快速进展性肾功能衰竭的病因治疗
快速进展性肾功能衰竭，是近年来随着实验医学和循证医学的发展，人们对一类肾脏疾病的新认识。引起快速进展性肾功能衰竭的疾病包括：急进性肾小球肾炎、急性血栓性微血管病、动脉粥样硬化性栓塞性肾脏疾病，也可能见于某些急性肾小管损伤和快速进展性间质性纤维化等。这些疾病在病程上可能具有一些特点，即从发病时间上看，不同于急性肾功能衰竭；从预后上看，也不同于慢性肾功能衰竭。因此，有些学者认为，可将其称为快速进展性肾功能衰竭或急进性肾功能衰竭。该病治疗的成功与否，决定着病人的预后，而免疫方面的问题，是引起快速进展性肾功能衰竭的主要原因，所以人们将这一类疾病单列出来，进行深入研究。同时，在上述引起快速进展性肾功能衰竭的诸多疾病中，急进性肾小球肾炎不但是最主要的直接疾病，而且往往是间接的相关病因，所以对于快速进展性肾功能衰竭病因的早期治疗研究，就主要集中于对急进性肾小球肾炎免疫抑制剂治疗。从免疫学等角度诊断，急进性肾小球肾炎主要包括免疫复合物性新月体性肾炎、抗肾小球基底膜性肾小球肾炎和寡免疫新月体肾炎。近来，针对这两种疾病已有一些新的研究成果，特别是比较成熟的临床治疗方法被提出。
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免疫复合物性新月体性肾炎
对于免疫复合物性新月体性肾炎的治疗，由于我国的急进性肾小球肾炎病人以这种类型居多数，所以临床治疗的研究已比较成熟，也有较好的疗效。其常用的方法是，免疫抑制剂加甲基强的松龙冲击治疗，此后给予病人每天每公斤体重强的松1mg，肾功能很快下降者应用加细胞毒药物。
抗肾小球基底膜性肾小球肾炎
关于抗肾小球基底膜性肾小球肾炎，经典的治疗方法包括血浆置换加皮质激素、环磷酰胺或硫唑嘌呤。血浆置换，每次交换2～4L血浆，并以5%白蛋白补充血浆蛋白，每天治疗直至血液循环内的抗体水平下降至正常。出现肺出血的病人，在每次治疗末以新鲜冻干血浆补充凝血因子。皮质激素的应用，通常是给予病人每天每公斤体重强的松lmg，至少1个月，第2、3个月逐渐减量至隔日给药。环磷酰胺的应用，开始剂量为每天给予病人每公斤体重2mg口服或每平方米体表面积0.25g静点，以后的应用剂量根据病人肾的功能受损害程度和白细胞计数来调节。环磷酰胺一般使用6～12个月。尽管，该药物在用于抗肾小球基底膜性肾小球肾炎时，大剂量静脉冲击治疗的效果不能肯定，但如果临床过程紧急仍可考虑应用其做为诱导治疗，即每公斤体重7mg连续应用3天。据临床统计，应用血浆置换加皮质激素、环磷酰胺治疗，病人的生存率大约为85%，但仍有40%发展为终末期肾病。病人进展为终末期肾病时的主要标志是血肌酐数值的增高，其高于7mg/dl则预示肾功能减退已达到需要替代治疗的程度。对于依赖透析的病人，是否应用和应用多长时间的免疫抑制剂治疗，尚无一致意见。对肺出血病人，常需要较强的免疫抑制剂治疗和血浆置换。对血清肌酐升高，而肾脏病理显示为活动性新月体肾炎的病人，应积极治疗，而且治疗时间至少要持续4周。假如，病人在治疗4～8周时肾功能没有恢复和没有肺出血，免疫抑制剂应停止使用。对于疾病局限于肾脏，肾活检可见广泛肾小球和间质纤维化，且血肌酐含量超过7mg/dl者，进行治疗时要特别慎重。因为，这些病人治疗的危险性往往超过可能得到的益处。
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还有两个问题应当引起临床医生的注意：一个问题是，病人的血循环中，同时存在肾小球基底膜抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体时，其肾功能恢复的机会优于单独存在肾小球基底膜抗体的病人。基于这一点，也就是说，由于同时存在肾小球基底膜抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体者的预后相对较好，故即使这些病人的血肌酐含量超过7mg/dl，在治疗中免疫抑制剂也应继续使用。另一个问题是，按临床常规治疗，对于病理可见肾小球病灶中有纤维蛋白的病人，在治疗中，除了应用皮质激素和细胞毒药物外，还应增加抗凝辅助治疗。但是，近来的研究报告并没有发现，增加抗凝辅助有更好的治疗效果；而且事实上，使用肝素或华法令可能会增加肺出血的发生，从而增加病人的死亡率。再者，一旦应用免疫抑制剂治疗使肾小球基底膜抗体阳性病人的病情得到缓解后，其复发的机会很少。因此，在临床治疗中，对这类病人已有不增加抗凝辅助的倾向。
寡免疫新月体肾炎
寡免疫新月体肾炎的诱导治疗为，每天给病人甲基强的松龙7mg，共3天。其后，应用强的松和环磷酰胺口服或静脉注射。强的松开始剂量，一般为每天每公斤体重lmg，一个月后减量为隔日给药，治疗3～4个月后停药。环磷酰胺治疗为，按病人体表面积每平方米给药0.5g～1g，每月1次；如果采用口服环磷酰胺，则应每天服用1次，剂量为每公斤体重2mg，并要严密观病人的血常规，根据其白细胞计数调整环磷酰胺剂量，即要使病人的白细胞计数在每立方毫米3000个以上。治疗6个月，如果病人的病情缓解即可停用上述药物；如果其病情不缓解，可持续治疗12个月。有的研究者认为，有些病人每月静脉应用环磷酰胺治疗1次，并不能抑制免疫，需要每日口服给药治疗，使体内药物达到高剂量，才能起效。关于细胞性药物的应用还一个方案，就是前三个月给环磷酰胺治疗，以后给病人每天每公斤体重硫唑嘌呤2mg，共用药6～12个月。
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关于应用血浆置换疗法问题，有一项观察对这类病人加用血浆置换疗效的随机对照研究。研究结果发现：免疫抑制疗法加用血浆置换疗法，对于单独肾脏受侵犯的病人或轻度、中度肾功能损害的病人，其疗效与单独应用免疫抑制剂治疗相比，并无益处；但是，对于需要透析的病人来说，免疫抑制疗法加用血浆置换疗法二者合用是有益的；而需要透析治疗的病人与尚不需要透析治疗的病人相比，前者肾功能恢复的机会比后者减少，即为50%：70%，研究显示应用免疫抑制剂加血浆置换治疗有益于改善肾预后。另外，研究还显示，一般在开始治疗的12周内不能脱离透析的病人，给予免疫抑制剂治疗超过12周也没有益处。
患寡免疫坏死性肾小球肾炎的病人，在进行肾移植后可能会再次出现该病。根据患抗中性粒细胞胞浆抗体小血管炎病人的一般复发率为20%，这一现象推测，单独肾脏病变的发生率大约小于20%。但是，在肾移植时抗中性粒细胞胞浆抗体阳性者复发危险性增加，所以肾移植应在病人的抗中性粒细胞胞浆抗体阴转后进行。, http://www.100md.com(范敏华)
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免疫复合物性新月体性肾炎
对于免疫复合物性新月体性肾炎的治疗，由于我国的急进性肾小球肾炎病人以这种类型居多数，所以临床治疗的研究已比较成熟，也有较好的疗效。其常用的方法是，免疫抑制剂加甲基强的松龙冲击治疗，此后给予病人每天每公斤体重强的松1mg，肾功能很快下降者应用加细胞毒药物。
抗肾小球基底膜性肾小球肾炎
关于抗肾小球基底膜性肾小球肾炎，经典的治疗方法包括血浆置换加皮质激素、环磷酰胺或硫唑嘌呤。血浆置换，每次交换2～4L血浆，并以5%白蛋白补充血浆蛋白，每天治疗直至血液循环内的抗体水平下降至正常。出现肺出血的病人，在每次治疗末以新鲜冻干血浆补充凝血因子。皮质激素的应用，通常是给予病人每天每公斤体重强的松lmg，至少1个月，第2、3个月逐渐减量至隔日给药。环磷酰胺的应用，开始剂量为每天给予病人每公斤体重2mg口服或每平方米体表面积0.25g静点，以后的应用剂量根据病人肾的功能受损害程度和白细胞计数来调节。环磷酰胺一般使用6～12个月。尽管，该药物在用于抗肾小球基底膜性肾小球肾炎时，大剂量静脉冲击治疗的效果不能肯定，但如果临床过程紧急仍可考虑应用其做为诱导治疗，即每公斤体重7mg连续应用3天。据临床统计，应用血浆置换加皮质激素、环磷酰胺治疗，病人的生存率大约为85%，但仍有40%发展为终末期肾病。病人进展为终末期肾病时的主要标志是血肌酐数值的增高，其高于7mg/dl则预示肾功能减退已达到需要替代治疗的程度。对于依赖透析的病人，是否应用和应用多长时间的免疫抑制剂治疗，尚无一致意见。对肺出血病人，常需要较强的免疫抑制剂治疗和血浆置换。对血清肌酐升高，而肾脏病理显示为活动性新月体肾炎的病人，应积极治疗，而且治疗时间至少要持续4周。假如，病人在治疗4～8周时肾功能没有恢复和没有肺出血，免疫抑制剂应停止使用。对于疾病局限于肾脏，肾活检可见广泛肾小球和间质纤维化，且血肌酐含量超过7mg/dl者，进行治疗时要特别慎重。因为，这些病人治疗的危险性往往超过可能得到的益处。
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还有两个问题应当引起临床医生的注意：一个问题是，病人的血循环中，同时存在肾小球基底膜抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体时，其肾功能恢复的机会优于单独存在肾小球基底膜抗体的病人。基于这一点，也就是说，由于同时存在肾小球基底膜抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体者的预后相对较好，故即使这些病人的血肌酐含量超过7mg/dl，在治疗中免疫抑制剂也应继续使用。另一个问题是，按临床常规治疗，对于病理可见肾小球病灶中有纤维蛋白的病人，在治疗中，除了应用皮质激素和细胞毒药物外，还应增加抗凝辅助治疗。但是，近来的研究报告并没有发现，增加抗凝辅助有更好的治疗效果；而且事实上，使用肝素或华法令可能会增加肺出血的发生，从而增加病人的死亡率。再者，一旦应用免疫抑制剂治疗使肾小球基底膜抗体阳性病人的病情得到缓解后，其复发的机会很少。因此，在临床治疗中，对这类病人已有不增加抗凝辅助的倾向。
寡免疫新月体肾炎
寡免疫新月体肾炎的诱导治疗为，每天给病人甲基强的松龙7mg，共3天。其后，应用强的松和环磷酰胺口服或静脉注射。强的松开始剂量，一般为每天每公斤体重lmg，一个月后减量为隔日给药，治疗3～4个月后停药。环磷酰胺治疗为，按病人体表面积每平方米给药0.5g～1g，每月1次；如果采用口服环磷酰胺，则应每天服用1次，剂量为每公斤体重2mg，并要严密观病人的血常规，根据其白细胞计数调整环磷酰胺剂量，即要使病人的白细胞计数在每立方毫米3000个以上。治疗6个月，如果病人的病情缓解即可停用上述药物；如果其病情不缓解，可持续治疗12个月。有的研究者认为，有些病人每月静脉应用环磷酰胺治疗1次，并不能抑制免疫，需要每日口服给药治疗，使体内药物达到高剂量，才能起效。关于细胞性药物的应用还一个方案，就是前三个月给环磷酰胺治疗，以后给病人每天每公斤体重硫唑嘌呤2mg，共用药6～12个月。
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关于应用血浆置换疗法问题，有一项观察对这类病人加用血浆置换疗效的随机对照研究。研究结果发现：免疫抑制疗法加用血浆置换疗法，对于单独肾脏受侵犯的病人或轻度、中度肾功能损害的病人，其疗效与单独应用免疫抑制剂治疗相比，并无益处；但是，对于需要透析的病人来说，免疫抑制疗法加用血浆置换疗法二者合用是有益的；而需要透析治疗的病人与尚不需要透析治疗的病人相比，前者肾功能恢复的机会比后者减少，即为50%：70%，研究显示应用免疫抑制剂加血浆置换治疗有益于改善肾预后。另外，研究还显示，一般在开始治疗的12周内不能脱离透析的病人，给予免疫抑制剂治疗超过12周也没有益处。
患寡免疫坏死性肾小球肾炎的病人，在进行肾移植后可能会再次出现该病。根据患抗中性粒细胞胞浆抗体小血管炎病人的一般复发率为20%，这一现象推测，单独肾脏病变的发生率大约小于20%。但是，在肾移植时抗中性粒细胞胞浆抗体阳性者复发危险性增加，所以肾移植应在病人的抗中性粒细胞胞浆抗体阴转后进行。, http://www.100md.com(范敏华)