脑卒中：回眸2003
提供者：hankun1975
目前，有关脑卒中治疗的方法及药物已经很多了，但是疗效仍不令人满意。究竟是药物问题还是医疗的组织形式有问题？2003年，美国国会启动了有关脑血管病登记的计划。脑血管病的管理首次由学术研究转变为国家行政行为，医疗的组织形式则成为2003年脑血管病研究的热点。
1、脑血管病的遗传学研究进展
脑血管病的遗传学研究一直是神经病学研究的热点。2003年，冰岛的卒中基因解码科学小组(Decode)发现了一个与卒中家族性缺血性脑血管病相关的基因——磷酸二酯酶4D(PDE4D)与脑动脉粥样硬化有关。当PDE4D表达增加时，引起第二信使cAMP降解，导致血管平滑肌增生，免疫功能增强引起局部的炎症反应，促使脑动脉粥样硬化形成。
2、高同型半胱氨酸血症与脑血管功能失调
, 百拇医药
一项为期10年的研究发现，高同型半胱氨酸血症是脑血管病的一个重要危险因素，但不是一个肯定的危险因素。
有关高同型半胱氨酸血症与脑卒中的关系，以往主要侧重高同型半胱氨酸血症的流行病学研究。2003年研究的热点转向高同型半胱氨酸血症对血管内皮细胞结构及功能的影响。研究发现，高同型半胱氨酸血症可以造成血管调节功能紊乱，血管壁肥厚，基因表达异常等，从而导致动脉粥样硬化形成。
3、ACEI类降血压药与脑血管病
2003年美国发布的《高血压预防、检测、评价及治疗》(JNC7)中，推荐脑血管病病人使用ACEI类降压药及利尿药。研究发现，ACEI不仅仅通过降压达到预防脑血管病的目的，还可通过降血压外的其他途径抑制脑动脉硬化的形成。2003年的研究发现，血管紧张素Ⅱ通过RAS依赖性及非依赖性途径，引起血管调节紊乱、细胞增殖及血管肥厚、炎性反应等导致或加速动脉粥样硬化形成，因此ACEI可以逆转上述过程，恢复脑血管的调节功能。
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4、神经影像学研究进展
2003年，脑血管病的神经影像学研究取得了突破性的进展。传统观念认为，弥散MRI(DWI)及灌注MRI(PWI)的不匹配(mismatch)区域为影像学上的半暗带(penumbra，见图1-A)。此区血液动力学异常，细胞功能尚保存。中间的区域为DWI异常区，此区为核心坏死区。超早期溶栓治疗可以挽救半暗带区域的血液动力学异常，使此区的神经细胞免遭进一步的损害。一个溶栓治疗成功的典型例子见图2-A。
2001年美国学者曾报道了缺血性脑血管病患者在不同时间内半暗带出现的比例分别为：<3h为100%，<6h为75%，6-12h为71%，12-18h为50% 18-24h为44%。但在临床实践中，溶栓的比例是非常低的。美国溶栓的比例平均为3%；欧洲用飞机运送病人，溶栓的比例也只有17%。神经放射研究与临床实践的巨大反差促使神经放射学家对半暗带的概念产生了疑问。而临床研究结果用传统半暗带的概念也无法解释。
, 百拇医药
传统的观念认为，DWI高信号区代表细胞坏死区，是不可挽救的区域。但有些病例在动脉溶栓血管再通术后这些异常区明显减少(见图2-B)，提示DWI的高信号异常区可能包含了部分半暗带区，因此，传统的mismatch模型可能高估了半暗带的比例。
图1缺血性半暗带的Mismatch模型
图A为传统概念的缺血性半暗带的Mismatch模型。浅颜色代表DWI的异常区，为梗死的核心区；黄颜色代表灌注异常区，为半暗带区。
图B为新的缺血性半暗带的Mismatch模型，分四个区域：良性低灌注区(粉红色)、灌注异常区(黄色)、弥散异常区(浅蓝色)、核心坏死区深蓝色。浅蓝色及黄色为半暗带区。
另有研究发现，在半暗带的外周，可能还存在一个良性的低灌注区(benign okigemia，见图2-B)。
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图2 超急性期溶栓前后DWI及PWI的变化
A图展示了一个动脉溶栓成功的例子。溶栓前(Pre)PWI与DWI异常区间存在较大的Mismatch区。溶栓后(Post)PWI展示的核心坏死区保留，而PWI上的血液动力学异常区(传统的半暗带区)消失。
B图展示了一个与传统概念相悖的例子。溶栓前(Pre)DWI显示的异常区域经动脉溶栓后(Post)消失。
新的mismatch模型分四个区域(见图1B)。这是对20年来传统半暗带概念的一次重大的修正，对于指导目前的溶栓治疗将具有重大意义。
2003年，许多实验室及神经影像中心开展了如何利用影像学检查确定脑缺血半暗带模型的研究。
MRI检查无疑为确定Mismatch模型较好的研究手段。但是这项检查很少在急诊室常规应用，美国在急诊室应用的比例尚不足5%。另外，多模式的PWI/DWI/MRA检查耗时较长，从而影响了溶栓的最佳时间。
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重新重视并开发、利用CT技术，特别是多模式CT技术，包括CT灌注(PTT，CBV，C BF)及CT血管造影上，用CT这匹“再生的老马”将溶栓的马车推向3小时之外则成为2003年研究的热点。2004年，研究的重点仍然为利用CT，包括PTT、CBV、CBF等参数，计算预测组织细胞寿命的新指标，确定半暗带。
5、从TIA 到急性缺血性脑血管综合征
在缺血性脑血管病的超急性期，临床医师常常因为TIA及急性脑梗死的诊断问题而苦恼。这两个疾病有相同的发病机制及神经影像学表现，只是预后不同。为了模糊这两种疾病，以便临床更容易操作，2003年，有学者命名了一个新的概念：急性缺血性脑血管综合征(AICS)。它包括TIA及急性脑梗死。这是一个务实的概念。AICS分为4类：确诊AICS、拟诊AICS、疑诊AICS及排除AICS。
6、神经血管单元
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美国学者Andrew认为，对脑血管病不仅重视神经细胞及胶质细胞的保护，更应重视脑血管内皮细胞的保护。这个概念的提出对于今后脑血管病的治疗有重大的指导意义。神经血管单元的框架如图3所示。Andrew的研究发现，rtPA不仅是一个溶栓药物，同时对血管内皮细胞也有保护作用。
图3 神经血管单元的框架
7、新的哺乳类局灶性卒中动物模型的建立：
大脑中动脉(MCOA)局灶性卒中模型的建立方法包括外科机械性闭塞模型、线栓法及光化学方法等。由内皮素-10.1 nmok/μL建立的土拔鼠MCA闭塞及再灌注模型，与人类的发病机制比较接近，是第一个利用生物因素制成的MCA闭塞及再灌注模型。
8、新的卒中防治指南出台
2003年，出版了3个与脑卒中相关的指南，包括：《欧洲卒中预防及治疗》更新版、美国心脏学会(AHA)下属的美国卒中协会(ASA)出版的《缺血性卒中急性期治疗指南》、AHA编写的《脑缺血灌注成像的指南及建议》。
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9、未来十年急性缺血性卒中的管理
未来卒中的治疗方向是建立卒中中心，实施组织化医疗管理。
①脑卒中的组织化医疗管理包括：
院前及院内工作程序 院前阶段包括患者出现症状，呼911求救电话，转运至医院；院内阶段包括见到医师，接受CT扫描，用药。
急诊医疗服务(EMS) 包括：派遣救护车到接触病人的时间，早期确定卒中病人，快速转运，通知急诊室。
急诊室反应 包括从医院门口到神经影像学检查的时间，敏捷的治疗选择及登记，实验室轮流检查45分钟，初级的卒中中心或综合卒中中心的建立。
急性卒中小组(Acute Stroke Team) 由多学科专业医师组成。主要的内科医师必须熟悉溶栓方案并能够处理潜在的并发症。
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脑卒中组织化医疗的单位必须具备的设施 包括通讯设施：病人到达之前完成与EMS的联系；神经影像学检查：保证25分钟内完成此项检查；书写的操作规程：遵从操作指南的溶栓治疗是有效的；不遵从操作规程将增加并发症发生率，脑内出血可增加3倍。
卒中单元(Stroke Unit SU) 研究已表明，SU是急性脑卒中最有效的管理模式。它可降低发病率及病死率；预防并发症，促进精神及身体的早期康复。要求病人病情稳定后，将病人转移到有卒中单元的医院继续康复治疗。
其他服务 包括长期的质量评估，即时、短期及长期的随访，缩短延迟，加强病人看护，设立教育项目，加强对公众及医疗健康服务者的教育等。
②急性卒中中心必须具备11个基本条件：
全天候的急性卒中小组；书写的操作规程以保证快速识别、诊断及治疗；将急诊医疗服务整合到急性卒中小组的运作中；将急诊室与卒中小组统一；有卒中单元；神经外科服务规定在2小时内到达；承担该机构的责任与义务；神经影像学检查及报告要在病人到达医院后45分钟内完成；快捷的实验室轮流检查；包括数据库或登记的质量保障程序；继续教育项目。
10、卒中正引起各国政府的重视
脑卒中所引起的高死亡率及高致残率引起了国际社会的高度重视。2003年12月份，美国国会批准建立Pauk Coverdekk国家急性卒中登记，每年拨款450万美元用于发展国家急性卒中登记计划，改善病人的转运服务。
美国国会还建立了国家卒中办公室，出台了通过建立卒中中心提高医疗质量的建议及卒中中心的认证体系。加拿大与杨森公司合作，也成立了国家卒中办公室。中国医师协会近日成立了中国卒中中心，并启动了中国卒中中心计划。, 百拇医药(王拥军院长 王桂红博士)
目前，有关脑卒中治疗的方法及药物已经很多了，但是疗效仍不令人满意。究竟是药物问题还是医疗的组织形式有问题？2003年，美国国会启动了有关脑血管病登记的计划。脑血管病的管理首次由学术研究转变为国家行政行为，医疗的组织形式则成为2003年脑血管病研究的热点。
1、脑血管病的遗传学研究进展
脑血管病的遗传学研究一直是神经病学研究的热点。2003年，冰岛的卒中基因解码科学小组(Decode)发现了一个与卒中家族性缺血性脑血管病相关的基因——磷酸二酯酶4D(PDE4D)与脑动脉粥样硬化有关。当PDE4D表达增加时，引起第二信使cAMP降解，导致血管平滑肌增生，免疫功能增强引起局部的炎症反应，促使脑动脉粥样硬化形成。
2、高同型半胱氨酸血症与脑血管功能失调
, 百拇医药
一项为期10年的研究发现，高同型半胱氨酸血症是脑血管病的一个重要危险因素，但不是一个肯定的危险因素。
有关高同型半胱氨酸血症与脑卒中的关系，以往主要侧重高同型半胱氨酸血症的流行病学研究。2003年研究的热点转向高同型半胱氨酸血症对血管内皮细胞结构及功能的影响。研究发现，高同型半胱氨酸血症可以造成血管调节功能紊乱，血管壁肥厚，基因表达异常等，从而导致动脉粥样硬化形成。
3、ACEI类降血压药与脑血管病
2003年美国发布的《高血压预防、检测、评价及治疗》(JNC7)中，推荐脑血管病病人使用ACEI类降压药及利尿药。研究发现，ACEI不仅仅通过降压达到预防脑血管病的目的，还可通过降血压外的其他途径抑制脑动脉硬化的形成。2003年的研究发现，血管紧张素Ⅱ通过RAS依赖性及非依赖性途径，引起血管调节紊乱、细胞增殖及血管肥厚、炎性反应等导致或加速动脉粥样硬化形成，因此ACEI可以逆转上述过程，恢复脑血管的调节功能。
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4、神经影像学研究进展
2003年，脑血管病的神经影像学研究取得了突破性的进展。传统观念认为，弥散MRI(DWI)及灌注MRI(PWI)的不匹配(mismatch)区域为影像学上的半暗带(penumbra，见图1-A)。此区血液动力学异常，细胞功能尚保存。中间的区域为DWI异常区，此区为核心坏死区。超早期溶栓治疗可以挽救半暗带区域的血液动力学异常，使此区的神经细胞免遭进一步的损害。一个溶栓治疗成功的典型例子见图2-A。
2001年美国学者曾报道了缺血性脑血管病患者在不同时间内半暗带出现的比例分别为：<3h为100%，<6h为75%，6-12h为71%，12-18h为50% 18-24h为44%。但在临床实践中，溶栓的比例是非常低的。美国溶栓的比例平均为3%；欧洲用飞机运送病人，溶栓的比例也只有17%。神经放射研究与临床实践的巨大反差促使神经放射学家对半暗带的概念产生了疑问。而临床研究结果用传统半暗带的概念也无法解释。
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传统的观念认为，DWI高信号区代表细胞坏死区，是不可挽救的区域。但有些病例在动脉溶栓血管再通术后这些异常区明显减少(见图2-B)，提示DWI的高信号异常区可能包含了部分半暗带区，因此，传统的mismatch模型可能高估了半暗带的比例。
图1缺血性半暗带的Mismatch模型
图A为传统概念的缺血性半暗带的Mismatch模型。浅颜色代表DWI的异常区，为梗死的核心区；黄颜色代表灌注异常区，为半暗带区。
图B为新的缺血性半暗带的Mismatch模型，分四个区域：良性低灌注区(粉红色)、灌注异常区(黄色)、弥散异常区(浅蓝色)、核心坏死区深蓝色。浅蓝色及黄色为半暗带区。
另有研究发现，在半暗带的外周，可能还存在一个良性的低灌注区(benign okigemia，见图2-B)。
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图2 超急性期溶栓前后DWI及PWI的变化
A图展示了一个动脉溶栓成功的例子。溶栓前(Pre)PWI与DWI异常区间存在较大的Mismatch区。溶栓后(Post)PWI展示的核心坏死区保留，而PWI上的血液动力学异常区(传统的半暗带区)消失。
B图展示了一个与传统概念相悖的例子。溶栓前(Pre)DWI显示的异常区域经动脉溶栓后(Post)消失。
新的mismatch模型分四个区域(见图1B)。这是对20年来传统半暗带概念的一次重大的修正，对于指导目前的溶栓治疗将具有重大意义。
2003年，许多实验室及神经影像中心开展了如何利用影像学检查确定脑缺血半暗带模型的研究。
MRI检查无疑为确定Mismatch模型较好的研究手段。但是这项检查很少在急诊室常规应用，美国在急诊室应用的比例尚不足5%。另外，多模式的PWI/DWI/MRA检查耗时较长，从而影响了溶栓的最佳时间。
, http://www.100md.com
重新重视并开发、利用CT技术，特别是多模式CT技术，包括CT灌注(PTT，CBV，C BF)及CT血管造影上，用CT这匹“再生的老马”将溶栓的马车推向3小时之外则成为2003年研究的热点。2004年，研究的重点仍然为利用CT，包括PTT、CBV、CBF等参数，计算预测组织细胞寿命的新指标，确定半暗带。
5、从TIA 到急性缺血性脑血管综合征
在缺血性脑血管病的超急性期，临床医师常常因为TIA及急性脑梗死的诊断问题而苦恼。这两个疾病有相同的发病机制及神经影像学表现，只是预后不同。为了模糊这两种疾病，以便临床更容易操作，2003年，有学者命名了一个新的概念：急性缺血性脑血管综合征(AICS)。它包括TIA及急性脑梗死。这是一个务实的概念。AICS分为4类：确诊AICS、拟诊AICS、疑诊AICS及排除AICS。
6、神经血管单元
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美国学者Andrew认为，对脑血管病不仅重视神经细胞及胶质细胞的保护，更应重视脑血管内皮细胞的保护。这个概念的提出对于今后脑血管病的治疗有重大的指导意义。神经血管单元的框架如图3所示。Andrew的研究发现，rtPA不仅是一个溶栓药物，同时对血管内皮细胞也有保护作用。
图3 神经血管单元的框架
7、新的哺乳类局灶性卒中动物模型的建立：
大脑中动脉(MCOA)局灶性卒中模型的建立方法包括外科机械性闭塞模型、线栓法及光化学方法等。由内皮素-10.1 nmok/μL建立的土拔鼠MCA闭塞及再灌注模型，与人类的发病机制比较接近，是第一个利用生物因素制成的MCA闭塞及再灌注模型。
8、新的卒中防治指南出台
2003年，出版了3个与脑卒中相关的指南，包括：《欧洲卒中预防及治疗》更新版、美国心脏学会(AHA)下属的美国卒中协会(ASA)出版的《缺血性卒中急性期治疗指南》、AHA编写的《脑缺血灌注成像的指南及建议》。
, 百拇医药
9、未来十年急性缺血性卒中的管理
未来卒中的治疗方向是建立卒中中心，实施组织化医疗管理。
①脑卒中的组织化医疗管理包括：
院前及院内工作程序 院前阶段包括患者出现症状，呼911求救电话，转运至医院；院内阶段包括见到医师，接受CT扫描，用药。
急诊医疗服务(EMS) 包括：派遣救护车到接触病人的时间，早期确定卒中病人，快速转运，通知急诊室。
急诊室反应 包括从医院门口到神经影像学检查的时间，敏捷的治疗选择及登记，实验室轮流检查45分钟，初级的卒中中心或综合卒中中心的建立。
急性卒中小组(Acute Stroke Team) 由多学科专业医师组成。主要的内科医师必须熟悉溶栓方案并能够处理潜在的并发症。
, http://www.100md.com
脑卒中组织化医疗的单位必须具备的设施 包括通讯设施：病人到达之前完成与EMS的联系；神经影像学检查：保证25分钟内完成此项检查；书写的操作规程：遵从操作指南的溶栓治疗是有效的；不遵从操作规程将增加并发症发生率，脑内出血可增加3倍。
卒中单元(Stroke Unit SU) 研究已表明，SU是急性脑卒中最有效的管理模式。它可降低发病率及病死率；预防并发症，促进精神及身体的早期康复。要求病人病情稳定后，将病人转移到有卒中单元的医院继续康复治疗。
其他服务 包括长期的质量评估，即时、短期及长期的随访，缩短延迟，加强病人看护，设立教育项目，加强对公众及医疗健康服务者的教育等。
②急性卒中中心必须具备11个基本条件：
全天候的急性卒中小组；书写的操作规程以保证快速识别、诊断及治疗；将急诊医疗服务整合到急性卒中小组的运作中；将急诊室与卒中小组统一；有卒中单元；神经外科服务规定在2小时内到达；承担该机构的责任与义务；神经影像学检查及报告要在病人到达医院后45分钟内完成；快捷的实验室轮流检查；包括数据库或登记的质量保障程序；继续教育项目。
10、卒中正引起各国政府的重视
脑卒中所引起的高死亡率及高致残率引起了国际社会的高度重视。2003年12月份，美国国会批准建立Pauk Coverdekk国家急性卒中登记，每年拨款450万美元用于发展国家急性卒中登记计划，改善病人的转运服务。
美国国会还建立了国家卒中办公室，出台了通过建立卒中中心提高医疗质量的建议及卒中中心的认证体系。加拿大与杨森公司合作，也成立了国家卒中办公室。中国医师协会近日成立了中国卒中中心，并启动了中国卒中中心计划。, 百拇医药(王拥军院长 王桂红博士)