美国的医疗系统和政策
在第三个学期修了一门医疗政策的课，内容是在介绍美国医疗系统的结构和运作，以及病人和医护人员之间的互动关系与其在医疗系统里所扮演的角色。美国目前并没有全国性的医疗保健系统，由联邦政府管理的医疗组织只有 Medicare 和 Medicaid 两种。虽然都是社会福利的一部份，前者属于老人医疗照护，后者则是针对残障者和低收入户。
医疗行政与美国民众的日常生活息息相关，它影响医疗转介的模式、医师处方用药的范围、和病人获得适当医疗照护的机会。在90年代，美国的医疗系统陷入医疗浪费和医疗资源分配不均的两难。有些拥有完备医疗保障的人，接受不必要的医疗服务; 而另一些没有保险(1996年，有4000万以上的美国人没有医疗保险)，或是医疗保险不健全的人，他们接受必要的医疗服务的权利却被剥夺。不过在过去的几年之中，美国的医疗制度确有划时代的转变。这个重大的改革源自于一个新的观念 “ Managed care ”。Managed care 发展出美国的病人、保险公司、和医护人员间新的互动关系。
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传统上，企业的雇主为他们的雇员支付医疗保费给保险公司，而保险公司 (承保人) 付款给医疗服务的提供者 (包括医师、医院、home - care 机构、nursing home、 或药局)。在这个系统之下，医师决定病人该接受何种治疗、治疗的程度、以及谁该提供医疗服务。医疗费用通常由医疗服务的提供者单方面决定，保险公司只单纯的支付医疗账单。如果费用太高，保险公司则会提高下一年度的保费 (premium)。在Managed care的制度下，结算病人医疗费用的机构将扮演管理病人医疗服务的角色。雇主和保险公司不再仅仅支付医疗费用，他们也参与决定该给病人多少医疗服务、何种医疗服务、和该由谁来提供治疗。换句话说，雇主和保险公司将决定医疗提供者的所得以及付款的方式。因此，managed care 可以说是美国医疗系统的一项重大变革。过去医疗人员，特别是医师，决定一切医疗行为的权利不再，医师必须和雇主以及保险公司share他们的决定权。这深深地改变了医师在医疗系统中所扮演的角色。
医疗照护的付费制度
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美国医疗照护的付费制度分为四种：
1) out - of - pocket payment，
2) individual private insurance，
3) employment - based group private insurance
4) government financing
第一种是最简单的付费制度——就像消费者直接购买商品和服务。但是基于几项特点，使得医疗照护有别于一般的消费行为。例如医疗照护是人类的基本需求，而非奢侈品; 因此如果病人无法负担医疗费用，必须有一个不同于out - of - pocket的付费制度来帮病人支付医疗费用; 再者医疗需要和支出无法事先预估和选择; 而且当病人接受治疗时，往往缺乏这些治疗的知识; 更何况人们不知道他们什么时候会遭逢疾病或伤害。
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第二种是私人保险——除了病人和医疗人员外，保险公司居中一方面向人们收取保费，另一方面支付病人的医疗费用给医疗机构。
第三种是Employment--based group private insurance——企业的雇主支付雇员所有或部份的医疗保费。医疗保险提供一个机制以便把医疗资源分配给真正需要的人，而不是基于他们支付医疗费用的能力。换句话说，医疗保费的基金从健康者的身上被重新分配给病人，同时健保制度帮助无法支付医疗费用的人分担他们的费用。然而，健保在这方面的正面意义，有时反倒变成它的致命伤。原本是要解决Out - of - pocket的付费制度里，病人无法负担高额医疗费用的美意，却造成难以控制医疗花费的窘境。因为在这个制度下，病人不必再自己掏腰包支付医疗费用; 于是无形中，人们会增加看病的次数。加上医疗机构转而向保险公司索费，他们可以很轻易地提高医疗费用。因此基于商业竞争的考虑，保险公司不得不以较低额的保费来吸引年轻、健康、或低危险性工作的族群投保。相对的，老人与有病的族群变得愈来愈没有能力支付高额的保费。为了因应新产生的问题，于是有第四种付费制度出现——即Tax - financed的政府健康保险： Medicare 和Medicaid。 Medicare的服务对象是老人，经费来源是social security的税收、联邦税、和受益者所缴的保费。Medicaid由州政府管理，对象是低收入者，经费来源是联邦税和州税。
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在我们的印象中，美国是个社会福利制度健全的国家，医疗保健制度应该也不例外。但是在1996年，却有将近6分之1的美国人没有医疗保险。主要的原因是在employment--based的 制度下，有些雇主不愿意替他们的员工投保(理由是逐年攀升的保费和企业规模的缩减使得雇主无法负担)；或者有些人属于非受雇者，或是处于临时失业的状态。虽然这些人无法负担私人医疗保险的保费，他们却未达到能够受益于Medicare 和Medicaid的标准。
由于近年来的经济衰退，许多人因为被lay off、被迫换工作、离婚或提前退休，而暂停或甚至永久性的失去健保的coverage。不过即使有健保，目前大部份保险公司却限制了人们寻求所需医疗的机会。理由是为了减少支出，保险公司不cover某些治疗或检查，像预防注射和mammograms。 他们也拒绝cover pre-existing的疾病，而且对受益额度 (benefit) 加以限制，或者采取co - payment制度。
医疗费用偿还 (reimbursements)方式
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之前我们提到不同的医疗付费制度，以及医疗花费高涨的问题。 导致这个问题的主要原因，来自于对医师和医院医疗偿还 (reimbursements) 费用的高涨。 因此，为了抑制医疗花费的成长，新的偿还方式正在发展。 而这些新方法正是managed care的主要特征。这些方法包括： Fee-for-service，episode of illness，Diem payment，capitation，salary (or global budget)。 在第一种fee-for-service的偿还方式里，医疗单位根据单项的就诊次数、EKG检查、或治疗程序被付款。在这种Payment per procedure的制度之下，为了获得较多的payment，医师会perform较多的检查和治疗项目。于是造成医疗花费的高涨和医疗资源的浪费。第二种方式是根据Diagnosis-related group (DRGs) 的分类，在一次疾病发生的期间里，不论医疗服务的多寡，所有的医疗服务总和被一次付款给医疗院所，如global surgical fees和Hospital DRGs。付款的单位不是单项的治疗或检查，而是case或episode。在这个制度下，医师会perform较多的surgery，而限制病人postoperative visits的次数。因为他们并不能从病人额外的就诊之中得到额外的payment; 所以医疗花费上涨的危险一部份被transfer到医师身上。在第三种Diem payment的方式里，医院根据一天中所有病人接受的医疗服务的总和被付款，单位是天数 (即不论这个医院一天之中所做的检查和治疗病人次数的多寡，它所得到的payment是一个固定的数目)。第四种是capitation，单位是个人。不论每个病人在一个月或一年之中所接受的医疗次数多寡或程度上的差别，一律按人头给予payment。这个偿还制度很接近managed care。
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因为已经提到managed care plan，所以在这里先解释一下它的涵意。传统上，医师和医院依据单项的服务收取费用。为了控制花费，人们加入managed care plan，而改变了医疗单位被付款的方式。在Managed care organization之中，三个主要的形式分别为： Fee-for-service practice with utilization view，preferred provider organizations (PPOs)，和health maintenance organization (HMOs)。在PPOs 里保险公司和某些愿意提供医疗服务的医师和医院签约，而且是在discounted fee - for - service 的基础上。在HMOs里，病人必须接受在同一个HMO组织管理之下的医疗单位所提供的医疗服务。HMOs付给医师和医院较多的payment。
回到capitation，有些保险公司根据签约的人头数直接付款给医疗院所; 但是现在大部份managed care plan 发展出intermediary的组织来管理和进行付款。这个组织是由同一个Plan底下的医师们联合组成一个叫independent practice 的association (IPAs)。保险公司以capitation 的方式付钱给IPAs，而IPAs再以capitation 或Fee - for - service的方式付款给PCPs (primary care physicians)。因此，在IPAs组织里的每一个PCP必须承担financial的risk (即医疗花费的上扬)。在这个制度之下，如果PCPs减少refer病人给specialists或医院以及他们本身所给予的diagnostic services的次数，每年他们可以得到盈余的bonus。不过在这同时，必须的管理费用以维持IPAs和health plan的运作可能相当可观。
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最后一种是医师的salary 或医院的budget。由HMOs管理的医师，接受一个期间的salary - plus - bonus (bonus视医师帮HMOs或IPAs节省的医疗花费的程度而定)。在这制度之下，超时工作并不会带给医师更高的薪资。就像是Capitation，医师必须得承受收入减少的危险。Kaiser Health Plan在美国很多地区是最大的HMO，它们拥有自己的Kaiser Hospital。Kaiser hospitals 每年从Kaiser Health Plan接受固定的global budget，而同时得承受整个财政上的风险。因为无论多少住院病人和多少昂贵的治疗和检查被使用，都只有固定的budget可以利用。
美国的医疗组织
介绍完美国的医疗付费系统，接下来看美国的医疗组织。美国国内Medical care的structure包括： 1) contract doctors (签约医师)，2) multispecialty group practices，3) community health centers (小区医疗中心)，4) prepaid group practices。
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独立开业的医师为了增加病患的来源，不得不降低费用以获得与health plan 签约的机会; 因此使得这些contract doctors面临收入减少的危险。在Multispecialty group practices的结构里，不同科别的医师们组成和管理一个clinic。在这个组织里并没有Coordinator，而是由组成的医师彼此互相配合，当一起工作和分享照顾病人的责任的同时，借着peer review和continuing education来加强医疗质量。不过在这个庞大的组织里，group的运作形式可能会破坏病人和医师间的隐私关系——因为病人不再由一个特定的医师负责医治。除此之外，医院里所提供给医师的特殊设备和昂贵仪器，使得multispecialty group practices并没有成为美国主要的医疗架构。
小区医疗中心的目的是实践以小区为导向的基本照护，及负责维持整个小区内民众的健康。这个组织强调的是预防保健和大众健康措施，希望能以public health和medical care并重 。通常Public health center着重提升小区民众的健康，较少提供疾病的医疗照护。而Medical care facilities 注重病人的治疗，而不负责小区保健。在美国，小区医疗中心是属于社会福利的一部份，有些设立在低收入的小区里。这些Neighborhood health center扮演很重要的角色——在促进低收入者的健康、降低他们的住院率和急诊数、以及降低新生儿的死亡率。不过因为联邦政府的补助减少，而医疗花费却增加; health care不得不向病人和保险机构 (主要是Medicare 和Medicaid) 收取费用。在1996年，900个小区医疗中心服务1千万个美国民众，而其中很多人没有健保。
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Prepaid group practices目前已成为美国主要的医疗组织架构，而HMO亦建立在它的基础上。在美国许多州，Kaiser Health Plan是最大规模的prepaid group practices。它整合了财政和医疗的功能，成为一个单一的组织。为了强调prevention的功能，prepaid group practices又被称为health maintenance organization (HMO)。而HMO又分为两个generations—Kaiser--Permanente Medical Care program和Independent Practice Associations (IPA)。
Kaiser包括三个units： 1) Kaiser Foundation Health Plan --- 功能为健康保险机构，负责管理受保和财政等业务; 2) Kaiser Foundation Hospital Cooperation，其拥有及管理Kaiser Hospitals; 3) Permanente Medical Group 为医师组织，其管理group practice以及为Kaiser Plan的会员提供医疗服务。Kaiser HMO’s 的组织模式为垂直式的组成，从primary到tertiary cares，所有的人员和设施统一受一个单位管理。在美国12个地区的Kaiser Health Plan，每个Kaiser – Permanente regional unit拥有自己的医院和诊所，雇用护士和行政人员，以及和 group practice (the Permanente Medical group) 签约，以服务受Kaiser Health Plan cover的病人。在Kaiser系统里，医师以salary 而医院以global budget的方式被付款。除此之外，Kaiser有自己特定的地区专科医疗院所 (譬如神经外科医院); 因此附近所有需要神经外科治疗的病人，都被其它的Kaiser医院refer到这个医院。因为Kaiser只提供医疗服务给他们的enrollees，所以可以同时达到促进enrollees health status的目的。
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为了与Kaiser竞争于是有IPAs的产生。在IPAs的制度里，医师根据 discounted 的fee - for - service 被付款。同时IPA进行utilization review来防止over treatment，以帮助降低保费。如此一来，雇主才会选择为他们的雇员投保在IPA式的HMO，而非Kaiser。IPA - Model HMOs的好处在于 --- 较一般的prepaid group practice易于管理。医院或保险公司可以fee-for-service的方式与小区里的医师签约 (形成HMO的形式)，这些医师仍然可以继续看他们Non - IPA的病人。之前提到IPA是由一群医师所组成，他们可自行决定以fee-for-service的方式与一些HMOs 或managed care plan签约; 或向HMOs收取capitations，再分配给旗下的医师。这些医师仍然保有自己的office和独立作业的自由。因为IPAs承受较大的financial risk，他们必须更积极的审查医疗资源的利用和医疗质量。
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大部份的IPAs使用gatekeeper的观念：病人必须选定一个PCP来负责和协调这个病人的所有医疗服务。一方面帮助病人寻求所需的专科治疗或特殊检查，协调和延续治疗的行程; 另一方面应避免为了节省成本而成为gate - shutter，阻碍了病人寻求所需治疗的管道。有别于上述的IPAs，有另外一种叫integrated medical group的组织。它的结构比IPA严谨，组成group的医师不再有自己的office和practice，而由组织里的行政人员管理他们的practice。像Mayo就属于这种medical group。它与IPAs一样也与managed care plan 签约，而且利用bonus payment来鼓励旗下的医师限制service。不同于Kaiser的垂直式integration，IPA 和integrated medical group 形成一个network，存在于HMOs、医师群、医院、和药局之间。
HMOs的功能不是借着他们拥有的医院和医师直接提供医疗服务，而是居中扮演协调和斡旋的角色。目前美国Virtually integrated 的HMO (IPA 和integrated medical group) 比Kaiser (vertical integrated) 普遍，因为它们的保费较低。原因在于这些HMOs有较大的弹性 --- 它们因应医疗市场改变的反应比较快，而且借着不断与医院和医师群协商加强议价的空间。
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现在来谈谈控制医疗费用的机制｡在此之前，先说明健保制度下两个financial transaction的components:
1. Financing --- 金钱 (保费或税捐) 的流动，从投保人 (个人或雇主) 到health insurance plan (私人健康保险或政府的program);
2. Reimbursement --- 金钱从insurance plan流到医疗机构和医疗人员身上。
因此，控制医疗费用的机制就分为financing control，reimbursement control，和mixed control。 Financing control的目的是限制资金流向health insurance plan，而plans必须同时缩减reimbursement 的流出。在这种control的机制里，所采取的策略是──限制税率和保费。为了使Financing control发挥效用，到最后必须得同时限制资金流向医疗单位。因为如果只限制医疗预算所占税收的比率，Reimbursement却一直上升，就会造成financing和reimbursement的失衡。预算的短缺将迫使政府不得不加税。另一方面，如果HMOs降低保费以吸引更多人投保，而health plan本身却不对医疗单位的付款加以限制，到最后保险公司还是得提高保费。
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Reimbursement control可分为price control和utilization (quantity) control。加州利用竞争投标来决定与哪些医院签订Medicaid的contract。医院之所以得标是因为它们charge比较低的diem payment，所以可以用来控制price。由于price control的效果可能会因为医疗服务次数的增加而大打折扣，于是保险公司利用utilization control的方式来限制医疗资源的使用。目前被用来控制医疗使用的方法有四种。
第一种是改变payment 的单位，像是之前提到的capitation physician payment 和DRG “episode of care” hospital payment。Payment被bundled的程度愈大，health的quantity愈容易被predict，而不会因为病人的看诊次数﹑手术的程序﹑和诊断检查的多寡而影响cost。
, 百拇医药 第二种是patient cost sharing──当接受治疗时，病人必须自己掏腰包支付部份的保险费用 (以co-payment，扣除额和uncovered services的形式)。这个措施的目的是为了discourage病人对医疗服务的需求，避免不必要的医疗浪费。
第三种是utilization management，被普遍用于Medicare和Medicaid。不同于cost sharing，utilization management (UM) 试着从影响医师的行为来限制医疗花费，而不是像cost sharing的抑制病人的就诊次数。这个机制用来影响医师决定的理由很简单且直接──就是拒绝支付不必要的治疗和检查，而且可以用在任何付款方式和情况。像在fee - for - services里，保险公司可以拒绝医疗单位不必要的charge。之前提到的gatekeeper亦可被视为不同approach的UM。
最后一种supply limit──就是控制医疗人员的数量﹑特殊的仪器﹑和昂贵的设备，如病床数和MRI scanner。理由是如果一个地区有比较多的外科医师，这个地区相对的就会perform较多的手术; 因此限制医师的数量就等于减少医疗资源的浪费。另一方面，如果医院的病床数有限，病床就会被留给真正需要住院的病人，而避免不必要的资源浪费。
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Mixed control顾名思义就是混合前面的两种control。除了上述提到的几种strategies之外，还包括regulating supply和administrative simplicity。而且以managed acre作为代表。根据研究显示，加入HMOs的人他们的总医疗花费下降了25 %。不过这可能只是来自于住院率的下降，而且只是 ”one time” saving。不但如此，managed care plan 的保费仍然以一定的比率逐渐上升; 因此，managed care在cost control 的效果到底如何，目前还是众说纷纭。
总结来说，目前尚未有一个perfect的方法来控制医疗花费。必须针对不同的情况，考虑strategies的可能性，以及以不影响医疗质量的原则为前提。而且应从大处着手，像使用capitation的付费方式、限制医师工作场所的规模、或者把高科技的医疗集中到某些医疗中心。如果试着从控制单项服务的费用和审查每天的医疗纪录来控制花费，可能会事倍功半。在美国，每年有18万人死于医疗过失; 而且这些可以事先预防的过失，大部份发生在年轻或轻症的病人身上。另外有研究显示，美国非洲裔的病人比白人接受质量较低的医疗服务 (即使是症状和保险程度相同的人)，而且医疗过失的受害者大部份是低收入或少数族裔的病人 (比一般病人多3倍) 。由此看来，美国的医疗环境呈现质量不均的情况。
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影响医疗质量的因素和提升医疗质量的计划和方法
接下来介绍影响医疗质量的因素和提升医疗质量的计划和方法。所谓的高质量医疗──就是帮助健康的人维持健康状态、治疗病人、以及使慢性病人活得更久，而且活得更有生活质量。高质量医疗的components包括: 1) 获得适当医疗的管道; 2) 完备的医疗和科学知识; 3)具资格的医护人员; 4) 财政和临床政策的分离; 5) 健康照护组织的设立。
为了能享受高质量的医疗服务，民众必须有充分的管道去寻求医疗资源。另一方面，在医疗环境中必须存在有完备而且以科学为基础的医学知识，以提供给医疗人员作为解决病人问题的依据。如果医学知识不能让医师去判断有效和有害的医疗处理方式，医疗质量就无法维持。同时医护人员必须熟悉且通晓这些知识。
在美国有5% 到15% 的医师不具有资格从事医疗行为，一部份是因为不适当的医疗技术、使用药物或酗酒问题、或心理上的疾病。根据调查，有4% 的住院病人遭遇到因为不当治疗所引起的medical injury。这些医疗疏失，比较常见的是药物的反应和副作用 (占19 %)，以及伤口感染 (占14 %)。在HMO的组织里，财政上的考虑影响医疗行为的quantity，也因此间接影响医疗质量。所以高质量的医疗必须立足在寻求财政中立的临床环境上。理由是: 就如我们之前提到的──fee-for-services的payment制度使得外科医师增加开刀的次数; 不必要的手术使得部份病人缺乏良好的手术照护而死于非命。
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另一个理由是: 领固定薪资的医师，如果能在一年之中替医院增加一定的收入就可以得到bonus。于是医师们就会增加看诊次数和病理检查的频率，使得以fee - for - services方式获利的医院增加收入。相反的，如果是以capitation 或budget的方式被付费，医院就会限制医师的医疗次数以节省成本。这个情况在Medicare和Medicaid的系统里很普遍。不过目前大部份的研究并无法证明HMO会导致医疗质量降低及病人愈后不良。
医疗服务的quantity和quality之间的平衡点很难拿捏，最重要的依据是──必须以医学知识来判断医疗行为是否必须。为了提升医疗质量，医疗机构必须要有健全的组织，因为它与医疗成效习习相关。在一项以13个ICU为对象的报告中显示: 如果医护人员间有良好的沟通和互动，能够整合不同部门间的资源，则病人会有比较好的outcome。
总而言之，要提升医疗质量，必须从两方面着手: 一方面要提升医疗人员的素质和知识; 另一方面要改进每个医疗机构的功能，以及促进医疗系统间的整合。医护人员的素质可以从改进医学教育、提高进入专业的门坎、加强临床训练、利用执照考试和再试、以及鼓励继续教育着手。在临床环境上，亦可以从四个方面提升医疗质量: 1) 医疗从业的guideline; 2) peer review; 3) 医疗质量报告卡; 4) 财政中立的临床医疗行为和决策。在改进医疗机构方面，可利用continuous quality improvement (CQI) 的technique──把病人的问题identify出来，由各部门的不同专业人员收集data，然后统筹起来寻求问题的解决方法。虽然CQI不容易实行，要组织一个CQI team和找固定时间meeting 也很困难。不过，CQI确实不但对提升医疗质量有帮助，而且还可以避免医疗资源的浪费。
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National Health Insurance Plan
最后来看全民健保 (National Health Insurance)。在过去的80年间，美国国内的医疗改革者一直致力于国家健康保险制度的建立──即每个人都有基本的健康保险。虽然法案通过的呼声很高，不过到了现在，美国还是所有西方工业国家之中唯一没有全民健保的国家 (虽然在1965年，美国通过了Medicare和Medicaid的法案; 1997年建立了低收入家庭儿童的健康保险)。问题是：「要如何提供医疗保险给美国的所有居民?」。目前争论的重点还是放在财政的议题上: 到底是应该用government 的financing mode，还是employment - based、或是individual - based health insurance?
全民健保制度的复杂性不仅于此，还包括其它的考虑。如benefit的package、病人医疗费用的分担、Medicare，Medicaid 和私人健保的成效、以及医疗费用的控制。在Benefit方面，大部份的全民健保计划cover医院医疗、医师看诊、生化检查、x-ray、OT & PT、 住院药费、和其它急性病的医疗。Outpatient 和long - term care并不受cover 。而chiropractics和针灸则不一定。在病人cost sharing方面，co- payment有时造成雇员每年的医疗花费高于雇主替他们缴的保费。同时benefit的范围也影响病人分担医疗费用的程度──受cover的项目愈少，病人自己就得支付愈多的费用。
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在Medicare， Medicaid 及private insurance plan的成效方面，全民健保系统必须与三者配合。如果这个系统是单一的组织，则之前受保于其它系统的人就必须转到这个系统。而之前受雇于其它health plan的人将面临失业。Medicare和Medicaid将失去功用。如果之前受employment - based insurance cover的项目比较多，转入全民健保则将导致这些人的医疗权益遭受损失。在抑制花费方面，如果增加受保的人数，全民健保将会使医疗花费急遽上升而造成国家财政压力。不过因为是单一的保险机构，所以可以很轻易的建立global budget的制度。一旦美国实施全民健保，将能节省20 - 25 % 的医疗行政管理费; 如此一来，就有比较充裕的资金可以用来加保那些目前没有保险的人。而雇主必须提供员工医疗保险的负担便能减轻。员工将可以获得自由选择医师的权利，健保将不再受制于工作。所以当人们换工作或即使丢掉工作的时候，就不须换保险公司或甚至于失去coverage。
不过另外有些人指出──单一的政府保险机构拥有太大的权利，可能会影响人们的医疗选择。同时由于医疗财政的来源是税收： 一旦医疗花费上升，政府便有加税的压力。如果不加税，为了进一步让原本没有健保的人加保，唯一的方法就是提高雇主替员工所缴的保费。万一小企业的雇主没有办法负担上扬的保费，只有选择辞掉他们的员工。
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全民健保牵涉到的层面太广，现有医疗市场的既得利益者就想保留他们目前在市场上所占有的地位。在美国这个以金钱为导向的政府生态，拥有雄厚经济背景的财团将是打造未来美国全民健保制度的主角。虽然公投的结果显示有4分之3的美国民众表现出对全民健保的需求，却只有不到一半的人愿意以加税的方式来支持全民健保的推行。而且只有4分 之1的民众对于联邦政府采取信任的态度。这些来自于一般民众的不信任和拒绝加税，使得全民健保政策的推动停滞不前。几乎所有的医疗系统都面临同样的挑战──提升质量﹑控制花费﹑和公平分配。而医疗政策的目的，就是要寻求不同层面间的平衡点。医疗人员必须扩展自己的眼光，加强彼此间的信任和合作; 在考虑医疗成本的同时，必须把病人的权益放在第一位; 根据医学知识做出正确的决定。要想达到人人都有享受同等高质量医疗服务的理想，美国还有很长的一段路要走。
(来源：台北市物理治疗师公会 更新日期：2004年3月15日 医学捌号楼), 百拇医药(张力山)
医疗行政与美国民众的日常生活息息相关，它影响医疗转介的模式、医师处方用药的范围、和病人获得适当医疗照护的机会。在90年代，美国的医疗系统陷入医疗浪费和医疗资源分配不均的两难。有些拥有完备医疗保障的人，接受不必要的医疗服务; 而另一些没有保险(1996年，有4000万以上的美国人没有医疗保险)，或是医疗保险不健全的人，他们接受必要的医疗服务的权利却被剥夺。不过在过去的几年之中，美国的医疗制度确有划时代的转变。这个重大的改革源自于一个新的观念 “ Managed care ”。Managed care 发展出美国的病人、保险公司、和医护人员间新的互动关系。
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传统上，企业的雇主为他们的雇员支付医疗保费给保险公司，而保险公司 (承保人) 付款给医疗服务的提供者 (包括医师、医院、home - care 机构、nursing home、 或药局)。在这个系统之下，医师决定病人该接受何种治疗、治疗的程度、以及谁该提供医疗服务。医疗费用通常由医疗服务的提供者单方面决定，保险公司只单纯的支付医疗账单。如果费用太高，保险公司则会提高下一年度的保费 (premium)。在Managed care的制度下，结算病人医疗费用的机构将扮演管理病人医疗服务的角色。雇主和保险公司不再仅仅支付医疗费用，他们也参与决定该给病人多少医疗服务、何种医疗服务、和该由谁来提供治疗。换句话说，雇主和保险公司将决定医疗提供者的所得以及付款的方式。因此，managed care 可以说是美国医疗系统的一项重大变革。过去医疗人员，特别是医师，决定一切医疗行为的权利不再，医师必须和雇主以及保险公司share他们的决定权。这深深地改变了医师在医疗系统中所扮演的角色。
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美国医疗照护的付费制度分为四种：
1) out - of - pocket payment，
2) individual private insurance，
3) employment - based group private insurance
4) government financing
第一种是最简单的付费制度——就像消费者直接购买商品和服务。但是基于几项特点，使得医疗照护有别于一般的消费行为。例如医疗照护是人类的基本需求，而非奢侈品; 因此如果病人无法负担医疗费用，必须有一个不同于out - of - pocket的付费制度来帮病人支付医疗费用; 再者医疗需要和支出无法事先预估和选择; 而且当病人接受治疗时，往往缺乏这些治疗的知识; 更何况人们不知道他们什么时候会遭逢疾病或伤害。
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第二种是私人保险——除了病人和医疗人员外，保险公司居中一方面向人们收取保费，另一方面支付病人的医疗费用给医疗机构。
第三种是Employment--based group private insurance——企业的雇主支付雇员所有或部份的医疗保费。医疗保险提供一个机制以便把医疗资源分配给真正需要的人，而不是基于他们支付医疗费用的能力。换句话说，医疗保费的基金从健康者的身上被重新分配给病人，同时健保制度帮助无法支付医疗费用的人分担他们的费用。然而，健保在这方面的正面意义，有时反倒变成它的致命伤。原本是要解决Out - of - pocket的付费制度里，病人无法负担高额医疗费用的美意，却造成难以控制医疗花费的窘境。因为在这个制度下，病人不必再自己掏腰包支付医疗费用; 于是无形中，人们会增加看病的次数。加上医疗机构转而向保险公司索费，他们可以很轻易地提高医疗费用。因此基于商业竞争的考虑，保险公司不得不以较低额的保费来吸引年轻、健康、或低危险性工作的族群投保。相对的，老人与有病的族群变得愈来愈没有能力支付高额的保费。为了因应新产生的问题，于是有第四种付费制度出现——即Tax - financed的政府健康保险： Medicare 和Medicaid。 Medicare的服务对象是老人，经费来源是social security的税收、联邦税、和受益者所缴的保费。Medicaid由州政府管理，对象是低收入者，经费来源是联邦税和州税。
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在我们的印象中，美国是个社会福利制度健全的国家，医疗保健制度应该也不例外。但是在1996年，却有将近6分之1的美国人没有医疗保险。主要的原因是在employment--based的 制度下，有些雇主不愿意替他们的员工投保(理由是逐年攀升的保费和企业规模的缩减使得雇主无法负担)；或者有些人属于非受雇者，或是处于临时失业的状态。虽然这些人无法负担私人医疗保险的保费，他们却未达到能够受益于Medicare 和Medicaid的标准。
由于近年来的经济衰退，许多人因为被lay off、被迫换工作、离婚或提前退休，而暂停或甚至永久性的失去健保的coverage。不过即使有健保，目前大部份保险公司却限制了人们寻求所需医疗的机会。理由是为了减少支出，保险公司不cover某些治疗或检查，像预防注射和mammograms。 他们也拒绝cover pre-existing的疾病，而且对受益额度 (benefit) 加以限制，或者采取co - payment制度。
医疗费用偿还 (reimbursements)方式
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之前我们提到不同的医疗付费制度，以及医疗花费高涨的问题。 导致这个问题的主要原因，来自于对医师和医院医疗偿还 (reimbursements) 费用的高涨。 因此，为了抑制医疗花费的成长，新的偿还方式正在发展。 而这些新方法正是managed care的主要特征。这些方法包括： Fee-for-service，episode of illness，Diem payment，capitation，salary (or global budget)。 在第一种fee-for-service的偿还方式里，医疗单位根据单项的就诊次数、EKG检查、或治疗程序被付款。在这种Payment per procedure的制度之下，为了获得较多的payment，医师会perform较多的检查和治疗项目。于是造成医疗花费的高涨和医疗资源的浪费。第二种方式是根据Diagnosis-related group (DRGs) 的分类，在一次疾病发生的期间里，不论医疗服务的多寡，所有的医疗服务总和被一次付款给医疗院所，如global surgical fees和Hospital DRGs。付款的单位不是单项的治疗或检查，而是case或episode。在这个制度下，医师会perform较多的surgery，而限制病人postoperative visits的次数。因为他们并不能从病人额外的就诊之中得到额外的payment; 所以医疗花费上涨的危险一部份被transfer到医师身上。在第三种Diem payment的方式里，医院根据一天中所有病人接受的医疗服务的总和被付款，单位是天数 (即不论这个医院一天之中所做的检查和治疗病人次数的多寡，它所得到的payment是一个固定的数目)。第四种是capitation，单位是个人。不论每个病人在一个月或一年之中所接受的医疗次数多寡或程度上的差别，一律按人头给予payment。这个偿还制度很接近managed care。
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因为已经提到managed care plan，所以在这里先解释一下它的涵意。传统上，医师和医院依据单项的服务收取费用。为了控制花费，人们加入managed care plan，而改变了医疗单位被付款的方式。在Managed care organization之中，三个主要的形式分别为： Fee-for-service practice with utilization view，preferred provider organizations (PPOs)，和health maintenance organization (HMOs)。在PPOs 里保险公司和某些愿意提供医疗服务的医师和医院签约，而且是在discounted fee - for - service 的基础上。在HMOs里，病人必须接受在同一个HMO组织管理之下的医疗单位所提供的医疗服务。HMOs付给医师和医院较多的payment。
回到capitation，有些保险公司根据签约的人头数直接付款给医疗院所; 但是现在大部份managed care plan 发展出intermediary的组织来管理和进行付款。这个组织是由同一个Plan底下的医师们联合组成一个叫independent practice 的association (IPAs)。保险公司以capitation 的方式付钱给IPAs，而IPAs再以capitation 或Fee - for - service的方式付款给PCPs (primary care physicians)。因此，在IPAs组织里的每一个PCP必须承担financial的risk (即医疗花费的上扬)。在这个制度之下，如果PCPs减少refer病人给specialists或医院以及他们本身所给予的diagnostic services的次数，每年他们可以得到盈余的bonus。不过在这同时，必须的管理费用以维持IPAs和health plan的运作可能相当可观。
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最后一种是医师的salary 或医院的budget。由HMOs管理的医师，接受一个期间的salary - plus - bonus (bonus视医师帮HMOs或IPAs节省的医疗花费的程度而定)。在这制度之下，超时工作并不会带给医师更高的薪资。就像是Capitation，医师必须得承受收入减少的危险。Kaiser Health Plan在美国很多地区是最大的HMO，它们拥有自己的Kaiser Hospital。Kaiser hospitals 每年从Kaiser Health Plan接受固定的global budget，而同时得承受整个财政上的风险。因为无论多少住院病人和多少昂贵的治疗和检查被使用，都只有固定的budget可以利用。
美国的医疗组织
介绍完美国的医疗付费系统，接下来看美国的医疗组织。美国国内Medical care的structure包括： 1) contract doctors (签约医师)，2) multispecialty group practices，3) community health centers (小区医疗中心)，4) prepaid group practices。
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独立开业的医师为了增加病患的来源，不得不降低费用以获得与health plan 签约的机会; 因此使得这些contract doctors面临收入减少的危险。在Multispecialty group practices的结构里，不同科别的医师们组成和管理一个clinic。在这个组织里并没有Coordinator，而是由组成的医师彼此互相配合，当一起工作和分享照顾病人的责任的同时，借着peer review和continuing education来加强医疗质量。不过在这个庞大的组织里，group的运作形式可能会破坏病人和医师间的隐私关系——因为病人不再由一个特定的医师负责医治。除此之外，医院里所提供给医师的特殊设备和昂贵仪器，使得multispecialty group practices并没有成为美国主要的医疗架构。
小区医疗中心的目的是实践以小区为导向的基本照护，及负责维持整个小区内民众的健康。这个组织强调的是预防保健和大众健康措施，希望能以public health和medical care并重 。通常Public health center着重提升小区民众的健康，较少提供疾病的医疗照护。而Medical care facilities 注重病人的治疗，而不负责小区保健。在美国，小区医疗中心是属于社会福利的一部份，有些设立在低收入的小区里。这些Neighborhood health center扮演很重要的角色——在促进低收入者的健康、降低他们的住院率和急诊数、以及降低新生儿的死亡率。不过因为联邦政府的补助减少，而医疗花费却增加; health care不得不向病人和保险机构 (主要是Medicare 和Medicaid) 收取费用。在1996年，900个小区医疗中心服务1千万个美国民众，而其中很多人没有健保。
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Prepaid group practices目前已成为美国主要的医疗组织架构，而HMO亦建立在它的基础上。在美国许多州，Kaiser Health Plan是最大规模的prepaid group practices。它整合了财政和医疗的功能，成为一个单一的组织。为了强调prevention的功能，prepaid group practices又被称为health maintenance organization (HMO)。而HMO又分为两个generations—Kaiser--Permanente Medical Care program和Independent Practice Associations (IPA)。
Kaiser包括三个units： 1) Kaiser Foundation Health Plan --- 功能为健康保险机构，负责管理受保和财政等业务; 2) Kaiser Foundation Hospital Cooperation，其拥有及管理Kaiser Hospitals; 3) Permanente Medical Group 为医师组织，其管理group practice以及为Kaiser Plan的会员提供医疗服务。Kaiser HMO’s 的组织模式为垂直式的组成，从primary到tertiary cares，所有的人员和设施统一受一个单位管理。在美国12个地区的Kaiser Health Plan，每个Kaiser – Permanente regional unit拥有自己的医院和诊所，雇用护士和行政人员，以及和 group practice (the Permanente Medical group) 签约，以服务受Kaiser Health Plan cover的病人。在Kaiser系统里，医师以salary 而医院以global budget的方式被付款。除此之外，Kaiser有自己特定的地区专科医疗院所 (譬如神经外科医院); 因此附近所有需要神经外科治疗的病人，都被其它的Kaiser医院refer到这个医院。因为Kaiser只提供医疗服务给他们的enrollees，所以可以同时达到促进enrollees health status的目的。
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为了与Kaiser竞争于是有IPAs的产生。在IPAs的制度里，医师根据 discounted 的fee - for - service 被付款。同时IPA进行utilization review来防止over treatment，以帮助降低保费。如此一来，雇主才会选择为他们的雇员投保在IPA式的HMO，而非Kaiser。IPA - Model HMOs的好处在于 --- 较一般的prepaid group practice易于管理。医院或保险公司可以fee-for-service的方式与小区里的医师签约 (形成HMO的形式)，这些医师仍然可以继续看他们Non - IPA的病人。之前提到IPA是由一群医师所组成，他们可自行决定以fee-for-service的方式与一些HMOs 或managed care plan签约; 或向HMOs收取capitations，再分配给旗下的医师。这些医师仍然保有自己的office和独立作业的自由。因为IPAs承受较大的financial risk，他们必须更积极的审查医疗资源的利用和医疗质量。
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大部份的IPAs使用gatekeeper的观念：病人必须选定一个PCP来负责和协调这个病人的所有医疗服务。一方面帮助病人寻求所需的专科治疗或特殊检查，协调和延续治疗的行程; 另一方面应避免为了节省成本而成为gate - shutter，阻碍了病人寻求所需治疗的管道。有别于上述的IPAs，有另外一种叫integrated medical group的组织。它的结构比IPA严谨，组成group的医师不再有自己的office和practice，而由组织里的行政人员管理他们的practice。像Mayo就属于这种medical group。它与IPAs一样也与managed care plan 签约，而且利用bonus payment来鼓励旗下的医师限制service。不同于Kaiser的垂直式integration，IPA 和integrated medical group 形成一个network，存在于HMOs、医师群、医院、和药局之间。
HMOs的功能不是借着他们拥有的医院和医师直接提供医疗服务，而是居中扮演协调和斡旋的角色。目前美国Virtually integrated 的HMO (IPA 和integrated medical group) 比Kaiser (vertical integrated) 普遍，因为它们的保费较低。原因在于这些HMOs有较大的弹性 --- 它们因应医疗市场改变的反应比较快，而且借着不断与医院和医师群协商加强议价的空间。
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现在来谈谈控制医疗费用的机制｡在此之前，先说明健保制度下两个financial transaction的components:
1. Financing --- 金钱 (保费或税捐) 的流动，从投保人 (个人或雇主) 到health insurance plan (私人健康保险或政府的program);
2. Reimbursement --- 金钱从insurance plan流到医疗机构和医疗人员身上。
因此，控制医疗费用的机制就分为financing control，reimbursement control，和mixed control。 Financing control的目的是限制资金流向health insurance plan，而plans必须同时缩减reimbursement 的流出。在这种control的机制里，所采取的策略是──限制税率和保费。为了使Financing control发挥效用，到最后必须得同时限制资金流向医疗单位。因为如果只限制医疗预算所占税收的比率，Reimbursement却一直上升，就会造成financing和reimbursement的失衡。预算的短缺将迫使政府不得不加税。另一方面，如果HMOs降低保费以吸引更多人投保，而health plan本身却不对医疗单位的付款加以限制，到最后保险公司还是得提高保费。
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Reimbursement control可分为price control和utilization (quantity) control。加州利用竞争投标来决定与哪些医院签订Medicaid的contract。医院之所以得标是因为它们charge比较低的diem payment，所以可以用来控制price。由于price control的效果可能会因为医疗服务次数的增加而大打折扣，于是保险公司利用utilization control的方式来限制医疗资源的使用。目前被用来控制医疗使用的方法有四种。
第一种是改变payment 的单位，像是之前提到的capitation physician payment 和DRG “episode of care” hospital payment。Payment被bundled的程度愈大，health的quantity愈容易被predict，而不会因为病人的看诊次数﹑手术的程序﹑和诊断检查的多寡而影响cost。
, 百拇医药 第二种是patient cost sharing──当接受治疗时，病人必须自己掏腰包支付部份的保险费用 (以co-payment，扣除额和uncovered services的形式)。这个措施的目的是为了discourage病人对医疗服务的需求，避免不必要的医疗浪费。
第三种是utilization management，被普遍用于Medicare和Medicaid。不同于cost sharing，utilization management (UM) 试着从影响医师的行为来限制医疗花费，而不是像cost sharing的抑制病人的就诊次数。这个机制用来影响医师决定的理由很简单且直接──就是拒绝支付不必要的治疗和检查，而且可以用在任何付款方式和情况。像在fee - for - services里，保险公司可以拒绝医疗单位不必要的charge。之前提到的gatekeeper亦可被视为不同approach的UM。
最后一种supply limit──就是控制医疗人员的数量﹑特殊的仪器﹑和昂贵的设备，如病床数和MRI scanner。理由是如果一个地区有比较多的外科医师，这个地区相对的就会perform较多的手术; 因此限制医师的数量就等于减少医疗资源的浪费。另一方面，如果医院的病床数有限，病床就会被留给真正需要住院的病人，而避免不必要的资源浪费。
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Mixed control顾名思义就是混合前面的两种control。除了上述提到的几种strategies之外，还包括regulating supply和administrative simplicity。而且以managed acre作为代表。根据研究显示，加入HMOs的人他们的总医疗花费下降了25 %。不过这可能只是来自于住院率的下降，而且只是 ”one time” saving。不但如此，managed care plan 的保费仍然以一定的比率逐渐上升; 因此，managed care在cost control 的效果到底如何，目前还是众说纷纭。
总结来说，目前尚未有一个perfect的方法来控制医疗花费。必须针对不同的情况，考虑strategies的可能性，以及以不影响医疗质量的原则为前提。而且应从大处着手，像使用capitation的付费方式、限制医师工作场所的规模、或者把高科技的医疗集中到某些医疗中心。如果试着从控制单项服务的费用和审查每天的医疗纪录来控制花费，可能会事倍功半。在美国，每年有18万人死于医疗过失; 而且这些可以事先预防的过失，大部份发生在年轻或轻症的病人身上。另外有研究显示，美国非洲裔的病人比白人接受质量较低的医疗服务 (即使是症状和保险程度相同的人)，而且医疗过失的受害者大部份是低收入或少数族裔的病人 (比一般病人多3倍) 。由此看来，美国的医疗环境呈现质量不均的情况。
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影响医疗质量的因素和提升医疗质量的计划和方法
接下来介绍影响医疗质量的因素和提升医疗质量的计划和方法。所谓的高质量医疗──就是帮助健康的人维持健康状态、治疗病人、以及使慢性病人活得更久，而且活得更有生活质量。高质量医疗的components包括: 1) 获得适当医疗的管道; 2) 完备的医疗和科学知识; 3)具资格的医护人员; 4) 财政和临床政策的分离; 5) 健康照护组织的设立。
为了能享受高质量的医疗服务，民众必须有充分的管道去寻求医疗资源。另一方面，在医疗环境中必须存在有完备而且以科学为基础的医学知识，以提供给医疗人员作为解决病人问题的依据。如果医学知识不能让医师去判断有效和有害的医疗处理方式，医疗质量就无法维持。同时医护人员必须熟悉且通晓这些知识。
在美国有5% 到15% 的医师不具有资格从事医疗行为，一部份是因为不适当的医疗技术、使用药物或酗酒问题、或心理上的疾病。根据调查，有4% 的住院病人遭遇到因为不当治疗所引起的medical injury。这些医疗疏失，比较常见的是药物的反应和副作用 (占19 %)，以及伤口感染 (占14 %)。在HMO的组织里，财政上的考虑影响医疗行为的quantity，也因此间接影响医疗质量。所以高质量的医疗必须立足在寻求财政中立的临床环境上。理由是: 就如我们之前提到的──fee-for-services的payment制度使得外科医师增加开刀的次数; 不必要的手术使得部份病人缺乏良好的手术照护而死于非命。
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另一个理由是: 领固定薪资的医师，如果能在一年之中替医院增加一定的收入就可以得到bonus。于是医师们就会增加看诊次数和病理检查的频率，使得以fee - for - services方式获利的医院增加收入。相反的，如果是以capitation 或budget的方式被付费，医院就会限制医师的医疗次数以节省成本。这个情况在Medicare和Medicaid的系统里很普遍。不过目前大部份的研究并无法证明HMO会导致医疗质量降低及病人愈后不良。
医疗服务的quantity和quality之间的平衡点很难拿捏，最重要的依据是──必须以医学知识来判断医疗行为是否必须。为了提升医疗质量，医疗机构必须要有健全的组织，因为它与医疗成效习习相关。在一项以13个ICU为对象的报告中显示: 如果医护人员间有良好的沟通和互动，能够整合不同部门间的资源，则病人会有比较好的outcome。
总而言之，要提升医疗质量，必须从两方面着手: 一方面要提升医疗人员的素质和知识; 另一方面要改进每个医疗机构的功能，以及促进医疗系统间的整合。医护人员的素质可以从改进医学教育、提高进入专业的门坎、加强临床训练、利用执照考试和再试、以及鼓励继续教育着手。在临床环境上，亦可以从四个方面提升医疗质量: 1) 医疗从业的guideline; 2) peer review; 3) 医疗质量报告卡; 4) 财政中立的临床医疗行为和决策。在改进医疗机构方面，可利用continuous quality improvement (CQI) 的technique──把病人的问题identify出来，由各部门的不同专业人员收集data，然后统筹起来寻求问题的解决方法。虽然CQI不容易实行，要组织一个CQI team和找固定时间meeting 也很困难。不过，CQI确实不但对提升医疗质量有帮助，而且还可以避免医疗资源的浪费。
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National Health Insurance Plan
最后来看全民健保 (National Health Insurance)。在过去的80年间，美国国内的医疗改革者一直致力于国家健康保险制度的建立──即每个人都有基本的健康保险。虽然法案通过的呼声很高，不过到了现在，美国还是所有西方工业国家之中唯一没有全民健保的国家 (虽然在1965年，美国通过了Medicare和Medicaid的法案; 1997年建立了低收入家庭儿童的健康保险)。问题是：「要如何提供医疗保险给美国的所有居民?」。目前争论的重点还是放在财政的议题上: 到底是应该用government 的financing mode，还是employment - based、或是individual - based health insurance?
全民健保制度的复杂性不仅于此，还包括其它的考虑。如benefit的package、病人医疗费用的分担、Medicare，Medicaid 和私人健保的成效、以及医疗费用的控制。在Benefit方面，大部份的全民健保计划cover医院医疗、医师看诊、生化检查、x-ray、OT & PT、 住院药费、和其它急性病的医疗。Outpatient 和long - term care并不受cover 。而chiropractics和针灸则不一定。在病人cost sharing方面，co- payment有时造成雇员每年的医疗花费高于雇主替他们缴的保费。同时benefit的范围也影响病人分担医疗费用的程度──受cover的项目愈少，病人自己就得支付愈多的费用。
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在Medicare， Medicaid 及private insurance plan的成效方面，全民健保系统必须与三者配合。如果这个系统是单一的组织，则之前受保于其它系统的人就必须转到这个系统。而之前受雇于其它health plan的人将面临失业。Medicare和Medicaid将失去功用。如果之前受employment - based insurance cover的项目比较多，转入全民健保则将导致这些人的医疗权益遭受损失。在抑制花费方面，如果增加受保的人数，全民健保将会使医疗花费急遽上升而造成国家财政压力。不过因为是单一的保险机构，所以可以很轻易的建立global budget的制度。一旦美国实施全民健保，将能节省20 - 25 % 的医疗行政管理费; 如此一来，就有比较充裕的资金可以用来加保那些目前没有保险的人。而雇主必须提供员工医疗保险的负担便能减轻。员工将可以获得自由选择医师的权利，健保将不再受制于工作。所以当人们换工作或即使丢掉工作的时候，就不须换保险公司或甚至于失去coverage。
不过另外有些人指出──单一的政府保险机构拥有太大的权利，可能会影响人们的医疗选择。同时由于医疗财政的来源是税收： 一旦医疗花费上升，政府便有加税的压力。如果不加税，为了进一步让原本没有健保的人加保，唯一的方法就是提高雇主替员工所缴的保费。万一小企业的雇主没有办法负担上扬的保费，只有选择辞掉他们的员工。
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全民健保牵涉到的层面太广，现有医疗市场的既得利益者就想保留他们目前在市场上所占有的地位。在美国这个以金钱为导向的政府生态，拥有雄厚经济背景的财团将是打造未来美国全民健保制度的主角。虽然公投的结果显示有4分之3的美国民众表现出对全民健保的需求，却只有不到一半的人愿意以加税的方式来支持全民健保的推行。而且只有4分 之1的民众对于联邦政府采取信任的态度。这些来自于一般民众的不信任和拒绝加税，使得全民健保政策的推动停滞不前。几乎所有的医疗系统都面临同样的挑战──提升质量﹑控制花费﹑和公平分配。而医疗政策的目的，就是要寻求不同层面间的平衡点。医疗人员必须扩展自己的眼光，加强彼此间的信任和合作; 在考虑医疗成本的同时，必须把病人的权益放在第一位; 根据医学知识做出正确的决定。要想达到人人都有享受同等高质量医疗服务的理想，美国还有很长的一段路要走。
(来源：台北市物理治疗师公会 更新日期：2004年3月15日 医学捌号楼), 百拇医药(张力山)