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沈舒文教授治疗幽门螺杆菌相关性胃病经验
http://www.100md.com 2004年5月24日 《中国中医药报》 第2147期
     郭 华 陕西中医学院消化内科 王星 第四军医大学西京医院中医科

    陕西中医学院教授、硕士研究生导师沈舒文,从事中医内科临床、教学、科研三十余年,擅长诊治内科疑难杂病,特别是对消化系统疾病的慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等病的诊治具有独到之处。他治学严谨,思路广博,学验俱丰,临床疗效显著。慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等多与幽门螺杆菌(Hp)感染有关,故将其通称为幽门螺杆菌相关性胃病。现将沈舒文教授治疗此类疾病经验介绍如下,以飨同道。

    一、探讨病因病机和治疗大法

    幽门螺杆菌相关性胃病多属中医“胃脘痛”、“嘈杂”等范畴。Hp是消化系统疾病的一个重要致病菌,近些年来,随着西医三联、四联疗法的普及应用,在提高Hp根除率的同时西药耐药性也普遍升高。沈舒文教授根据多年临床经验,认为中医药治疗此类疾病有其优势,临床上常以中医辨证治疗为主,西医配合治疗,不仅疗效稳定可靠,而且副作用少,费用较低,依从性好。
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    沈舒文认为,六淫之中,湿邪最易伤脾,热邪易损胃。“胃为之市”,主纳谷消食,“脾为之使”,主转谷化精,故脾胃化纳相助共同完成纳谷转精的功能。当外感六淫、饮食不慎或情志不舒时,皆可致胃壅脾滞,在疾病早期胃阳尚旺或邪气较甚时,胃壅邪从热化,脾滞邪从湿化,湿热蕴结脾胃,气机壅滞,升降失职,从而导致疾病的发生。临床研究发现,幽门螺杆菌相关性胃病在活动期可见舌质红苔黄腻,脉濡数或弦滑,同时胃镜下也多表现有胃黏膜充血、肿胀、甚至糜烂等,这些均符合湿热证的表现。

    湿热伤及脾胃常见胃脘灼热胀痛,痞闷饱胀,厌食,口苦口臭,苔黄或腻等症状。沈舒文教授认为,不可以见到胃脘灼热、舌苔黄或检出Hp,便独进苦寒清解,致使热虽解而湿不去,或热反而被湿所遏。更不可见有脘痞、苔腻而独用香燥之品辛宣展气,致湿虽化而热不除,变生燥热,因辛不利于热解,结果热未必能散,反而可能更甚。若将二者同用,不仅可使中焦气机通畅,使邪有去路不致壅滞,而且可解除苦寒药之不利。因苦借辛开,燥湿可使湿不得遏伏,寒借辛散,清热可使热不得内结;再者辛温藉苦寒,温通而不助热,苦寒借辛温,寒而不伤阳,使湿热可除,脾胃调和,壅气消散,升降复职。同时佐以实验研究对Hp有较好抑菌作用的中药,必要时配合西医治疗,临床则会取得更好的疗效。此乃沈舒文教授清热利湿、辛开苦降、解毒抑菌的中医为主、西医配合的治疗大法。
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    二、遣方用药,中西结合

    沈舒文教授根据幽门螺杆菌相关性胃病的临床表现,如胃脘痞满,饱胀不适,或隐隐作痛,纳呆不食,口干或口苦粘腻,嘈杂心烦,大便不调,或呕酸肠鸣,渴不欲饮,舌红苔黄腻或白腻,脉弦滑或濡数等,采用中医辨证论治的方法,常选用《伤寒论》中的半夏泻心汤,结合自己多年经验化裁治疗加减,常用半夏12g,炒黄芩10g,黄连6g,干姜10g,人参8g,甘草5g,大枣3枚,吴茱萸5g,或去大枣加川楝子10g、炒枳壳10g、白蔻仁6g、蒲公英30g、红药子15g等,以达到清热利湿,辛开苦降,和胃降逆,开结除痞之功效。

    方中以半夏为君,与吴茱萸共奏辛热散结、开泄气机之功;配合黄连、黄芩之苦寒清泻药物,使垢浊滞气下泄,氤氲之湿随燥而化;又因连、芩性寒凉,既可泄中焦湿热,又能制约辛燥之剂化热之势,防患于未然;方中辛开与苦降相伍,使气分湿热开泄。现代研究证实,半夏泻心汤具有显著的抑杀HP的作用,其中黄芩、黄连抑制HP效果明显。同用川楝子疏泄郁热,行气止痛;炒枳壳可破滞气而消痞结,白蔻仁化湿浊而消食滞,蒲公英、红药子清热解毒而抑制Hp,同时蒲公英又可健胃,红药子又可化瘀止痛,人参补脾益气、生津益胃护中,以防湿热伤中;甘草缓急止痛,调和诸药。诸药相配,寒热并用,苦降辛开,补气和中,开泄湿热,补泄通施,使祛邪而不伤正,扶正而不留邪,化湿以开气,行气以畅中,解毒以抑菌,补中以防变,使脾胃调和,气机通畅,升降复其原职,清浊归其本位,邪去正复,诸症自消。
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    在辨证论治的基础上,沈舒文教授结合现代药理研究成果,巧妙选药,灵活加以化裁,临床疗效可靠稳定。首先针对Hp病原菌治疗,选用抑制Hp药如黄连、蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草、龙胆草、红药子等经体外抑菌实验证实对Hp有明显抑制作用的中药,并临证变换应用以防产生抗药性。另外,根据临床症状随证加减,如有胃痛用蒲公英、红药子;口苦、尿黄者用龙胆草、半枝莲;呕酸用黄连、吴茱萸等;兼有气滞血瘀者加苏梗、佛手、当归、丹参以理气活血;兼有胃阴不足者每用白芍、乌梅以滋养胃阴;兼有脾胃虚弱较甚者加重党参用量并增黄芪、白术、茯苓等药以益气健脾;兼有肝胃不和者加柴胡、佛手等舒肝和胃;湿重者加藿香、佩兰等芳香化湿。

    沈舒文教授采用中西医结合治疗的方法,先解决急症或重症给患者带来的痛苦,然后以中药为主长期治疗,这样既解决了中药在疾病危重期见效较慢的不足,同时也克服西药副作用大的缺点,既提高了Hp的根除率,又减少了耐药性的产生,增加了患者的依从性,这是中西医结合治疗的独到优势。他在长期临床实践和实验研究中,针对幽门螺杆菌相关性胃病的特点,经过不断摸索和深入研究,总结出一套疗效显著的中西医结合治疗方案。即初期用西药低剂量三联疗法(奥美拉唑胶囊20mg,每日3次;克拉霉素250mg,每日2次;甲硝唑0.5g,每日3次)治疗7天,然后以半夏泻心汤随证化裁,称之为“中西医结合四联疗法”,此方法见效快,疗效可靠,结合了中西医疗法的长处,患者易于接受。
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    三、典型病例

    任某,52岁,陕西汉中人。胃脘烧灼疼痛3年余,近一年来加重,曾四处诊治,疗效不佳。2003年4月28日初诊于沈舒文教授处,自述近1周胃脘灼痛,泛酸明显,胸骨后不适,食热后加重,口干,渴不欲饮,大便溏稀,每日2次,舌质红苔薄黄,脉虚缓。胃镜报告:反流性食道炎(Ⅱ级)、慢性浅表性胃炎,Hp(++)。沈舒文教授辨证为湿热阻滞,胃失和降。法当清利湿热,和胃降逆。方用半夏泻心汤化裁:半夏10g,黄连5g,黄芩6g,大枣3枚,炙甘草6g,吴茱萸5g,太子参20g,佛手10g,苏梗10g,煅瓦楞子15g,百合20g,乌药8g,高良姜10g,旋覆花6g,白芍30g,蒲公英15g。水煎服,每日1剂,早晚服。上方配合西药低剂量三联疗法(奥美拉唑胶囊20mg,每日3次;克拉霉素250mg,每日2次;甲硝唑0.5g,每日3次)。患者服药7日后于5月5日前来复诊,胃脘灼痛及胸骨后不适减轻,口干缓解,但大便仍稀,每日2行,纳少,舌质稍红苔薄黄,脉缓。现应乘胜追击,以中药为主继续用药,沈舒文教授继用初诊处方加减:太子参20g,半夏10g,黄连5g,黄芩6g,大枣3枚,炙甘草6g,吴茱萸5g,佛手10g,苏梗10g,枳实10g,川楝子10g,延胡索10g,焦栀子8g,百合20g,乌药8g,白芍30g,蒲公英15g。水煎服,每日1剂,早晚服。9月22日复诊,患者精神明显好转,胃脘灼痛、泛酸消失,纳可,二便调。做胃镜示:反流性食道炎(Ⅰ级)、浅表性胃炎,Hp(-)。此案理法方药丝丝紧扣,一线贯穿,衷中参西,疗效显著,达到了改善临床症状、清除Hp的目的。, 百拇医药


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