论扩大《伤寒论》方临床运用途径
湖北中医学院(430061)
原载于《湖北中医学院学报》1999年第4期
《伤寒论》方，为外感热病立法，然其兼说杂病者，亦复有之。而辨证论治，原理互通，故《伤寒论》之方，可兼疗杂病；其中杂病之方，略加变化，亦可兼治伤寒(广义)。此所以扩大其临床运用之来由，一也。石寿棠谓“汉张太守著《伤寒》一书，立一百一十三方，三百九十七法，随病之变迁用之，千变万化，灵妙无穷，万病皆当仿之为法，不可仅作伤寒书读也”。[1]“万病”，言其多也；“仿之为法”，并非按图索骥，谓其仿效、近似、以类相从，灵活变通之意也。是以一百一十三方，虽为伤寒而立，然不专治伤寒，更非仅治一百一十三证，医者务须穷其理致，精于变化，触类旁通，以少应多，方得《伤寒》之奥妙。其二，大论文词古朴，示人以规矩，多显而彰也：示人以灵活，则往往隐于幽微。所述证治，或主随客省，客随主略；或以方测证，以证求方；或评其病机，或明其证候，或定其治法，种种不一；因之探隐索微，条分缕析，或因其证，或假其方，或合其机理，乃可扩大其方治范围。其三，仲景以六经立论。六经者，经络脏腑之总称也，而脏腑经络各有生理、病理特性，各踞其部位；经络根于脏腑，运行气血阴阳，循其路径，网络全身，而为有机整体。故其病证，合之为六，且曰阴曰阳，分之则名目繁多。惟其如此，则论中治脏腑病证之方，常可移作经络病证之法；疗经络病证之方，亦可易为脏腑病证之用。而调治脏腑经络，则气血阴阳得以和平；或旨在气血阴阳，而效在脏腑经络。是以扩大《伤寒》方之临床运用，又可于整体恒动观中加以揣摩。执方治病，最为实际，拙文不求理论之高深，但求临床之实验，慈探讨于下：
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1 突出主证 参以病机
此言“主证”者，其义有二。一为某方所治之证候，就其典型而言，需脉证病机相合方可投剂。然则临床所见，典型病例较少，而不典型者恒多。故有主证虽同，而病机难以丝丝入扣者。此时用方，但求病机大体相合，无寒热虚实之径庭，便可据证用方，故云“参以病机”。此说似乎不经，然则仲景已开其先河，如栀子豉汤证，须见心烦懊憹之类，病机为热扰胸膈，而在太阳篇则有发汗吐下后云云，在阳明篇则曰“阳明病……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之”(211条，宋版《伤寒论》，下同)，“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”(228)；在厥阴篇则曰“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦，宜栀子豉汤”(375)。试比较以上数条，皆同中有异，是同为栀子豉汤所主，而演变过程实不相同。又如四逆汤证，多见于少阴、厥阴二篇，且不说此二篇之四逆汤证同中有异，即以六经病证而论，除少阳篇无此证外，其余各篇皆有，而太阳自非阳明，阳明自异于三阴，何以均有此证？盖不同疾病之发生发展演变，依一定条件，可出现相同之病理阶段，阶段既同，是必病机大体相同，于是投方则一，故不得谓其某方专治某病。以此而证之临床，并非虚妄，如太阳、阳明病之汗多亡阳，热利及肺热毒盛之虚脱等，皆可投四逆汤类，待阳回再议清热。前人有同书四逆、白虎二方，先后与服之验案，今有四逆、参附注射液，用于多种外感热病之相同阶段(亡阳或脱)，更为简捷，甚或有内闭外脱之证，可同时使用清热解毒(汤剂)。回阳固脱(注射液)者。以上是从阶段而论，若以疾病而论，如太阳病“宜服四逆辈”(277)，而少阴病、厥阴病、“霍乱”，四逆汤为主方之一，此一方而治多病之例也。更以笔者之医案为证。如小陷胸汤原治“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”(138)，为痰热结胸之候。而患者刘某，女，36岁。以月经50日未行为主诉。询知多年经水愆期，少腹剧痛，量多色暗而有瘀块，渐致纳食甚少，胃脘胀闷，按之则痛，苔白而粗糙，脉弦缓。显系肝气郁滞，下损冲任，上犯胃腑之象。观此并非典型之小结胸病，然则胃脘胀闷，按之则痛，与小结胸同，而病机大体属实，故以小陷胸汤为主方，随证加减，冀此各奏其效：全瓜蒌、法夏、青木香、柴胡、制香附、炒川楝子、乌药、枳实、煅瓦楞、炒神曲各10g，黄连6g，丹参20g。七剂而经水已下，少腹痛大有减轻，且胃脘和畅，饮食增进，精神慧爽。此非求病机之大体相符而何？再如乌梅丸又主久利，按理而论，当属寒热错杂之久利，然临床之久利，有寒热不甚明显者，亦可酌情用之。有邓姓者，男，38岁。腹泻三年，时发时愈，食荤尤甚，未曾根治。脉弦缓，苔白薄。正值壮年，胜任体力劳动，则非虚非寒；口和纳健，腹痛甚轻，乃非热非实。径用乌梅、黄连、炒黄柏、炒川椒、干姜炭、党参、附片、桂枝、焦楂各10g、细辛5g，经服二周，已不腹泻，偶尔大便日行二次，为成形软便。后以调整脾胃月余，一年未见复发。此方治寒热不显之慢性痢疾及长期低烧，而寒热虚实难以分辨者，每获满意效果。
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“主证”之第二涵义，即某证候中之主要症状。惟其主症出现，则可据以选方，论中已有明训。如“伤寒四、五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”(99)。“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”(229)。“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤……”(230)。以上三条，皆非纯属柴胡证，惟其胁下硬满之类主症出现，选用其方，而有所增损，此即但见一证便是，不必悉具。笔者引伸其意云：主症参以病机，非独柴胡证不必悉具，其余诸证莫不皆然。盖凡主症，常为某一证侯之重心，病机之主脑，据此选方遣药，用之多验。如刘某，男，35岁，以右侧腰脊、少腹痛为主诉。伴见胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，头昏，脉弱，舌苔白而粗糙。此例之主诉与生姜泻心汤证无关，然则胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，则为生姜泻心汤之主症，虽无肠鸣、下利，仍选用生姜泻心汤为主方者，以其主症突出故也。疏方如下：法夏、黄芩、党参，神曲、柴胡、炒川楝、制香附、杜仲、续断各10g，干姜5g，生姜6g，黄连6g。五剂病愈。
2 谨守病机 不拘证候
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谨守病机，不拘证候而用《伤寒》方者，尤为多见，此为扩大《伤寒》方运用范围之重要途径。盖以症状为表象，病机为实质故也。有表象迥异而实质相同者，故可异病同治。论中有吴茱萸汤，能治阳明寒呕；少阴吐利，手足逆冷，烦燥欲死；厥阴头痛、干呕、吐涎沫三证，以其浊阴上逆下犯同也。笔者常以此方略事加减，治疗胞宫虚冷之痛经症，疗效亦佳。如章某，女，24岁。月经延期，经来小腹冷痛，牵引阴部及两股内侧，甚或全身恶寒，乳房胀痛，呕逆难以进食，一般须卧床数日，方可恢复。为书吴茱萸汤加减(炒吴茱萸、法夏、党参、乌药、郁金、玄胡各10g，生姜12g)。嘱每次行经前数日服药，经停则止。治疗五个周期，竟使多年之痛经痊愈。又如麻黄连翘赤小豆汤，为治黄疸病之方，其病机为湿热内盛，熏蒸肝胆，兼以风寒袭表。笔者曾治一人眼疾，引用此方，原属臆测，不料疗效非同一般。病者黄某，女，25岁。十日来双目微红而肿甚，不痛而痒甚，迎风流泪，睫膜及睑缘有细小水泡甚多，微寒微热，无汗，不思饮食，小便黄，舌红苔白腻，脉浮。曾用多种抗菌素眼药及银翘解毒片之类无效。分析其病机为湿热内蕴，循肝胆经脉上犯，且合外感之风寒。投方于下：生麻黄、连翘、红饭豆、生姜、甘草、桑皮、刺蒺藜、谷精珠各10g，薏米30g，茯苓15g。服药未及一周，而病证若失。因思前贤所言：医者，意也；方者，仿也。寓意极为深刻，决非空泛之词。笔者于临床之际，分析病机之余，若有意会所至，则精心选用大论之方，每有收获，此皆谨守病机，不拘证候之例也。
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又有某些疑难病证，西医固有明确之诊断，而疗效未能尽如人意。中医之治法虽较丰富，而不能准确称其病名。为临床计，可不论其病名，惟以病机是求，暂以病机称其证侯，亦可借用论中之成法。如谢某，女，23岁。发育正常，形体修长。素来恶寒，手足冷，面部经风吹后便起红色斑块，数日后逐渐脱皮。初起未曾介意，以致逐渐加重。入院治疗于冬季，双颊可见散在之红斑或紫斑，双手有黄豆大之硬结数枚，无明显压痛，继而皮肤发红，水肿，有散在水肿性红斑，并有少许水泡，痛痒不适。破溃后有深褐色之结痂，右大指有虹膜样皮损，双足病变与手略同，舌质暗红，苔白薄，脉细。经西医各项检查，确诊为“多型性红斑”，曾用氯奎、维生素E、葡萄糖酸钙等治疗无效。中医诊断虽难以指其病名，然则病机属血虚寒凝，考诸经方，惟当归四逆汤与之相合，而该条所述证候惟“手足厥寒，脉细欲绝”(351)而已，故舍证候而求病机。处方如下：桂枝、鸡血藤、川芎各10g，当归、赤白芍、木通、熟地各12g，细辛5g，生姜3片，大枣10枚，红花3g，内服。另用当归、肉桂、干姜、红花各10g，细辛6g，煎汤，乘热熏洗。治疗26天，症状消失，各项指标转为正常而出院。迄今五年余，未见复发。笔者遇疑难病证，若用常法不效者，必求诸经方，或偏方杂说，亦有释疑解难之时，未知同道以为然否。
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3 根据部位 参以病机
此言部位，指体表部位而言，如胸胁、心下、腹、少腹、头颈、项背等。一定部位之症状，每与相应脏腑功能失调相关。然须别其寒热虚实，故需参考病机，论中有关内容十分丰富，忽庸赘述。兹就其灵活运用，略举数则，以明根据部位，扩大经方运用范围之意。
部位有泛称者，有确指某部者。先以泛称者言之，如白头翁汤所治湿热下利，其湿热虽来自中焦，而所损伤者，却在下焦之结肠，故有腹痛(小腹为甚)，里急后重等症。以部位言，可泛称下焦。由是联想，下焦湿热而有非痢疾者，可否使用白头翁汤？初，笔者以为不妨试用，即令疗效不佳，亦无原则错误。盖以带下证，虽非大肠疾患，而常有小腹及阴部坠胀，与痢疾相似，且女阴与直肠、肛门毗邻，未尝不可一试。于是试用于湿热带下而阴痒者，不冀推理与实践相符，而且证明无论滴虫性、霉菌性或细菌性阴道炎(属于湿热阴痒者)，皆有疗效。基本方为：白头翁、秦皮、苦参各15g，炒黄柏、蛇床子各10g，黄连6g。兼胸胁胀闷者，加柴胡、郁金、枳实；兼中焦湿热症状者，加苍术、薏米之类；病重者，加败酱草、忍冬藤。此方不仅内服有效，而用药液坐浴，效果仍佳。此对病情复杂者，尤有临床意义。如病者胃痛属寒，而兼湿热带下，两相龃龉，处方困难。若胃痛处以内服方，带下处以坐浴方(于基本方中去黄连，加生大黄、明矾)，则可并行不悖，互奏其功。兹举例如下：黄某，女，39岁。黄带多年不愈，量多质稠而臭，阴痒难忍，小腹坠胀，胃脘膨胀，饮食少进，脉缓，舌红苔白。处以基本方加苍术、薏米。头煎、二煎内服，三煎坐浴。经治二周而病证解除。
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泛指部位尚有另一情形，如身疼痛之类，所属病证及其机理十分复杂。仅就桂枝新加汤证举其例。62条曰：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”历来诸家皆曰太阳病之身痛，发汗则止。本证之身痛，汗后不休，为发汗太过，营气不足所致。曾治一例身痛患者杨某，女，28岁。既无太阳病史，亦未服发汗药，其身虽痛，然非痛无休止。询其病情，乃一年前服西药(药名不详)治疗血吸虫病，疗程将近结束，便觉身痛，呈闪痛性质，并有抽掣感，四肢尤甚，一处闪痛之后，迅速转移他处，游走不定，移时缓解，旋复如故，痛苦不堪，不能参加劳动，脉弱，舌苦白。治疗未断，而病情逐渐加重。查阅前方，多是驱风胜湿，辛燥之品，或为“消炎痛”之类。投其机理，良由药物毒性损伤营气，经脉失养所致，更兼久服辛燥，重伤营气，故反加重，经脉及其营阴，周身无所不至。因之，益气养营，即所以和利经脉，和利经脉即所以治身痛，遂仿桂枝新加汤意，处方如下：桂枝、生姜、生地、当归各10g，黄芪、党参、鸡血藤、忍冬藤各15g，炙草、川芎各6g，生白芍24g。服药半月，身痛消失，可参加轻微劳动。
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确指部位者，如项背强几几，原属太阳兼证，无汗者用葛根汤，有汗用桂枝加葛根汤。而有些病情，虽项背强几几，然无太阳表证，如落枕、颈椎病即是。笔者皆以其部位确定不移，凡无热象者，均仿此而用。然在老年，无论体质强弱，咸以桂枝加葛根汤为宜，疗效尚称满意。吴某，男，43岁，患颈椎病及“肩周炎”二年余。项背强痛，难以俯仰及左右顾盼(第四、五颈椎骨质增生)，右肩关节疼痛、活动受限，勉强活动则喀喀作响，无明显寒热证象，脉缓，苔薄白。处以桂枝加葛根汤为主：葛根、桂枝、白芍、生姜、大枣、当归、川芎各10g，炙甘草6g，黄芪15g，鸡血藤、忍冬藤各20g。每日一付，连服一月，颈椎骨质虽无改变，然项强及肩痛消失。此方对病证日久而阴血不足之上肢、项背疼痛，亦有疗效。
4 循其经脉 参以病机
《伤寒》虽有专论经脉病证之文，然为数极少，治法更未详明。惟以经脉内属脏腑，故经脉循行部位之多种病证，皆可借鉴脏腑治法。若能辨证准确，依法化裁，一般收效明快，是于无法中求法，亦法外之法也，足以补充《伤寒论》之未备。如柴胡桂枝汤治太阳兼少阳病，见“发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结”等，笔者以此方治疗太、少经脉为病，而无上述症状者多例，均有疗效。如杨某，男，23岁。左侧颈连项部肿痛，运动不能自如，皮肤不红(西医诊断为左胸锁乳头肌炎)，余无不适，身体素来健康。考足少阳胆经“起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈……”，足太阳膀胱经“从巅入络脑，还出别下项……”。可见胸锁乳头肌恰与二经相连，患者体质壮实，脏无它病，则柴胡桂枝汤用亦不妨。用此方约十日，颈部肿胀消失，亦不疼痛。
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循经脉以疗疾病，尚有以下情况，即病证原属多种，而在同一条经脉之不同部位出现症状，不论部位之高下，均可依脏腑之方，权衡而用。如足厥阴肝经，绕阴器，过少腹，循胸胁，凡上述部位之疼痛、硬结等，皆可用疏肝理气法，以四逆散为主，随证加减。此为循经脉之法，亦为执简驭繁之法也。病例如下：
例1：淋巴结核。程某，男，9岁。双锁骨上窝有肿硬之淋巴结二至三枚，大如拇指，小如蚕豆，压痛明显，低烧(体温37℃～38.5℃)三月不退，盗汗，纳差，形体消瘦。用链霉素、雷米封无效，转中医治疗。初服青蒿鳖甲汤加减，一周而体温正常，盗汗减少。考虑结核尚属侧部，为肝经所主，乃肝气兼痰郁结所致。故投下方以消结核：柴胡、白芍、枳实、浙贝、黄药子、白药子、制香附、沙参各6g，炙草3g，夏枯草10g。每日一剂，连续二月余，结核基本消失(或留绿豆至黄豆大小)。
例2：乳腺增生病。季某，女，24岁。左乳外上方有肿块如鸭蛋大，边缘较为整齐，活动，轻微压痛，皮肤正常。经穿刺作细胞学检查，证实为乳腺增生。伴经期少腹痛，余无不适，仍参加体力劳动。因思前人有乳房属胃、乳头属肝之说，是肝经亦主乳房部位。故投四逆散加郁金、制香附、浙贝、昆布、海藻各10g，夏枯草、生牡蛎各20g，黄药子、白药子各15g。连服三月余，肿块消失。
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例3：附件炎。陈某，女，45岁。十年前作输卵管结扎术后而患右侧附件炎。右少腹痛而坠胀，扪之局部软组织增厚，压痛明显，月经失调，经期乳胀、少腹痛加剧。仍从肝经论治，用四逆散加制香附、橘核、炒川楝、荔枝核、丹皮各10g，丹参15g，红花、桃仁各6g。治疗过程中略有加减，服药二月余，症状消失，局部切诊无异常发现。
例4：阑尾炎术后肠粘连。王某，男，38岁。六年前阑尾手术后化脓，治愈后，经常右少腹疼痛。近来因劳累过度，不惟疼痛再发，且创口疤痕明显肿大、赤热、质硬，压痛明显。拟疏肝理气，活血化瘀，兼清热解郁为法。方用四逆散加槟榔片15g，当归、制香附、乌药、知母、黄柏各10g，败酱草20g，薏米30g。服药一周则疼痛大减，半月后腹痛消失，疤痕缩至原来大小。
考四逆散为疏肝理气之祖方，若据《伤寒论》“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”(318)。则与上述病证极难相符，若据后世变化之方，如逍遥散、柴胡疏肝散之类，则名目繁多，难于记忆。若据经脉脏腑之原理，组方之法则，病情之差异，而自为变化，必能扩大其运用范围。
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5 斟今酌古 灵活变通
《伤寒论》成书以来，凡一千七百多年，况上溯先秦，渊源有自，而学术发展，不无沧桑之变。有病名古今不一者，有方药主证，所见不同者，以及有证无方，有方无证者，种种变迁，故须斟今酌古，灵活变通，有时亦能于临床踯躅之际，而恍然有悟。如《难经·五十七难》有“泄凡有五”，“大瘕泻者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”之说。而今已不用其名，张山雷竟斥之为“门外汉所羼入”。笔者曾治乙状结肠冗长症一例：程某，男，50岁。自诉腹胀与便秘相间，里急后重六年，曾多方治疗无效而入院。腹胀以脐下为重，时兼疼痛，不因排便而缓解，压痛明显。终日便意频繁，登厕达五六次之多，每次约二十至三十分钟，多为里急后重所苦而不能排便，其中能排出少量大便者，仅为二至三次，粪质稀溏，无恶臭及粘液，时或初硬后溏(即患者所称之便秘)，便时牵引尾骨处疼痛。口味正常，腹中知饥，因排便困难及腹胀而控制饮食，小便清而量略少，脉缓，苔薄白。经钡剂灌肠摄片，证实为乙状结肠冗长症。初因审证不确，以致方药杂投，一月之后未获寸功。因知病有疑难，不可以常法视之，观其频登厕，里急后重而多不能排便，况且似痢疾而无赤白，似泻泄而窘迫异常，似便秘而实为初硬后溏。反复思考，觉与大瘕泻相符，而病机则与肝郁气滞，疏泄反常有关。治法以疏肝解郁为主，复因便秘而尿量略少，故兼通阳化气，以分利之。方用四逆散合五苓散化裁：枳实、白芍各15g，炙甘草、当归各6g，猪苓、焦术各10g，柴胡12g，茯苓30g，肉桂末2g(冲服)。共用28剂，大便日行一次，形成软便，诸证消失而出院。[2]
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又治一例“皮肌炎”患者，徐某，女，24岁。半年前发病，初为发热，关节游走性疼痛，全身散在红疹，搔痒。曾服“强的松”之类，病情暂安，停药则复发，且体温更高(39℃-40℃)。红疹密集，布满全身，奇痒微痛，并有脱屑样改变，关节疼痛。门诊以“风湿性关节炎”及“发热待查”收入病房。经用清热解毒祛风等，治疗三十三天，毫无效果。高热弛张不退，请院内外皮肤科会诊，确诊为皮肌炎。中医诊断如何定其名称？翻阅资料，觉与“赤白游风”相似，“此证发于肌肤，游走不定，起如云片，浮肿焮热，痛痒相兼，高累如粟，由脾肺燥热，而兼表虚腠理不密，风邪袭入，与热相搏，化热而益盛而成，初俱宜荆防败毒散疏解之……”[3]。其中“表虚腠理不密”云云，极有启发性。据患者高烧前每有轻微恶寒，汗出较多(右侧尤甚)，体温虽高，而口不渴，脉浮数，舌淡苔白等，确为腠理不密，营卫失调，风邪袭入之象。然则汗多而用荆防败毒散，自不相宜。因而仿桂枝汤意，处方如下：桂枝、白芍、当归、白藓皮、丹皮各10g，黄芪、丹参各15g，防风6g。自服此方以来，体温于数日内降至正常，皮肤病变逐渐好转，然后据证调理以为善后之法，以致血沉、血与尿之肌酸、肌配等项指标转为正常，住院93天痊愈。迄今十余年未曾复发。所生一子，健康。若非斟今酌古，谁料桂枝汤法，竟有如此功效。
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6 厘定证候 重新认识
《伤寒论病论》虽为仲景手笔，而今之《伤寒》曾流散民间，私相授受，辗转抄录，复经王叔和整理成册，虽功绩卓著，然不无错漏之嫌，或因古文质朴，义有未详者。故对某些条文，或某方所主之病证，实有厘定之必要。厘定之法，可从考据入手，亦可从临床实践入手，往往厘定证候之日，便是扩大经方运用之时。今从临床实践举例如下：
如71条“太阳病，发汗后……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。此为太阳蓄水证，用五苓散化气行水，势所必然。然72条“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。本条但曰烦渴，未及小便利否。历来注家多将本条与71条对勘，谓本条省略了小便不利之主证。笔者每读至此，常掩卷自忖，设果如注家之言，则本条与对条何异？似无并存之必要。若本条即以烦渴为主证，又用五苓散主之，则渴从何来？是必膀胱气化不行，津液偏渗于前，而能正常运行之津液减少，津少必渴。然而渴饮无度，必小便频多，方能水津平衡，愚以为此即72条消渴之真谛。诚然临床实际中，确有部分病例烦渴不止而小便频多，究其成因，较为复杂。其中有津液运行失常而致者，用五苓散通阳化气，从而津液运行复常。正合《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。可见膀胱气化功能正常与否，其义有二：首先膀胱所藏之津液，在气化作用下，复归津液运行之轨道，其浊者，排出体外，反此为病，见前71条所述之证；再者，膀胱所藏津液，其来源大致有：小肠泌别清浊，而渗入膀胱；饮入于胃，由脾上输于肺，由肺而通调水道上输膀胱；肾为水脏，对膀胱有供养和促进作用，源流若是，而膀胱能藏与否，亦赖其气化功能。若膀胱气化不健，津液失藏，则必然小便频多，而烦渴不止。以五苓散复气化之职，即所以能藏津液，惟其津液能藏，则渴止而水泉有所制约。《素问·脉要精微论》曰：‘水泉不止者，是膀胱不藏也’，令人群疑冰释。”[4]此论似乎不经，然观《金匮要略》肾气丸既主虚劳小便不利，又主消渴，小便反多，饮一斗，溲一斗，证候相反，而温肾化气则一，是治在水脏。而五苓散既主小便不利，又主消渴小便频多，是治在水腑，异曲同工，其妙无穷。有患者某，女，43岁。渴饮不止，日至万余毫升，小便清长，日至五千余毫升。已排除糖尿病，中医诊断为消渴。复因兼胃病多年，故投五苓散合茯苓甘草汤，治疗三十三天，诸症消失出院，随访未见复发。
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又如157条“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人(上执下水)(上执下水)汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”。悬饮证而用十枣汤攻逐，自无异议。“表解者，乃可攻之”，亦为临床所证实。然则所兼表证为何性质，笔者于1980年至1982年初，经二十余例住院病者观察，认为非一般所谓风寒、风热表证，十分难以解除。分析患者发热、恶寒、汗出、头痛等，“为悬饮之表象，或外证”，病机为“饮阻胸膈，三焦失和，枢机不运，风木渐欲化火”。宜和解枢机，化饮散结，兼从阴分透邪之法”。方用柴胡桂枝干姜汤化裁。曾治一饶姓女，不惟悬饮之表象解除，而且未用攻逐之法，悬饮亦愈。[2]其后又以此法治疗数例，仍有效果。可见厘定证候，或依原来之治法，或借石他山，是为经方之运用，另辟溪径。
7 复用经方 便是新法
经方配伍，往往药味较少，故功效较为单纯，若病情相宜，运用得当，每能效于桴鼓，因而有谓用经方需按经方之法，不得随意变更者。诚然，经方之优点，仍需继承，对解决临床问题仍有现实意义。然则经方以至今日，时移世易，生态环境、气候条件、社会因素、物质生活、文化教育等、无不有所变更。故人群之疾病，古今难以完全相同，此所以用经方而需发展经方之来由。笔者酷爱经方，然不主张死守之，前文已有表露。今言复用经方，便是新法者，正以经方配伍谨严，功效单纯，而予复用经方，治疗复杂之病带来有利条件，有时二方或三方相合而药物不过十味左右，而适应范畴，则大不相同。如前述四逆散合五苓散治疗乙状结肠冗长症，五苓散合茯苓甘草汤治疗消渴之类，是单一经方难以为功者。至于复用之原则大体如下：①上下病情歧异；②脏腑病变不同；③兼证明显；④表里寒热不一；如此则选择相应之经方复用。如桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤之类，乃仲景示范在先；而柴胡陷胸汤、柴苓汤(即小柴胡汤合五苓散)之类，是后人所发挥。以此为鉴，则复用经方必能变幻无穷。笔者常合小陷胸汤、大黄黄连泻心汤、桔梗汤治疗肺热痰盛，兼阳明燥热；小陷胸汤合栀子豉汤治肺热胸痛；半夏泻心汤合枳术汤治胃病心下痞硬而痛；五苓散合小半夏汤治寒饮吐泻：真武汤合麻杏石甘汤，治下焦阳虚水泛，上焦痰热之咳喘；真武汤合五苓散治慢性肾炎水肿有尿毒症者，并用大黄附子细辛汤灌肠等等，确能提高疗效。
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笔者于病房工作期间，曾治慢性肺原性心脏病较多，其中有属下焦阳虚，上焦痰热者，见咳嗽痰多色黄，或白而粘稠，喘息不能平卧，紫绀，恶寒肢冷，小便短少，全身浮肿，心悸不安，脉虚数，或沉微，舌苔白等证，若清化痰热，则益虚其真阳，若温阳利水，则痰热更重，施治颇为棘手，疗效不佳。后以真武合麻杏石甘汤，虽难以根治其病，然则确能提高疗效。如吴某，男，66岁，证候与上述略同。处方为：制附片、白芍、焦术、干姜、麻黄、杏仁各10g，茯苓、黄芩、鱼腥草各30g，甘草5g。治疗一月左右，咳嗽稀少，活动则微喘，浮肿消失，缓解出院。犹须说明者，方中并无石膏，何谓麻杏石甘汤？盖以石膏大寒而质地沉凝，量少则无效，多则副作用明显，故取轻清上浮之黄芩、鱼腥草以代之，以为权变之法，黄芩虽重至30g，实践证明并无毒副作用，何况病轻则减。
至于经方复以时方，则前景更为广阔，而原理与前述略同，故不赘述。
8 但师其法 不泥其方
, 百拇医药 对《伤寒》之运用，有更为超脱者，即但师其法，而不泥其方。仲景对此已有揭示，如“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”(277)。是说太阴虚寒证，根据病情轻重，可酌情使用理中、四逆类方，并未指明某方主之。又如“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”(259)。说明对寒湿发黄，务在温阳散寒除湿，其方可酌情选用，或自拟其方。再如“病痰饮者，当以温药和之”[5]。乃示温化之法，而不定其方剂。以上为但师其法，而不泥其方药。更有仅师六经辨证之法，而不泥其具体治法方药者。如“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈”(49)。说明表病误下，以致表里俱虚，而出现身重、心悸，或兼表证未解，然不可发汗，以虚其虚。“须表里实”，则可表里证俱解。如何实其表里？必“观其脉证，知犯何逆，随证治之”(16)。可见治法与方剂可相机而投。大论精神如此，而临证之际，医者务须发挥创造性思维。有李某，女，64岁。从足至腰部满布紫斑一年。患者于三年前确诊为膀胱癌，作部分切除术，继以膀胱局部化疗三年。于一年前发现足部瘀斑扩散，渐至双膝关节，愈发愈多，融合成片，呈深紫色，足背近似黑色。三个月前仍向上发展，直达腰部，色深红带紫，几无完肤。西医曾作多种检查，诊断为“毛细血管扩张性紫癜”。服“止血芳酸” 之类，不能控制其发展。伴微痒不痛，口干不欲饮，多饮则恶心，大便秘结，三日一行，微咳有痰，足底疼痛，不任远行，脉弦，舌苔白薄。考发斑一证，多属胃热炽盛，波及营血，血热妄行所致。而发癍之论治，非《伤寒》学所长，乃温病学之能事。因思叶天士论斑：“如淡红色，四肢清，口不甚渴，脉不洪数，非阴斑即虚斑”[6]。此例与叶氏所言较为相合，唯斑色略有不同。盖叶氏之论，病在初发，血络受伤未甚，而此例病程一年，斑色逐渐加深，故不得以斑色而否定之，是以当属虚斑。叶氏又云：“齿缝流清血，痛者，胃火冲击也；不痛者，龙火内燔也”[6]。齿衄与发斑，自不相同，而属热伤血络无异。此例皮肤微痒而不肿痛，更无阳明燥热之征，以理揆之，则非胃热损络，而属龙火灼伤。分析至此，则如何与六经辨证联系？盖病起于膀胱，又为化疗所伤，似与肾移热于膀胱有关。观“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”(293)。本条以尿血为临床证象，是肾移热于膀胱，耗伤血络所致。此案不曾尿血，而血溢肌肤发斑，是病证不同，而相火伤络之机理相同。又此案足底疼痛，与足少阴肾经相关。考《灵枢·经脉》篇：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，斜走足心，出然谷之下，循内踝之后，别入跟中”。发斑与足底痛，应视为有机联系，似可印证前者之思考。《灵枢·本脏》篇：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。此例于膀胱癌术后，继以局部化疗，内则伤其所合，令肾阴暗耗，龙火亢盛，而亢盛之火，伤及外应之腠理皮毛，络脉受其煎迫，血溢其间。此乃全部病情之机理所在。是师六经辨证原理，并参合温病学说之结果。师法如此，则滋肾养液，活络化斑，兼以和胃为法，乃必然之势。而用方以六味地黄汤为主，是不泥其方也。拟方如下：生地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、当归、川芎、赤芍、广木香、砂仁、紫草各10g，茯苓、鸡血藤、忍冬藤各30g。上方略事加减，共服五周。瘀斑消退，惟足背部斑退后有色素沉着，精神好转，足底不痛，口干不明显，二便自调。迄今二年，未见复发。
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头绪纷繁，病案未精，不揣简陋，(绳-纟)勉成章，敬请指正。
参考文献
1《医源·论张仲景伤寒论》
2 梅国强.医论二则.黑龙江中医杂志，1984.(1)：48
3《医宗金鉴·外科心法要诀·赤白游风》
4 梅国强.水泉不止，膀胱不藏——浅议五苓散治消渴.上海中医药杂志，1984.(5)：15
5《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》
6 叶天士《外感温热论》
后记
本文曾经发表，值此四十周年校庆盛典，欣喜之余，对原文作了较大修改。其中“但师其法，不泥其方”为此次所新增，以全运用经方之途径。, http://www.100md.com
原载于《湖北中医学院学报》1999年第4期
《伤寒论》方，为外感热病立法，然其兼说杂病者，亦复有之。而辨证论治，原理互通，故《伤寒论》之方，可兼疗杂病；其中杂病之方，略加变化，亦可兼治伤寒(广义)。此所以扩大其临床运用之来由，一也。石寿棠谓“汉张太守著《伤寒》一书，立一百一十三方，三百九十七法，随病之变迁用之，千变万化，灵妙无穷，万病皆当仿之为法，不可仅作伤寒书读也”。[1]“万病”，言其多也；“仿之为法”，并非按图索骥，谓其仿效、近似、以类相从，灵活变通之意也。是以一百一十三方，虽为伤寒而立，然不专治伤寒，更非仅治一百一十三证，医者务须穷其理致，精于变化，触类旁通，以少应多，方得《伤寒》之奥妙。其二，大论文词古朴，示人以规矩，多显而彰也：示人以灵活，则往往隐于幽微。所述证治，或主随客省，客随主略；或以方测证，以证求方；或评其病机，或明其证候，或定其治法，种种不一；因之探隐索微，条分缕析，或因其证，或假其方，或合其机理，乃可扩大其方治范围。其三，仲景以六经立论。六经者，经络脏腑之总称也，而脏腑经络各有生理、病理特性，各踞其部位；经络根于脏腑，运行气血阴阳，循其路径，网络全身，而为有机整体。故其病证，合之为六，且曰阴曰阳，分之则名目繁多。惟其如此，则论中治脏腑病证之方，常可移作经络病证之法；疗经络病证之方，亦可易为脏腑病证之用。而调治脏腑经络，则气血阴阳得以和平；或旨在气血阴阳，而效在脏腑经络。是以扩大《伤寒》方之临床运用，又可于整体恒动观中加以揣摩。执方治病，最为实际，拙文不求理论之高深，但求临床之实验，慈探讨于下：
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1 突出主证 参以病机
此言“主证”者，其义有二。一为某方所治之证候，就其典型而言，需脉证病机相合方可投剂。然则临床所见，典型病例较少，而不典型者恒多。故有主证虽同，而病机难以丝丝入扣者。此时用方，但求病机大体相合，无寒热虚实之径庭，便可据证用方，故云“参以病机”。此说似乎不经，然则仲景已开其先河，如栀子豉汤证，须见心烦懊憹之类，病机为热扰胸膈，而在太阳篇则有发汗吐下后云云，在阳明篇则曰“阳明病……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之”(211条，宋版《伤寒论》，下同)，“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”(228)；在厥阴篇则曰“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦，宜栀子豉汤”(375)。试比较以上数条，皆同中有异，是同为栀子豉汤所主，而演变过程实不相同。又如四逆汤证，多见于少阴、厥阴二篇，且不说此二篇之四逆汤证同中有异，即以六经病证而论，除少阳篇无此证外，其余各篇皆有，而太阳自非阳明，阳明自异于三阴，何以均有此证？盖不同疾病之发生发展演变，依一定条件，可出现相同之病理阶段，阶段既同，是必病机大体相同，于是投方则一，故不得谓其某方专治某病。以此而证之临床，并非虚妄，如太阳、阳明病之汗多亡阳，热利及肺热毒盛之虚脱等，皆可投四逆汤类，待阳回再议清热。前人有同书四逆、白虎二方，先后与服之验案，今有四逆、参附注射液，用于多种外感热病之相同阶段(亡阳或脱)，更为简捷，甚或有内闭外脱之证，可同时使用清热解毒(汤剂)。回阳固脱(注射液)者。以上是从阶段而论，若以疾病而论，如太阳病“宜服四逆辈”(277)，而少阴病、厥阴病、“霍乱”，四逆汤为主方之一，此一方而治多病之例也。更以笔者之医案为证。如小陷胸汤原治“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”(138)，为痰热结胸之候。而患者刘某，女，36岁。以月经50日未行为主诉。询知多年经水愆期，少腹剧痛，量多色暗而有瘀块，渐致纳食甚少，胃脘胀闷，按之则痛，苔白而粗糙，脉弦缓。显系肝气郁滞，下损冲任，上犯胃腑之象。观此并非典型之小结胸病，然则胃脘胀闷，按之则痛，与小结胸同，而病机大体属实，故以小陷胸汤为主方，随证加减，冀此各奏其效：全瓜蒌、法夏、青木香、柴胡、制香附、炒川楝子、乌药、枳实、煅瓦楞、炒神曲各10g，黄连6g，丹参20g。七剂而经水已下，少腹痛大有减轻，且胃脘和畅，饮食增进，精神慧爽。此非求病机之大体相符而何？再如乌梅丸又主久利，按理而论，当属寒热错杂之久利，然临床之久利，有寒热不甚明显者，亦可酌情用之。有邓姓者，男，38岁。腹泻三年，时发时愈，食荤尤甚，未曾根治。脉弦缓，苔白薄。正值壮年，胜任体力劳动，则非虚非寒；口和纳健，腹痛甚轻，乃非热非实。径用乌梅、黄连、炒黄柏、炒川椒、干姜炭、党参、附片、桂枝、焦楂各10g、细辛5g，经服二周，已不腹泻，偶尔大便日行二次，为成形软便。后以调整脾胃月余，一年未见复发。此方治寒热不显之慢性痢疾及长期低烧，而寒热虚实难以分辨者，每获满意效果。
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“主证”之第二涵义，即某证候中之主要症状。惟其主症出现，则可据以选方，论中已有明训。如“伤寒四、五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”(99)。“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”(229)。“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤……”(230)。以上三条，皆非纯属柴胡证，惟其胁下硬满之类主症出现，选用其方，而有所增损，此即但见一证便是，不必悉具。笔者引伸其意云：主症参以病机，非独柴胡证不必悉具，其余诸证莫不皆然。盖凡主症，常为某一证侯之重心，病机之主脑，据此选方遣药，用之多验。如刘某，男，35岁，以右侧腰脊、少腹痛为主诉。伴见胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，头昏，脉弱，舌苔白而粗糙。此例之主诉与生姜泻心汤证无关，然则胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，则为生姜泻心汤之主症，虽无肠鸣、下利，仍选用生姜泻心汤为主方者，以其主症突出故也。疏方如下：法夏、黄芩、党参，神曲、柴胡、炒川楝、制香附、杜仲、续断各10g，干姜5g，生姜6g，黄连6g。五剂病愈。
2 谨守病机 不拘证候
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谨守病机，不拘证候而用《伤寒》方者，尤为多见，此为扩大《伤寒》方运用范围之重要途径。盖以症状为表象，病机为实质故也。有表象迥异而实质相同者，故可异病同治。论中有吴茱萸汤，能治阳明寒呕；少阴吐利，手足逆冷，烦燥欲死；厥阴头痛、干呕、吐涎沫三证，以其浊阴上逆下犯同也。笔者常以此方略事加减，治疗胞宫虚冷之痛经症，疗效亦佳。如章某，女，24岁。月经延期，经来小腹冷痛，牵引阴部及两股内侧，甚或全身恶寒，乳房胀痛，呕逆难以进食，一般须卧床数日，方可恢复。为书吴茱萸汤加减(炒吴茱萸、法夏、党参、乌药、郁金、玄胡各10g，生姜12g)。嘱每次行经前数日服药，经停则止。治疗五个周期，竟使多年之痛经痊愈。又如麻黄连翘赤小豆汤，为治黄疸病之方，其病机为湿热内盛，熏蒸肝胆，兼以风寒袭表。笔者曾治一人眼疾，引用此方，原属臆测，不料疗效非同一般。病者黄某，女，25岁。十日来双目微红而肿甚，不痛而痒甚，迎风流泪，睫膜及睑缘有细小水泡甚多，微寒微热，无汗，不思饮食，小便黄，舌红苔白腻，脉浮。曾用多种抗菌素眼药及银翘解毒片之类无效。分析其病机为湿热内蕴，循肝胆经脉上犯，且合外感之风寒。投方于下：生麻黄、连翘、红饭豆、生姜、甘草、桑皮、刺蒺藜、谷精珠各10g，薏米30g，茯苓15g。服药未及一周，而病证若失。因思前贤所言：医者，意也；方者，仿也。寓意极为深刻，决非空泛之词。笔者于临床之际，分析病机之余，若有意会所至，则精心选用大论之方，每有收获，此皆谨守病机，不拘证候之例也。
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又有某些疑难病证，西医固有明确之诊断，而疗效未能尽如人意。中医之治法虽较丰富，而不能准确称其病名。为临床计，可不论其病名，惟以病机是求，暂以病机称其证侯，亦可借用论中之成法。如谢某，女，23岁。发育正常，形体修长。素来恶寒，手足冷，面部经风吹后便起红色斑块，数日后逐渐脱皮。初起未曾介意，以致逐渐加重。入院治疗于冬季，双颊可见散在之红斑或紫斑，双手有黄豆大之硬结数枚，无明显压痛，继而皮肤发红，水肿，有散在水肿性红斑，并有少许水泡，痛痒不适。破溃后有深褐色之结痂，右大指有虹膜样皮损，双足病变与手略同，舌质暗红，苔白薄，脉细。经西医各项检查，确诊为“多型性红斑”，曾用氯奎、维生素E、葡萄糖酸钙等治疗无效。中医诊断虽难以指其病名，然则病机属血虚寒凝，考诸经方，惟当归四逆汤与之相合，而该条所述证候惟“手足厥寒，脉细欲绝”(351)而已，故舍证候而求病机。处方如下：桂枝、鸡血藤、川芎各10g，当归、赤白芍、木通、熟地各12g，细辛5g，生姜3片，大枣10枚，红花3g，内服。另用当归、肉桂、干姜、红花各10g，细辛6g，煎汤，乘热熏洗。治疗26天，症状消失，各项指标转为正常而出院。迄今五年余，未见复发。笔者遇疑难病证，若用常法不效者，必求诸经方，或偏方杂说，亦有释疑解难之时，未知同道以为然否。
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3 根据部位 参以病机
此言部位，指体表部位而言，如胸胁、心下、腹、少腹、头颈、项背等。一定部位之症状，每与相应脏腑功能失调相关。然须别其寒热虚实，故需参考病机，论中有关内容十分丰富，忽庸赘述。兹就其灵活运用，略举数则，以明根据部位，扩大经方运用范围之意。
部位有泛称者，有确指某部者。先以泛称者言之，如白头翁汤所治湿热下利，其湿热虽来自中焦，而所损伤者，却在下焦之结肠，故有腹痛(小腹为甚)，里急后重等症。以部位言，可泛称下焦。由是联想，下焦湿热而有非痢疾者，可否使用白头翁汤？初，笔者以为不妨试用，即令疗效不佳，亦无原则错误。盖以带下证，虽非大肠疾患，而常有小腹及阴部坠胀，与痢疾相似，且女阴与直肠、肛门毗邻，未尝不可一试。于是试用于湿热带下而阴痒者，不冀推理与实践相符，而且证明无论滴虫性、霉菌性或细菌性阴道炎(属于湿热阴痒者)，皆有疗效。基本方为：白头翁、秦皮、苦参各15g，炒黄柏、蛇床子各10g，黄连6g。兼胸胁胀闷者，加柴胡、郁金、枳实；兼中焦湿热症状者，加苍术、薏米之类；病重者，加败酱草、忍冬藤。此方不仅内服有效，而用药液坐浴，效果仍佳。此对病情复杂者，尤有临床意义。如病者胃痛属寒，而兼湿热带下，两相龃龉，处方困难。若胃痛处以内服方，带下处以坐浴方(于基本方中去黄连，加生大黄、明矾)，则可并行不悖，互奏其功。兹举例如下：黄某，女，39岁。黄带多年不愈，量多质稠而臭，阴痒难忍，小腹坠胀，胃脘膨胀，饮食少进，脉缓，舌红苔白。处以基本方加苍术、薏米。头煎、二煎内服，三煎坐浴。经治二周而病证解除。
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泛指部位尚有另一情形，如身疼痛之类，所属病证及其机理十分复杂。仅就桂枝新加汤证举其例。62条曰：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”历来诸家皆曰太阳病之身痛，发汗则止。本证之身痛，汗后不休，为发汗太过，营气不足所致。曾治一例身痛患者杨某，女，28岁。既无太阳病史，亦未服发汗药，其身虽痛，然非痛无休止。询其病情，乃一年前服西药(药名不详)治疗血吸虫病，疗程将近结束，便觉身痛，呈闪痛性质，并有抽掣感，四肢尤甚，一处闪痛之后，迅速转移他处，游走不定，移时缓解，旋复如故，痛苦不堪，不能参加劳动，脉弱，舌苦白。治疗未断，而病情逐渐加重。查阅前方，多是驱风胜湿，辛燥之品，或为“消炎痛”之类。投其机理，良由药物毒性损伤营气，经脉失养所致，更兼久服辛燥，重伤营气，故反加重，经脉及其营阴，周身无所不至。因之，益气养营，即所以和利经脉，和利经脉即所以治身痛，遂仿桂枝新加汤意，处方如下：桂枝、生姜、生地、当归各10g，黄芪、党参、鸡血藤、忍冬藤各15g，炙草、川芎各6g，生白芍24g。服药半月，身痛消失，可参加轻微劳动。
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确指部位者，如项背强几几，原属太阳兼证，无汗者用葛根汤，有汗用桂枝加葛根汤。而有些病情，虽项背强几几，然无太阳表证，如落枕、颈椎病即是。笔者皆以其部位确定不移，凡无热象者，均仿此而用。然在老年，无论体质强弱，咸以桂枝加葛根汤为宜，疗效尚称满意。吴某，男，43岁，患颈椎病及“肩周炎”二年余。项背强痛，难以俯仰及左右顾盼(第四、五颈椎骨质增生)，右肩关节疼痛、活动受限，勉强活动则喀喀作响，无明显寒热证象，脉缓，苔薄白。处以桂枝加葛根汤为主：葛根、桂枝、白芍、生姜、大枣、当归、川芎各10g，炙甘草6g，黄芪15g，鸡血藤、忍冬藤各20g。每日一付，连服一月，颈椎骨质虽无改变，然项强及肩痛消失。此方对病证日久而阴血不足之上肢、项背疼痛，亦有疗效。
4 循其经脉 参以病机
《伤寒》虽有专论经脉病证之文，然为数极少，治法更未详明。惟以经脉内属脏腑，故经脉循行部位之多种病证，皆可借鉴脏腑治法。若能辨证准确，依法化裁，一般收效明快，是于无法中求法，亦法外之法也，足以补充《伤寒论》之未备。如柴胡桂枝汤治太阳兼少阳病，见“发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结”等，笔者以此方治疗太、少经脉为病，而无上述症状者多例，均有疗效。如杨某，男，23岁。左侧颈连项部肿痛，运动不能自如，皮肤不红(西医诊断为左胸锁乳头肌炎)，余无不适，身体素来健康。考足少阳胆经“起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈……”，足太阳膀胱经“从巅入络脑，还出别下项……”。可见胸锁乳头肌恰与二经相连，患者体质壮实，脏无它病，则柴胡桂枝汤用亦不妨。用此方约十日，颈部肿胀消失，亦不疼痛。
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循经脉以疗疾病，尚有以下情况，即病证原属多种，而在同一条经脉之不同部位出现症状，不论部位之高下，均可依脏腑之方，权衡而用。如足厥阴肝经，绕阴器，过少腹，循胸胁，凡上述部位之疼痛、硬结等，皆可用疏肝理气法，以四逆散为主，随证加减。此为循经脉之法，亦为执简驭繁之法也。病例如下：
例1：淋巴结核。程某，男，9岁。双锁骨上窝有肿硬之淋巴结二至三枚，大如拇指，小如蚕豆，压痛明显，低烧(体温37℃～38.5℃)三月不退，盗汗，纳差，形体消瘦。用链霉素、雷米封无效，转中医治疗。初服青蒿鳖甲汤加减，一周而体温正常，盗汗减少。考虑结核尚属侧部，为肝经所主，乃肝气兼痰郁结所致。故投下方以消结核：柴胡、白芍、枳实、浙贝、黄药子、白药子、制香附、沙参各6g，炙草3g，夏枯草10g。每日一剂，连续二月余，结核基本消失(或留绿豆至黄豆大小)。
例2：乳腺增生病。季某，女，24岁。左乳外上方有肿块如鸭蛋大，边缘较为整齐，活动，轻微压痛，皮肤正常。经穿刺作细胞学检查，证实为乳腺增生。伴经期少腹痛，余无不适，仍参加体力劳动。因思前人有乳房属胃、乳头属肝之说，是肝经亦主乳房部位。故投四逆散加郁金、制香附、浙贝、昆布、海藻各10g，夏枯草、生牡蛎各20g，黄药子、白药子各15g。连服三月余，肿块消失。
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例3：附件炎。陈某，女，45岁。十年前作输卵管结扎术后而患右侧附件炎。右少腹痛而坠胀，扪之局部软组织增厚，压痛明显，月经失调，经期乳胀、少腹痛加剧。仍从肝经论治，用四逆散加制香附、橘核、炒川楝、荔枝核、丹皮各10g，丹参15g，红花、桃仁各6g。治疗过程中略有加减，服药二月余，症状消失，局部切诊无异常发现。
例4：阑尾炎术后肠粘连。王某，男，38岁。六年前阑尾手术后化脓，治愈后，经常右少腹疼痛。近来因劳累过度，不惟疼痛再发，且创口疤痕明显肿大、赤热、质硬，压痛明显。拟疏肝理气，活血化瘀，兼清热解郁为法。方用四逆散加槟榔片15g，当归、制香附、乌药、知母、黄柏各10g，败酱草20g，薏米30g。服药一周则疼痛大减，半月后腹痛消失，疤痕缩至原来大小。
考四逆散为疏肝理气之祖方，若据《伤寒论》“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”(318)。则与上述病证极难相符，若据后世变化之方，如逍遥散、柴胡疏肝散之类，则名目繁多，难于记忆。若据经脉脏腑之原理，组方之法则，病情之差异，而自为变化，必能扩大其运用范围。
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5 斟今酌古 灵活变通
《伤寒论》成书以来，凡一千七百多年，况上溯先秦，渊源有自，而学术发展，不无沧桑之变。有病名古今不一者，有方药主证，所见不同者，以及有证无方，有方无证者，种种变迁，故须斟今酌古，灵活变通，有时亦能于临床踯躅之际，而恍然有悟。如《难经·五十七难》有“泄凡有五”，“大瘕泻者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”之说。而今已不用其名，张山雷竟斥之为“门外汉所羼入”。笔者曾治乙状结肠冗长症一例：程某，男，50岁。自诉腹胀与便秘相间，里急后重六年，曾多方治疗无效而入院。腹胀以脐下为重，时兼疼痛，不因排便而缓解，压痛明显。终日便意频繁，登厕达五六次之多，每次约二十至三十分钟，多为里急后重所苦而不能排便，其中能排出少量大便者，仅为二至三次，粪质稀溏，无恶臭及粘液，时或初硬后溏(即患者所称之便秘)，便时牵引尾骨处疼痛。口味正常，腹中知饥，因排便困难及腹胀而控制饮食，小便清而量略少，脉缓，苔薄白。经钡剂灌肠摄片，证实为乙状结肠冗长症。初因审证不确，以致方药杂投，一月之后未获寸功。因知病有疑难，不可以常法视之，观其频登厕，里急后重而多不能排便，况且似痢疾而无赤白，似泻泄而窘迫异常，似便秘而实为初硬后溏。反复思考，觉与大瘕泻相符，而病机则与肝郁气滞，疏泄反常有关。治法以疏肝解郁为主，复因便秘而尿量略少，故兼通阳化气，以分利之。方用四逆散合五苓散化裁：枳实、白芍各15g，炙甘草、当归各6g，猪苓、焦术各10g，柴胡12g，茯苓30g，肉桂末2g(冲服)。共用28剂，大便日行一次，形成软便，诸证消失而出院。[2]
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又治一例“皮肌炎”患者，徐某，女，24岁。半年前发病，初为发热，关节游走性疼痛，全身散在红疹，搔痒。曾服“强的松”之类，病情暂安，停药则复发，且体温更高(39℃-40℃)。红疹密集，布满全身，奇痒微痛，并有脱屑样改变，关节疼痛。门诊以“风湿性关节炎”及“发热待查”收入病房。经用清热解毒祛风等，治疗三十三天，毫无效果。高热弛张不退，请院内外皮肤科会诊，确诊为皮肌炎。中医诊断如何定其名称？翻阅资料，觉与“赤白游风”相似，“此证发于肌肤，游走不定，起如云片，浮肿焮热，痛痒相兼，高累如粟，由脾肺燥热，而兼表虚腠理不密，风邪袭入，与热相搏，化热而益盛而成，初俱宜荆防败毒散疏解之……”[3]。其中“表虚腠理不密”云云，极有启发性。据患者高烧前每有轻微恶寒，汗出较多(右侧尤甚)，体温虽高，而口不渴，脉浮数，舌淡苔白等，确为腠理不密，营卫失调，风邪袭入之象。然则汗多而用荆防败毒散，自不相宜。因而仿桂枝汤意，处方如下：桂枝、白芍、当归、白藓皮、丹皮各10g，黄芪、丹参各15g，防风6g。自服此方以来，体温于数日内降至正常，皮肤病变逐渐好转，然后据证调理以为善后之法，以致血沉、血与尿之肌酸、肌配等项指标转为正常，住院93天痊愈。迄今十余年未曾复发。所生一子，健康。若非斟今酌古，谁料桂枝汤法，竟有如此功效。
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6 厘定证候 重新认识
《伤寒论病论》虽为仲景手笔，而今之《伤寒》曾流散民间，私相授受，辗转抄录，复经王叔和整理成册，虽功绩卓著，然不无错漏之嫌，或因古文质朴，义有未详者。故对某些条文，或某方所主之病证，实有厘定之必要。厘定之法，可从考据入手，亦可从临床实践入手，往往厘定证候之日，便是扩大经方运用之时。今从临床实践举例如下：
如71条“太阳病，发汗后……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。此为太阳蓄水证，用五苓散化气行水，势所必然。然72条“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。本条但曰烦渴，未及小便利否。历来注家多将本条与71条对勘，谓本条省略了小便不利之主证。笔者每读至此，常掩卷自忖，设果如注家之言，则本条与对条何异？似无并存之必要。若本条即以烦渴为主证，又用五苓散主之，则渴从何来？是必膀胱气化不行，津液偏渗于前，而能正常运行之津液减少，津少必渴。然而渴饮无度，必小便频多，方能水津平衡，愚以为此即72条消渴之真谛。诚然临床实际中，确有部分病例烦渴不止而小便频多，究其成因，较为复杂。其中有津液运行失常而致者，用五苓散通阳化气，从而津液运行复常。正合《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。可见膀胱气化功能正常与否，其义有二：首先膀胱所藏之津液，在气化作用下，复归津液运行之轨道，其浊者，排出体外，反此为病，见前71条所述之证；再者，膀胱所藏津液，其来源大致有：小肠泌别清浊，而渗入膀胱；饮入于胃，由脾上输于肺，由肺而通调水道上输膀胱；肾为水脏，对膀胱有供养和促进作用，源流若是，而膀胱能藏与否，亦赖其气化功能。若膀胱气化不健，津液失藏，则必然小便频多，而烦渴不止。以五苓散复气化之职，即所以能藏津液，惟其津液能藏，则渴止而水泉有所制约。《素问·脉要精微论》曰：‘水泉不止者，是膀胱不藏也’，令人群疑冰释。”[4]此论似乎不经，然观《金匮要略》肾气丸既主虚劳小便不利，又主消渴，小便反多，饮一斗，溲一斗，证候相反，而温肾化气则一，是治在水脏。而五苓散既主小便不利，又主消渴小便频多，是治在水腑，异曲同工，其妙无穷。有患者某，女，43岁。渴饮不止，日至万余毫升，小便清长，日至五千余毫升。已排除糖尿病，中医诊断为消渴。复因兼胃病多年，故投五苓散合茯苓甘草汤，治疗三十三天，诸症消失出院，随访未见复发。
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又如157条“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人(上执下水)(上执下水)汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”。悬饮证而用十枣汤攻逐，自无异议。“表解者，乃可攻之”，亦为临床所证实。然则所兼表证为何性质，笔者于1980年至1982年初，经二十余例住院病者观察，认为非一般所谓风寒、风热表证，十分难以解除。分析患者发热、恶寒、汗出、头痛等，“为悬饮之表象，或外证”，病机为“饮阻胸膈，三焦失和，枢机不运，风木渐欲化火”。宜和解枢机，化饮散结，兼从阴分透邪之法”。方用柴胡桂枝干姜汤化裁。曾治一饶姓女，不惟悬饮之表象解除，而且未用攻逐之法，悬饮亦愈。[2]其后又以此法治疗数例，仍有效果。可见厘定证候，或依原来之治法，或借石他山，是为经方之运用，另辟溪径。
7 复用经方 便是新法
经方配伍，往往药味较少，故功效较为单纯，若病情相宜，运用得当，每能效于桴鼓，因而有谓用经方需按经方之法，不得随意变更者。诚然，经方之优点，仍需继承，对解决临床问题仍有现实意义。然则经方以至今日，时移世易，生态环境、气候条件、社会因素、物质生活、文化教育等、无不有所变更。故人群之疾病，古今难以完全相同，此所以用经方而需发展经方之来由。笔者酷爱经方，然不主张死守之，前文已有表露。今言复用经方，便是新法者，正以经方配伍谨严，功效单纯，而予复用经方，治疗复杂之病带来有利条件，有时二方或三方相合而药物不过十味左右，而适应范畴，则大不相同。如前述四逆散合五苓散治疗乙状结肠冗长症，五苓散合茯苓甘草汤治疗消渴之类，是单一经方难以为功者。至于复用之原则大体如下：①上下病情歧异；②脏腑病变不同；③兼证明显；④表里寒热不一；如此则选择相应之经方复用。如桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤之类，乃仲景示范在先；而柴胡陷胸汤、柴苓汤(即小柴胡汤合五苓散)之类，是后人所发挥。以此为鉴，则复用经方必能变幻无穷。笔者常合小陷胸汤、大黄黄连泻心汤、桔梗汤治疗肺热痰盛，兼阳明燥热；小陷胸汤合栀子豉汤治肺热胸痛；半夏泻心汤合枳术汤治胃病心下痞硬而痛；五苓散合小半夏汤治寒饮吐泻：真武汤合麻杏石甘汤，治下焦阳虚水泛，上焦痰热之咳喘；真武汤合五苓散治慢性肾炎水肿有尿毒症者，并用大黄附子细辛汤灌肠等等，确能提高疗效。
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笔者于病房工作期间，曾治慢性肺原性心脏病较多，其中有属下焦阳虚，上焦痰热者，见咳嗽痰多色黄，或白而粘稠，喘息不能平卧，紫绀，恶寒肢冷，小便短少，全身浮肿，心悸不安，脉虚数，或沉微，舌苔白等证，若清化痰热，则益虚其真阳，若温阳利水，则痰热更重，施治颇为棘手，疗效不佳。后以真武合麻杏石甘汤，虽难以根治其病，然则确能提高疗效。如吴某，男，66岁，证候与上述略同。处方为：制附片、白芍、焦术、干姜、麻黄、杏仁各10g，茯苓、黄芩、鱼腥草各30g，甘草5g。治疗一月左右，咳嗽稀少，活动则微喘，浮肿消失，缓解出院。犹须说明者，方中并无石膏，何谓麻杏石甘汤？盖以石膏大寒而质地沉凝，量少则无效，多则副作用明显，故取轻清上浮之黄芩、鱼腥草以代之，以为权变之法，黄芩虽重至30g，实践证明并无毒副作用，何况病轻则减。
至于经方复以时方，则前景更为广阔，而原理与前述略同，故不赘述。
8 但师其法 不泥其方
, 百拇医药 对《伤寒》之运用，有更为超脱者，即但师其法，而不泥其方。仲景对此已有揭示，如“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”(277)。是说太阴虚寒证，根据病情轻重，可酌情使用理中、四逆类方，并未指明某方主之。又如“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”(259)。说明对寒湿发黄，务在温阳散寒除湿，其方可酌情选用，或自拟其方。再如“病痰饮者，当以温药和之”[5]。乃示温化之法，而不定其方剂。以上为但师其法，而不泥其方药。更有仅师六经辨证之法，而不泥其具体治法方药者。如“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈”(49)。说明表病误下，以致表里俱虚，而出现身重、心悸，或兼表证未解，然不可发汗，以虚其虚。“须表里实”，则可表里证俱解。如何实其表里？必“观其脉证，知犯何逆，随证治之”(16)。可见治法与方剂可相机而投。大论精神如此，而临证之际，医者务须发挥创造性思维。有李某，女，64岁。从足至腰部满布紫斑一年。患者于三年前确诊为膀胱癌，作部分切除术，继以膀胱局部化疗三年。于一年前发现足部瘀斑扩散，渐至双膝关节，愈发愈多，融合成片，呈深紫色，足背近似黑色。三个月前仍向上发展，直达腰部，色深红带紫，几无完肤。西医曾作多种检查，诊断为“毛细血管扩张性紫癜”。服“止血芳酸” 之类，不能控制其发展。伴微痒不痛，口干不欲饮，多饮则恶心，大便秘结，三日一行，微咳有痰，足底疼痛，不任远行，脉弦，舌苔白薄。考发斑一证，多属胃热炽盛，波及营血，血热妄行所致。而发癍之论治，非《伤寒》学所长，乃温病学之能事。因思叶天士论斑：“如淡红色，四肢清，口不甚渴，脉不洪数，非阴斑即虚斑”[6]。此例与叶氏所言较为相合，唯斑色略有不同。盖叶氏之论，病在初发，血络受伤未甚，而此例病程一年，斑色逐渐加深，故不得以斑色而否定之，是以当属虚斑。叶氏又云：“齿缝流清血，痛者，胃火冲击也；不痛者，龙火内燔也”[6]。齿衄与发斑，自不相同，而属热伤血络无异。此例皮肤微痒而不肿痛，更无阳明燥热之征，以理揆之，则非胃热损络，而属龙火灼伤。分析至此，则如何与六经辨证联系？盖病起于膀胱，又为化疗所伤，似与肾移热于膀胱有关。观“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”(293)。本条以尿血为临床证象，是肾移热于膀胱，耗伤血络所致。此案不曾尿血，而血溢肌肤发斑，是病证不同，而相火伤络之机理相同。又此案足底疼痛，与足少阴肾经相关。考《灵枢·经脉》篇：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，斜走足心，出然谷之下，循内踝之后，别入跟中”。发斑与足底痛，应视为有机联系，似可印证前者之思考。《灵枢·本脏》篇：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。此例于膀胱癌术后，继以局部化疗，内则伤其所合，令肾阴暗耗，龙火亢盛，而亢盛之火，伤及外应之腠理皮毛，络脉受其煎迫，血溢其间。此乃全部病情之机理所在。是师六经辨证原理，并参合温病学说之结果。师法如此，则滋肾养液，活络化斑，兼以和胃为法，乃必然之势。而用方以六味地黄汤为主，是不泥其方也。拟方如下：生地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、当归、川芎、赤芍、广木香、砂仁、紫草各10g，茯苓、鸡血藤、忍冬藤各30g。上方略事加减，共服五周。瘀斑消退，惟足背部斑退后有色素沉着，精神好转，足底不痛，口干不明显，二便自调。迄今二年，未见复发。
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头绪纷繁，病案未精，不揣简陋，(绳-纟)勉成章，敬请指正。
参考文献
1《医源·论张仲景伤寒论》
2 梅国强.医论二则.黑龙江中医杂志，1984.(1)：48
3《医宗金鉴·外科心法要诀·赤白游风》
4 梅国强.水泉不止，膀胱不藏——浅议五苓散治消渴.上海中医药杂志，1984.(5)：15
5《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》
6 叶天士《外感温热论》
后记
本文曾经发表，值此四十周年校庆盛典，欣喜之余，对原文作了较大修改。其中“但师其法，不泥其方”为此次所新增，以全运用经方之途径。, http://www.100md.com