临床病例讨论——发热、咳嗽、咯血
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病历摘要
患者，男，28岁，因发热2周，咳嗽、咯血1周入院。患者于2003年10—12月到哈尔滨市出差，回北京4天后出现发热，体温38.5℃，多于午后和夜晚发热，伴咽痛，无咳嗽、咳痰、乏力、盗汗等症状。查体发现双侧扁桃体肿大。血常规 WBC 16.3×109/L 中性 77.9% 给予青霉素静脉点滴3天，患者体温无下降。换用左氧氟沙星静脉点滴2天亦无效，并逐渐出现咳嗽、咳痰和咯血，X线胸片示双上肺阴影，复查血常规WBC 25.3×109/L中性 90%。考虑为“肺结核合并感染”给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素四联抗结核治疗及红霉素、头孢呋辛抗感染，效果不佳。胸部CT示双肺中上部斑片状阴影，左下肺片状阴影，双侧少量胸腔积液。HIV(-)， 血沉42 mm/h，血天冬氨酸转氨酶(ALT) 47 U/L 丙氨酸转氨酶(AST) 40.8 U/L，总胆红素(TBIL )33.3 μmmok/L，白蛋白(ALB) 23.8 g/L，遂停用利福平和吡嗪酰胺。患者于今年1月13日出现腹泻10余次，为稀水便，并于当日下午突然出现呼吸困难，不能平卧，咳大量粉红色泡沫痰，血压 120/60 mmHg，心率 150～160次/分，呼吸 35次/分，口唇发绀，双肺大量水泡音。考虑为急性左心衰，给予强心、利尿、气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗后，患者病情逐渐平稳，加用亚胺培南抗感染。于1月16日拔除气管插管，为进一步诊治转入我院重症监护病房。病人否认结核、肝炎病史；在北京从事网络工程工作，无毒物、放射性物质接触史，未到过疫区或牧区。
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入院查体 T 39.5℃，P 100次/分，R 34次/分，Bp 120/80 mmHg。神志清，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大。口唇轻度紫绀，咽充血，扁桃体不大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及。无杵状指(趾)，双足背轻度凹陷性水肿。
实验室检查 血常规 WBC 45.6 ×109/L，中性90.3%，淋巴 8.7%，Hb109 g/L， PLT 136 ×109/L 。尿常规正常，24小时尿蛋白定量0.860克。尿β2微球蛋白359.2 ng/L。大便常规+潜血(-)。ALT 47 U/L，AST 44 U/L，总蛋白(TP)5.09 g/dk，ALB 2.11g/dk，Cr 0.88 mg/dk，BUN 15.1 mg/dk。血气分析示PO2 68.4
mmHg，PCO2 34.2 mmHg。血沉46 mm/h，C反应蛋白 9.72 mg/d。HIV-Ab、乙肝五项、HCV-Ab、TB-Ab、纯蛋白衍生物(PPD)、冷凝集试验、军团菌抗体、肥达外斐实验均阴性。抗核抗体(ANA)、抗可提取性核抗原(ENA)、抗嗜中性细胞胞质抗体(ANCA)、T细胞亚群均正常。肺炎衣原体、支原体抗体 Cpn-IgG(+)1∶16，余(-)。1月18日查巨细胞病毒(CMV)IgG(+)1∶16；单纯疱疹病毒(HSV)IgG(+)1∶256。 2月13日复查CMV-IgG + 1∶64， HSV-IgG + 1∶512。多次痰细菌涂片、普通培养、找真菌、真菌培养均阴性。多次血需氧厌氧培养、骨髓需氧厌氧培养均阴性。痰军团菌培养(-)。骨髓涂片染色可见细胞内G-球菌，成对出现。胸腔积液检验为渗出液；抗酸染色、细菌培养阴性；细胞学病理检查可见大量高度增生的间皮细胞及急慢性炎性细胞。免疫组化：Cakretintin+，癌胚抗原(CEA)(-)。
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入院时床旁X线胸片可见右肺和左上肺大片状致密影，两侧肋膈角钝。1月24日X线胸片肺内阴影已有吸收，但尚有较多的斑片影。2月2日双肺实变影已明显吸收，同时看到双上肺增粗的肺纹理，还有一些纤维索条影。1月18日胸部高分辨率CT见双肺大片实变影，有支气管充气征，似地图样改变(图1)。2月10日复查CT纵膈窗胸腔积液已消失，肺窗可以看到纤维条索影和磨玻璃影。
图1
胸部CT
治疗经过 入院后继续予患者亚胺培南和加替沙星静滴抗炎治疗，并给予静脉营养、丙种球蛋白、白蛋白支持治疗。但患者体温无下降，气短明显，需储氧面罩吸氧10 L/min。考虑患者应用亚胺培南已6天而症状无明显改善，遂停用亚胺培南。于1月18日加用克拉霉素口服，并继续用加替沙星，同时加强保肝治疗。3日后停用克拉霉素。患者体温波动于37℃～38℃，予鼻导管吸氧2～3 L/min，患者无气短，血气正常，血象逐渐下降，X线胸片、肝功能均逐渐好转，遂停用加替沙星，改口服莫西沙星+阿奇霉素治疗。2月18日后患者体温正常，无明显症状。
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病例讨论
曹彬医师(呼吸科) 患者为青年男性，发病前有出差史，住宿条件差，到公共浴室洗澡；急性起病，呼吸道症状轻，呈稽留热型；病情进展快，迅速出现呼吸衰竭；查体双肺未闻及湿性罗音；外周血白细胞高，而且呈进行性升高；血沉快，胸水为渗出性；出现多系统的症状，包括呼吸衰竭、腹泻、肝酶升高等；曾用多种抗生素效果不好。
临床诊断考虑为肺部的感染，是社区获得性肺炎，还是肺结核？从病史上看，最容易想到的是社区获得性肺炎，但该患者静脉应用青霉素3天、静脉左氧氟沙星2天、红霉素、头孢呋辛5天、亚胺培南6天，故可以除外一般感染。因为亚胺培南具有相当强的杀菌作用，用亚胺培南6天还无效，应考虑为特殊感染。主要考虑的病原菌有：(1)军团菌肺炎 患者有多种肺外表现，包括腹泻、肝酶升高、急性左心衰、蛋白尿和镜下血尿等，肺部的影像学表现也符合军团菌肺炎。但患者曾用大环内酯类和喹诺酮类抗生素效果不好，军团菌抗体阴性不支持此诊断。(2)病毒性肺炎 患者有明确的CMV抗体4倍升高，应该可以诊断CMV感染，但不一定是肺炎的病原。CMV感染多见于抵抗力低下的个体。(3)结核病 支持点有持续发热、双上肺病变、抗生素效果不好等。(4)血液系统疾病也曾考虑，但骨髓涂片正常可基本除外。我们主要考虑该患者为特殊感染，停用亚胺培南，坚持加替沙星、莫西沙星和阿奇霉素治疗。患者体温下降至37℃左右，呼吸衰竭也完全纠正，不吸氧可以到处走动。X线胸片和CT也显示双肺阴影明显吸收，胸水消失，转氨酶下降。
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周宝桐医师(感染科) 同意曹彬医师对患者病情的分析。对于此患者我们首先考虑为社区获得性肺炎，但的确是使用过多种抗生素，效果不明显。对于一般的社区获得性肺炎病人，所用的抗生素如青霉素、红霉素、左氧氟沙星、头孢呋辛应该有效，但继续治疗病人病情无改善，反而进展迅速，故还需要考虑特殊感染或耐药菌感染，但没有真菌感染的依据。至于结核，病人的病变以双上肺为主，故应该考虑，但从整个病情看是可以除外的。实验室检查CMV-IgG+ 1∶16 ，以后升至1∶64 呈4倍升高，病毒感染是存在的。病毒感染可以引起此种肺部表现，也可以合并胸水和多系统损害，包括心脏、消化系统、血液系统的改变。但是一般在抵抗力正常的人，CMV感染病程不会如此迁延，病情不会进展如此迅速。此患者病毒IgM抗体(-)、CMVpp65-，说明病毒感染已过去，自身抗体可以把病毒抑制住。病毒感染可能是疾病过程中的合并感染，不能解释疾病的全貌。至于其他的感染，是否有特殊感染，如刚才提到的军团菌感染，从患者的临床表现、治疗转归和多系统损害受累的情况分析，确实非常支持军团菌感染，可惜没有查到明确的病原学证据。当然在骨髓涂片中发现过G-球菌，但已知军团菌是G-杆菌，不是球菌。但从整体情况看，还象军团菌肺炎，与其他的感染不符和。病人肝功异常确实给治疗造成了很大影响，现在来看肝功能异常是疾病本身和病毒感染造成的，与药物的关系不大，而且后期的药物对肝功的影响要比前期影响更大，但患者肝功能却进行性好转，也证明是疾病本身造成的。
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陈太波医师(心内科) 该患者的心脏问题不是特别突出，根据病历的描述，估计急性左心衰诊断是成立的，而且是严重的左心衰。因为一般的急性左心衰发作，由于交感神经兴奋，血压是升高的，但此患者血压没有升高；另外急性左心衰很少看到血氧明显下降的，该患者明显下降，可能与肺部感染有关，而且患者频繁腹泻加重左心衰。这是一个青年男性患者，无基础心脏病，两次心脏超声心结构和功能正常，考虑急性左心衰的病因是严重感染引起的中毒性心肌炎。军团菌引起心肌病变不如大肠杆菌、脑膜炎球菌常见，但还是可以累及心肌，在细菌性心肌炎中，它还是一个相对较多见的病原体。
曹彬医师 对于该患者，我们一开始就考虑是感染，因此查找感染的证据贯穿于全过程。虽然做了各种标本的培养，均没有发现病原体。针对非典型感染我们也做了抗体检查，包括支原体、衣原体抗体，军团菌抗体(试管凝集法)等。我们还是找到了病原体，骨髓涂片发现胞内G-球菌，其中一个细胞内有6个球菌。胞内细菌种类较少，军团菌是其中一个，典型的军团菌为G-杆菌，此患者已用抗生素1个多月，细菌的形态可能会发生变化。找到胞内菌，我们在治疗上就选用了针对胞内菌的两种药物：莫西沙星和阿奇霉素，这两种药物的胞内浓度远远高于胞外浓度。其他的抗生素，包括所有的β内酰胺类都不能进入胞内杀菌，只有大环内酯类和氟喹诺酮类药物可以进入胞内杀菌。由于考虑到特殊感染，我们在患者入院时就留了血清，在恢复期又取了一份血清对比抗体变化。后来我们采用德国欧蒙实验室的IFA方法检测军团菌，此法是一个标准的检测军团菌抗体的方法。结果检测到Lp8抗体(图2)，急性期1100，恢复期1400，呈4倍升高，依据此结果诊断为Lp8型军团菌感染。关于CMV问题，由于1月18日 CMV-IgG+ 116 2月13日为164 亦呈4倍增高，因此CMV感染成立。但CMV感染在整个病程的作用如何？CMV肺炎多见于新生儿和婴幼儿，在成年人见于免疫功能低下者，HIV感染者或器官移植患者等。其典型临床表现为发热、无力、头痛、脾大等。本患者为青年男性、无免疫低下等情况，且治疗上未进行抗病毒治疗，经莫西沙星和阿奇霉素治疗后病情明显好转，因此考虑CMV感染不能解释疾病的全貌。
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图2
IFA军团菌抗体荧光染色
罗慰慈医师(呼吸科) 在该患者的治疗过程中，开始用过红霉素、也用过氧氟沙星，而且氧氟沙星用的时间较长。这两种药物对军团菌是有效的，一般来说单纯军团菌肺炎，红霉素如应用正确，一天患者体温就应下降，病情好转。然而这个患者在院外就用过这两种药物，并且不止一天，但是病情无好转，因此要考虑合并其他感染，根据病毒方面的检测，CMV感染成立。
点评
这个病例有一定的代表性。通过讨论，我们都有不少收获。此患者是社区获得性军团菌肺炎，属重症肺炎，此外还合并CMV感染。在诊断方面对这个病例考虑的较为全面，在入院初期检测了军团菌，在恢复期又用IFA法再次检测军团菌抗体，结果呈4倍增高，若不做重复检测，此患者可能诊断不清，治好了却不知道是什么病。该病例的诊治给我们提供了很好的经验。
徐作军, 百拇医药(曹彬 钟魏 周新福 陆慰萱 宣蕾)