原发性胆汁性肝硬化与干燥综合征的关系
原发性胆汁性肝硬化(PBC)是一种慢性进展性自身免疫性疾病，国外文献报道该病患病率呈逐年增加趋势，目前已高达30例/10万人，因此提高对PBC的认识非常重要。
早期诊断至关重要
PBC临床分4期：肝功能正常无症状期、肝功能异常期、症状期及失代偿期。美国梅奥医院通过对PBC患者数10年的追踪随访认为，可将前3期合称为稳定期，而将出现黄疸的失代偿期称为加速期。一旦病程进入加速期，病人出现黄疸，病情急转直下，从入期到死亡或需肝移植时间平均为4年。因此，对PBC患者应尽可能在病程早期及时诊断，及时用药，以延缓或阻止患者进入加速期。一些特异性自身抗体，如抗线粒体抗体(AMA)尤其是M2亚型的检测使得早期诊断成为可能。
PBC与原发性干燥综合征
PBC常伴发其自身免疫性疾病。国外报道，25%PBC患者伴发自身免疫性甲状腺炎或系统性硬化，约80%患者可伴口眼干症状或干燥综合征(SS)。
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PBC与SS密切相关的证据主要表现在：①均在中年女性多见；②二者伴发率高；③均为腺体上皮受累的自身免疫性疾病，SS更易累及外分泌腺上皮、细支气管上皮及肾小管上皮，而PBC更易累及肝内小胆管上皮；④二者均可伴发其他自身免疫性疾病。在AMA阴性的SS患者中，肝损害发生率也很高，也可出现类似PBC的生化表现。
但应注意到二者还存在显著不同：①抗体谱不同。单纯SS以ANA、抗SSA/SSB抗体阳性为主，而单纯PBC则以AMA-M2、抗gp210、抗SP100、抗LBR等抗体为主。尽管PBC患者亦可出现抗SSA抗体，但一些研究表明，其所针对的抗原表位与单纯SS不同；②肝损害表现不同。单纯PBC患者临床病理表现以胆汁淤积性肝内胆小管病变为主，病程进展，绝大多数患者起病至肝功能衰竭平均20年。而单纯SS患者临床及病理多表现为肝细胞及胆小管混合性病变，极少数患者出现肝硬化及肝功能衰竭；③单纯SS患者多表现为多克隆免疫球蛋白升高，且以IgG升高为主，而单纯PBC患者则以IgM升高为主；④治疗反应不同。单纯SS患者对激素及(或)免疫抑制剂有效，而PBC患者治疗有效药物为UDCA；⑤发病机制的基础研究也提示二者不同。
, 百拇医药
笔者认为，可将PBC与SS视为自身免疫性上皮炎的两个不同亚群。即可将自身免疫性上皮炎分为三种类型：抗SSA/SSB抗体阳性型，相当于传统意义的单纯SS； AMA-M2阳性型，相当于传统意义的单纯PBC；临床上有SS和PBC重叠表现的混合型。
PBC的药物治疗
PBC的理想治疗目标是治愈，但至今尚无根治方法。
UDCA
UDCA是唯一经美国FDA批准用于治疗PBC的药物，是目前治疗PBC的主要药物。该药不仅对控制血清胆红素、碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转移酶升高有效，而且可以显著改善患者预后，尤其是对于胆红素尚未升高的患者更为明显。国外多项研究发现，(13～15)mg/kg/d UDCA可达到最佳治疗效果。
糖皮质激素和(或)
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免疫抑制剂
国外已对糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗PBC进行了大量临床研究，没有证据表明硫唑嘌呤及环孢素对PBC治疗有效。至于激素的疗效，国外研究报道不一。Mitchison等进行的3年前瞻性研究提示，泼尼松较安慰剂可更显著降低碱性磷酸酶及AMA滴度。Leuschuer等的研究表明，虽然泼尼松联用UDCA降低肝酶的效果并不比单用UDCA好，但改善肝组织学效果更佳，尤其是治疗过程中IgG下降者。
甲氨蝶呤对PBC患者的疗效报道不一。最大样本的研究是Bach等对110例单用甲氨蝶呤或UDCA联用甲氨蝶呤的PBC患者进行5年以上的随访研究，发现约25%患者因甲氨蝶呤副作用退出，12%接受了肝移植。坚持用药患者复查肝穿病理发现，与UDCA相比，甲氨蝶呤对门脉纤维化及炎症无效。甲氨蝶呤不能显著降低患者死亡率及肝移植发生率，而UDCA则可使死亡率及肝移植发生率下降16%(P＝0.016)。
, 百拇医药 此外，降脂药苯扎贝特单用或与UDCA联用，可改善血清肝酶指标。既往的研究显示，UDCA与秋水仙碱联用较单用UDCA更有效，包括改善肝脏病理。我们通过对PBC患者的随访平均(18±14)个月也发现，接受皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗的患者，治疗前后血清碱性磷酸酶和(或)总胆红素水平下降至少50%以上的患者，26例中只有10例。有趣的是，这些有效患者多为伴发IgG升高和(或)合并SS患者。应该强调的是，国内对PBC的研究多为临床回顾性研究，且缺乏基础研究，本文引用的资料证据则多来自国外文献报道，所反映的PBC患者特点可能与我国患者的临床特点不完全一致。
本文旨在抛砖引玉，衷心希望我国风湿病学、消化病学、病理学等相关学科共同进行多中心前瞻性研究。我们应该紧跟国际研究的新动向，对国人PBC的流行病学、临床病理及基础等诸方面进行深入系统研究，为改善患者的生活质量和预后作出贡献。, http://www.100md.com(北京协和医院风湿免疫科 张烜 张奉春 原发性胆汁性肝硬化(PBC)是一种慢性进展性自身免疫性疾病，)
早期诊断至关重要
PBC临床分4期：肝功能正常无症状期、肝功能异常期、症状期及失代偿期。美国梅奥医院通过对PBC患者数10年的追踪随访认为，可将前3期合称为稳定期，而将出现黄疸的失代偿期称为加速期。一旦病程进入加速期，病人出现黄疸，病情急转直下，从入期到死亡或需肝移植时间平均为4年。因此，对PBC患者应尽可能在病程早期及时诊断，及时用药，以延缓或阻止患者进入加速期。一些特异性自身抗体，如抗线粒体抗体(AMA)尤其是M2亚型的检测使得早期诊断成为可能。
PBC与原发性干燥综合征
PBC常伴发其自身免疫性疾病。国外报道，25%PBC患者伴发自身免疫性甲状腺炎或系统性硬化，约80%患者可伴口眼干症状或干燥综合征(SS)。
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PBC与SS密切相关的证据主要表现在：①均在中年女性多见；②二者伴发率高；③均为腺体上皮受累的自身免疫性疾病，SS更易累及外分泌腺上皮、细支气管上皮及肾小管上皮，而PBC更易累及肝内小胆管上皮；④二者均可伴发其他自身免疫性疾病。在AMA阴性的SS患者中，肝损害发生率也很高，也可出现类似PBC的生化表现。
但应注意到二者还存在显著不同：①抗体谱不同。单纯SS以ANA、抗SSA/SSB抗体阳性为主，而单纯PBC则以AMA-M2、抗gp210、抗SP100、抗LBR等抗体为主。尽管PBC患者亦可出现抗SSA抗体，但一些研究表明，其所针对的抗原表位与单纯SS不同；②肝损害表现不同。单纯PBC患者临床病理表现以胆汁淤积性肝内胆小管病变为主，病程进展，绝大多数患者起病至肝功能衰竭平均20年。而单纯SS患者临床及病理多表现为肝细胞及胆小管混合性病变，极少数患者出现肝硬化及肝功能衰竭；③单纯SS患者多表现为多克隆免疫球蛋白升高，且以IgG升高为主，而单纯PBC患者则以IgM升高为主；④治疗反应不同。单纯SS患者对激素及(或)免疫抑制剂有效，而PBC患者治疗有效药物为UDCA；⑤发病机制的基础研究也提示二者不同。
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笔者认为，可将PBC与SS视为自身免疫性上皮炎的两个不同亚群。即可将自身免疫性上皮炎分为三种类型：抗SSA/SSB抗体阳性型，相当于传统意义的单纯SS； AMA-M2阳性型，相当于传统意义的单纯PBC；临床上有SS和PBC重叠表现的混合型。
PBC的药物治疗
PBC的理想治疗目标是治愈，但至今尚无根治方法。
UDCA
UDCA是唯一经美国FDA批准用于治疗PBC的药物，是目前治疗PBC的主要药物。该药不仅对控制血清胆红素、碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转移酶升高有效，而且可以显著改善患者预后，尤其是对于胆红素尚未升高的患者更为明显。国外多项研究发现，(13～15)mg/kg/d UDCA可达到最佳治疗效果。
糖皮质激素和(或)
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免疫抑制剂
国外已对糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗PBC进行了大量临床研究，没有证据表明硫唑嘌呤及环孢素对PBC治疗有效。至于激素的疗效，国外研究报道不一。Mitchison等进行的3年前瞻性研究提示，泼尼松较安慰剂可更显著降低碱性磷酸酶及AMA滴度。Leuschuer等的研究表明，虽然泼尼松联用UDCA降低肝酶的效果并不比单用UDCA好，但改善肝组织学效果更佳，尤其是治疗过程中IgG下降者。
甲氨蝶呤对PBC患者的疗效报道不一。最大样本的研究是Bach等对110例单用甲氨蝶呤或UDCA联用甲氨蝶呤的PBC患者进行5年以上的随访研究，发现约25%患者因甲氨蝶呤副作用退出，12%接受了肝移植。坚持用药患者复查肝穿病理发现，与UDCA相比，甲氨蝶呤对门脉纤维化及炎症无效。甲氨蝶呤不能显著降低患者死亡率及肝移植发生率，而UDCA则可使死亡率及肝移植发生率下降16%(P＝0.016)。
, 百拇医药 此外，降脂药苯扎贝特单用或与UDCA联用，可改善血清肝酶指标。既往的研究显示，UDCA与秋水仙碱联用较单用UDCA更有效，包括改善肝脏病理。我们通过对PBC患者的随访平均(18±14)个月也发现，接受皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗的患者，治疗前后血清碱性磷酸酶和(或)总胆红素水平下降至少50%以上的患者，26例中只有10例。有趣的是，这些有效患者多为伴发IgG升高和(或)合并SS患者。应该强调的是，国内对PBC的研究多为临床回顾性研究，且缺乏基础研究，本文引用的资料证据则多来自国外文献报道，所反映的PBC患者特点可能与我国患者的临床特点不完全一致。
本文旨在抛砖引玉，衷心希望我国风湿病学、消化病学、病理学等相关学科共同进行多中心前瞻性研究。我们应该紧跟国际研究的新动向，对国人PBC的流行病学、临床病理及基础等诸方面进行深入系统研究，为改善患者的生活质量和预后作出贡献。, http://www.100md.com(北京协和医院风湿免疫科 张烜 张奉春 原发性胆汁性肝硬化(PBC)是一种慢性进展性自身免疫性疾病，)