分级≥3级，室性心动过速、室颤、室性加速性自主心律、快速型房颤以及房扑、严重窦性心动过缓、Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。
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1.3 统计学方法 计数资料用χ 2 检验。
2 结果
无痛性AMI首发症状为胸闷、心悸、气促32例，占47.1%(其中70岁以上老年人23例，占71.9%)，晕厥8例，占11.8%，腹部症状如腹痛、腹胀、呕吐、恶心者15例，占22.1%。牙痛2例，寒战、高热1例，无症状心电图发现6例，占8.8%，头晕、乏力4例，占5.9%。两组一般资料比较见表1。两组患者70岁以上者A组明显多于B组(χ 2 =12.02，P<0.01)，差异有非常显著性;两组患者性别差异及合并高血压病方面却无差异(P>0.05)。而A组合并糖尿病者多于B组，差异有显著性(χ 2 =5.72，P<0.05)。两组并发症见表2。比较两组心源性休克、恶性心律失常、Ⅲ级以上泵功能的发生率及治疗2周死亡率。A组均高于B组，且都具有统计学意义(P<0.05)，住院期间A组发生肺部感染高于B组，但无统计学意义(P>0.05)。
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表1 两组一般资料比较 例(%)
表2 两组合并症以及并发症比较 例(%)
3 讨论
无痛性AMI的首发症状多种多样。本组资料显示无痛性AMI多见于老年人及糖尿病患者。阜外心血管病医院尸检证明10例80岁以上AMI患者中仅1例有明显疼痛。本组资料中70岁以上者占41.2%。无痛性AMI多见于老年人及糖尿病患者，其原因可能是:(1)老年人随着其它脏器萎缩退化，心脏发生纤维性变，局部神经末梢受破坏，痛阈升高;(2)老年人多数有脑动脉硬化，发生AMI时，脑缺血缺氧进一步加重，对疼痛感觉反应迟钝;(3)老年人发生AMI时，症重，易出现胸闷、心悸、气喘或其它基础疾病掩盖疼痛的体验。文献报道，AMI的糖尿病患者尸检可见心脏自主神经数目减少，并常有分段的梭状或圆柱状增厚改变 [1] ，使心脏传入神经受阻，痛觉丧失。另外，老年人以及糖尿病患者多出现冠状动脉病变，侧支循环建立不良;AMI之前，缺氧的心肌已处于顿抑或冬眠状态 [2] ，对疼痛的感觉迟钝。近年研究发现，腺苷、五羟色胺、P物质、缓激肽，以及内皮素、降钙素基因相关肽与心肌缺血时发生疼痛有关。在AMI时，上述因子浓度较低 [2，3] ，亦或AMI起病急，心肌来不及释放致痛因子，亦参与无痛性AMI的发生机制。
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本组资料显示无痛性AMI发生恶性心律失常、心功能衰竭以及心源性休克均高于有痛性AMI组(P<0.05)。两组2周死亡率差异亦有显著性(P<0.05)，原因系无痛性AMI多见于老年人，并且症状多样化甚至无症状，容易被患者及家属甚至临床医师忽视，延误治疗甚至失去溶栓机会。本组68例患者中仅有7例患者进行溶栓治疗，其中有5例是因其它疾病在住院期间出现AMI而转入心内科的。另外，年龄是影响心梗预后的独立因素，老年人的临床情况、社会经济因素及心理社会因素均较差等多方面的复杂因素也是导致老年人无痛性AMI预后差的原因。
因此，中老年人尤其是老年人出现不明原因心衰表现或者原有心衰加重、低血压、晕厥、心律失常、原有高血压者突然血压下降、腹痛腹胀或术后患者出现上述情况，均应想 到急性心肌梗死可能，以减少漏诊、误诊，改善患者预后。
参考文献
1 李清良.2型糖尿病与心血管疾病.中国医刊，2001，36(3):133-134.
2 苏静怡，李澈，苏哲坦.心脏:从基础到临床.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1999，491-492.
3 陈国伟，郑家锷(美).现代心脏内科学.长沙:湖南科学技术出版社，2002，1051.
作者单位:362000福建省泉州市人民医院
(收稿日期:2003-10-24)
(编辑小 川), 百拇医药(吴奕真)