论医院药学服务的多学科支撑性及其有效开展
陈玉文1，史国兵2，李秀娟1 1沈阳药科大学工商管理学院，沈阳市110016；2沈阳军区总医院药剂科，沈阳市110015
中图分类号:R952 文献标志码:C 文章编号:1001-0408(2003)04-0196-03
摘要:促进我国医院药学服务工作的有效开展。方法：对与药学服务密切相关的各学科分别加以分析。结果与结论：多学科支撑性是医院药学服务的基本特性，这一性质决定了医院药学服务的有效开展需要多种技术人才的通力协作。
关键词:药学服务；多学科支撑性；协作
OntheMultidisciplinarySupportandEffectiveDevelopmentofHospitalPharmaceuticalCare
英文摘要:TopromotetheeffectivedevelopmentofhospitalpharmaceuticalcareinChinaMETHODS：ToanalysethedisciplinescloselyrelatedtohospitalpharmaceuticalcareseparatelyRESULTS＆CONCLUSION：MultidisciplinarysupportisthebasicfeatureofhospitalpharmaceuticalcareThecooperationamongvarioustechnicalpersonsisadecisivefactorineffectivedevelopmentofhospitalpharmaceuticalcare
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英文关键词:pharmaceuticalcare；multidisciplinarysupport；cooperation
1987年，美国Minnesota大学药学院的Hepler教授提出了药学服务(pharmaceuticalcare)的初步概念[1]，认为药学服务的核心思想是：药师通过对患者用药结果负责，改善患者的治疗效果，最终提高患者的生活质量(qualityoflife)。1990年，Hepler教授和该学院的Strand教授又进一步明确了药学服务的定义[2]，他们认为，药学服务是提供负责的药物治疗，目的在于实现改善患者生活质量的既定结果，这些结果包括治愈疾病、消除或减轻症状、阻止或延缓疾病进程及防止疾病或症状的发生。药师至少应对药物治疗结果承担3个方面的责任：(1)发现潜在的或实际存在的用药问题；(2)解决实际发生的用药问题；(3)防止潜在的用药问题发生。
国内学者较认同的药学服务的概念[3]是：药师应用药学专业知识向公众(含医务人员、患者及其家属)提供直接的、负责任的、与药物应用有关的服务(包括药物选择、药物应用知识和信息)，以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现改善与提高人类生活质量的理想目标。在这一概念中，突出、强化了药师在药学服务中的作用。的确，药师在药学服务中扮演着主要角色，是药学服务的主体，这也是目前我国学者在讨论医院药学服务开展策略时往往主要集中在培养药师技能和规范药师职责方面的主要原因。但这种突出、强化结果却引申出了一种错误认识，即药学服务是药师的事情，与医院医疗等其他活动无关或关系不大。这种错误认识影响了我国医院药学服务的有效开展，是目前我国医院开展药学服务的根本障碍。正像Hepler和Strand两位教授所言，药师确实应对药物治疗结果承担上述3个方面的责任。但我们还应看到，药师对药物治疗结果责任的承担并不是药学服务的全部。因为药学服务的结果还包括治愈疾病、消除或减轻症状、阻止或延缓疾病进程、防止疾病或症状的发生等，甚至还应包括药物应用对社会和个人的经济性及人文方面的与药物经济学相关的结果，综合在一起才得到改善患者生活质量的这一结果，这才是药学服务的本质，即全面改善或提高患者的生活质量[2]。如果没有形成这样一种认识，而是片面地认为药学服务只是药师的事情，只是药物应用的问题，显然缩小了药学服务的内涵，加之基于目前药师在我国医院中的地位和影响，这一认识也不利于医院药学服务的有效开展。
, 百拇医药
为了促进我国医院药学服务工作的顺利开展，推进我国医院药学服务工作的进程，对药学服务的性质进行深入探讨显得尤为重要。本文重点讨论药学服务的一个突出特性——多学科支撑性，旨在通过对这一性质的探讨明确药学服务的涵义，从而进一步明确医院药学服务工作的开展不是药师单方面的事情，而是需要医院管理者、医护人员和药师等各级各类人员的通力协作。
1药物治疗学是开展药学服务的基础
药物治疗(drugtherapy)是应用药物对疾病进行治疗，是临床医学的基本手段，在各种治疗方法中应用最广泛。药物治疗学的主要内容[3]包括：(1)机体对药物作用的药代动力学过程；(2)药物对机体作用的药效学过程；(3)药物通过其药理作用对病变部位或疾病的病理生理过程产生影响，从而转变为治疗效应，产生治疗作用的治疗学过程。
在治疗过程中，医师根据患者的临床表现进行疾病的诊断，确定病因、病症和治疗方案，这是医师的基本职责；而临床药师则根据诊断结果、患者的病情以及通过对患者个体差异的判断、用药史的了解，结合不同药物的作用机理等因素来确定给药方案。因此，从理论上讲，在诊断及确诊、确定治疗方案和确定用药方案这一连续过程中，医师和药师的职责可以作出区分。但是，医师在确定治疗方案时要考虑的一个基本因素是药物以及药物对疾病的作用，这就使得用药的问题延伸到诊断环节，也就使医院药学服务工作体现在诊断及治疗方案选择这一环节中。在这一环节中，医师和临床药师的合作好与否对治疗结果显然将产生重大影响。
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20世纪中叶以来，医药工业迅速发展，新药层出不穷，药物治疗学也从原来公式化的常规用药、经验用药向个体化用药方向发展，也就是要根据患者的具体病情和个体差异选择药物，制订给药方案，进行安全、有效的治疗。药物治疗学为疾病的治疗提供了可*的方法，通过一系列有效的对因治疗与对症治疗，实现治愈疾病或改善临床症状，最终达到提高患者生活质量的目的。在药物治疗过程中，药学服务集中体现在：(1)根据疾病的临床表现、分类和此类药物作用特点制订相应治疗方案。对于每一位患者，应根据其疾病的危险程度、伴随疾病和社会经济因素等选择药物，进行个体化治疗；(2)了解药物作用机制及特点，依据药物选用原则进行安全、有效的药物选择；(3)把握药物应用中的注意事项及不良反应；(4)治疗药物的疗效评价。
2临床药学是开展药学服务的主体内容
临床药学(clinicalpharmacy)是指在临床中探讨药物应用规律，促进临床用药合理化的一门药学分支学科。临床药学的主要任务[3]就是运用现代医学和药学科学知识，围绕合理用药这个核心问题，不断提高临床药物治疗水平，以保证患者用药安全、有效、经济。因此，研究和指导合理用药是其核心。临床药学表现在药学服务方面的具体任务有：(1)药师深入临床，参与给药治疗；(2)治疗药物监测(therapeuticdrugmonitoring，TDM)；(3)提供药学信息服务；(4)药物不良反应(adversedrugreactions，ADRs)监测；(5)开展处方分析；(6)药物利用研究(studiesofdrugutilization)；(7)新制剂、新剂型的研究。因此，临床药学是开展药学服务的主体内容，或者说，药学服务的开展进一步拓展了临床药学的内容。
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3药物经济学是开展药学服务的方法学工具
长期以来，人们对药物本身的治疗结果的评价主要从安全性和有效性两个方面考虑，有效性通常指临床疗效，即药物对疾病的预防或治疗所产生的积极效果；安全性通常指药物在预防或治疗疾病过程中不能发生不良的后果。近年来，随着社会医学模式的改变，人们对药物治疗评价越来越注重患者自身的感受，如经济承受能力和生活质量方面的改善。因此，药物治疗评价开始由仅注重有效性和安全性两个方面转向安全、有效、经济几方面并重，即药物治疗的评价不应只体现在医疗质量上，还应体现为医疗的价值。国外学者为此定义了3类结果[3]：临床的、经济学的和人文主义的结果(clinical，economicalandhumanisticoutcomes，CEHO)，形成了评价药物治疗合理性新的标准，弥补了过去临床药物治疗评价标准的不足。总的说来，药物疗效评价不只是从某个侧面描述药物治疗结果，而是在经济学、临床和人文主义结果之间寻找平衡点，在药物治疗综合结果上定位。从此人们开始关注药物对社会和个人的经济性和人文方面的影响。
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药物经济学(pharmacoeconomics)是将经济学的原理和方法应用于评价药物利用过程，研究如何合理选择和利用药物，使药物高效、安全、经济、合理地应用于卫生服务项目，提高患者生活质量的学科[3]。可见，药物经济学与药学服务在达成的目标上具有高度的一致性，而且也为开展药学服务提供了方法学工具。同时，药物经济学通过经济分析的方法来评定和获得最佳药物治疗方案，合理地分配和利用有限的卫生资源和医疗经费，使社会获得最大收益，并努力为患者提供合理用药和防治措施科学化的依据[4]。
4管理学是开展药学服务的组织、制度和人力资源保障
管理工作是任何组织进行有效协作的根本保障，医院药学服务的有效开展也是医院各方面分工与协作的结果。管理学为医院开展药学服务工作提供了理论指导，同时也提供了开展药学服务的计划、组织、领导、控制、激励等技术手段。医院如果要有效开展药学服务，必须利用管理学所提供的手段和方法建立有利于开展药学服务的组织体系，建立、健全药学服务的制度体系，建立和完善激励与分配机制，形成有利于开展药学服务的人才培养与培训的人事管理制度等等。而管理学为医院药学服务的开展提供了组织上、制度上及人力资源开发和利用上的保障，这些保障具体体现在以下几个方面：(1)加强对医院开展药学服务的认识，转变药师观念和工作职能；(2)建立、健全医院药学服务的组织保障体系；(3)加强药学服务的规章制度建设，制订开展药学服务的计划和措施；(4)制订药学服务的岗位职责和工作标准；(5)改变分配制度，建立有效开展药学服务的激励制度；(6)变革医院药学工作的现状，使其工作重点由药品转移到患者身上来；(7)加强医院药学人才培养与梯队建设；(8)加强药物信息、咨询工作以及开展信息资料交流和咨询服务的管理；(9)提高医院药学科研水平，为药学服务打下坚实的基础。
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5为药学服务提供辅助支持的其它学科
医院药学服务的开展也需要运用经济学的理论与方法研究药品的经济效益和社会效益，促使医院药品管理由服务型转变为经营服务型，由以满足临床用药为目的转变为既要满足临床用药又要讲求效益与效率。特别是要掌握在开展药学服务时所进行的药物经济学研究的方法，以使患者能够以最小的成本获得最好的生活质量。
计算机科学在医院药学服务中的应用正日益广泛，计算机技术也已成为药学人员的必修课程[5]。药学服务人员要学会利用计算机技术进行临床用药资料的统计与分析、加工与处理，还要学会利用网络知识获取Internet上丰富的用药信息。同时，药学服务人员还需要学会用信息学、统计学所提供的方法和技术对所获取的用药情况、处方情况、患者资料等数据进行加工处理。
心理学在医院药学服务中也将得到越来越多的应用，药学服务人员应具备基本的交流技巧，能根据不同的场合、交流对象，充分利用听、说、读、写等方式清晰、准确地表达自己的观点和看法。在与患者的交流中，药学服务人员应充分了解患者的文化背景、受教育程度，采取形象生动的表达方式使患者理解比较专业的与其病情相关的医学和药学知识；通过对病历的查阅了解病情，并通过对检验指标的判断，更好地与医师和患者沟通，配合医护人员顺利完成治疗任务。
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综上所述，临床药师作为药学方面的专门人才不可能完全具备多学科的知识和技能，而多学科支撑性是医院药学服务的基本特性，这一性质决定了医院药学服务的有效开展不只是临床药师的任务，而是需要多种技术人才的共同协作。在我国目前特定的条件下，医院药学服务工作能否有效开展并不单单取决于临床药师，而是更多地取决于医院管理层对医院药学服务的认识程度和重视程度，取决于医院开展药学服务的管理体制和管理机制。因此，必须充分调动包括临床药师在内的各级各类工作人员开展药学服务的积极性与主动性，才能更好地推进我国的医院药学服务工作。
参考文献
[1]HeplerCDThethirdwaveinpharmaceuticaleducation：theclinicalmovement[J]AmJPharmEduc，1987，51(4)：369
[2]HeplerCD，StrandLMOpportunitiesandresponsibilitiesinpharmaceuticalcare[J]AmJHospPharm，1990，47：533
[3]胡晋红主编全程化药学服务[M]上海：第二军医大学出版社，2001：10
[4]郭涛，史国兵更新观念适应医院药学服务模式的转变[J]辽宁药物与临床，2000，3(1)：11
[5]刘跃林试论医院药学人才的知识结构[J]中国药事，2000，14(4)：239, http://www.100md.com
中图分类号:R952 文献标志码:C 文章编号:1001-0408(2003)04-0196-03
摘要:促进我国医院药学服务工作的有效开展。方法：对与药学服务密切相关的各学科分别加以分析。结果与结论：多学科支撑性是医院药学服务的基本特性，这一性质决定了医院药学服务的有效开展需要多种技术人才的通力协作。
关键词:药学服务；多学科支撑性；协作
OntheMultidisciplinarySupportandEffectiveDevelopmentofHospitalPharmaceuticalCare
英文摘要:TopromotetheeffectivedevelopmentofhospitalpharmaceuticalcareinChinaMETHODS：ToanalysethedisciplinescloselyrelatedtohospitalpharmaceuticalcareseparatelyRESULTS＆CONCLUSION：MultidisciplinarysupportisthebasicfeatureofhospitalpharmaceuticalcareThecooperationamongvarioustechnicalpersonsisadecisivefactorineffectivedevelopmentofhospitalpharmaceuticalcare
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英文关键词:pharmaceuticalcare；multidisciplinarysupport；cooperation
1987年，美国Minnesota大学药学院的Hepler教授提出了药学服务(pharmaceuticalcare)的初步概念[1]，认为药学服务的核心思想是：药师通过对患者用药结果负责，改善患者的治疗效果，最终提高患者的生活质量(qualityoflife)。1990年，Hepler教授和该学院的Strand教授又进一步明确了药学服务的定义[2]，他们认为，药学服务是提供负责的药物治疗，目的在于实现改善患者生活质量的既定结果，这些结果包括治愈疾病、消除或减轻症状、阻止或延缓疾病进程及防止疾病或症状的发生。药师至少应对药物治疗结果承担3个方面的责任：(1)发现潜在的或实际存在的用药问题；(2)解决实际发生的用药问题；(3)防止潜在的用药问题发生。
国内学者较认同的药学服务的概念[3]是：药师应用药学专业知识向公众(含医务人员、患者及其家属)提供直接的、负责任的、与药物应用有关的服务(包括药物选择、药物应用知识和信息)，以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现改善与提高人类生活质量的理想目标。在这一概念中，突出、强化了药师在药学服务中的作用。的确，药师在药学服务中扮演着主要角色，是药学服务的主体，这也是目前我国学者在讨论医院药学服务开展策略时往往主要集中在培养药师技能和规范药师职责方面的主要原因。但这种突出、强化结果却引申出了一种错误认识，即药学服务是药师的事情，与医院医疗等其他活动无关或关系不大。这种错误认识影响了我国医院药学服务的有效开展，是目前我国医院开展药学服务的根本障碍。正像Hepler和Strand两位教授所言，药师确实应对药物治疗结果承担上述3个方面的责任。但我们还应看到，药师对药物治疗结果责任的承担并不是药学服务的全部。因为药学服务的结果还包括治愈疾病、消除或减轻症状、阻止或延缓疾病进程、防止疾病或症状的发生等，甚至还应包括药物应用对社会和个人的经济性及人文方面的与药物经济学相关的结果，综合在一起才得到改善患者生活质量的这一结果，这才是药学服务的本质，即全面改善或提高患者的生活质量[2]。如果没有形成这样一种认识，而是片面地认为药学服务只是药师的事情，只是药物应用的问题，显然缩小了药学服务的内涵，加之基于目前药师在我国医院中的地位和影响，这一认识也不利于医院药学服务的有效开展。
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为了促进我国医院药学服务工作的顺利开展，推进我国医院药学服务工作的进程，对药学服务的性质进行深入探讨显得尤为重要。本文重点讨论药学服务的一个突出特性——多学科支撑性，旨在通过对这一性质的探讨明确药学服务的涵义，从而进一步明确医院药学服务工作的开展不是药师单方面的事情，而是需要医院管理者、医护人员和药师等各级各类人员的通力协作。
1药物治疗学是开展药学服务的基础
药物治疗(drugtherapy)是应用药物对疾病进行治疗，是临床医学的基本手段，在各种治疗方法中应用最广泛。药物治疗学的主要内容[3]包括：(1)机体对药物作用的药代动力学过程；(2)药物对机体作用的药效学过程；(3)药物通过其药理作用对病变部位或疾病的病理生理过程产生影响，从而转变为治疗效应，产生治疗作用的治疗学过程。
在治疗过程中，医师根据患者的临床表现进行疾病的诊断，确定病因、病症和治疗方案，这是医师的基本职责；而临床药师则根据诊断结果、患者的病情以及通过对患者个体差异的判断、用药史的了解，结合不同药物的作用机理等因素来确定给药方案。因此，从理论上讲，在诊断及确诊、确定治疗方案和确定用药方案这一连续过程中，医师和药师的职责可以作出区分。但是，医师在确定治疗方案时要考虑的一个基本因素是药物以及药物对疾病的作用，这就使得用药的问题延伸到诊断环节，也就使医院药学服务工作体现在诊断及治疗方案选择这一环节中。在这一环节中，医师和临床药师的合作好与否对治疗结果显然将产生重大影响。
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20世纪中叶以来，医药工业迅速发展，新药层出不穷，药物治疗学也从原来公式化的常规用药、经验用药向个体化用药方向发展，也就是要根据患者的具体病情和个体差异选择药物，制订给药方案，进行安全、有效的治疗。药物治疗学为疾病的治疗提供了可*的方法，通过一系列有效的对因治疗与对症治疗，实现治愈疾病或改善临床症状，最终达到提高患者生活质量的目的。在药物治疗过程中，药学服务集中体现在：(1)根据疾病的临床表现、分类和此类药物作用特点制订相应治疗方案。对于每一位患者，应根据其疾病的危险程度、伴随疾病和社会经济因素等选择药物，进行个体化治疗；(2)了解药物作用机制及特点，依据药物选用原则进行安全、有效的药物选择；(3)把握药物应用中的注意事项及不良反应；(4)治疗药物的疗效评价。
2临床药学是开展药学服务的主体内容
临床药学(clinicalpharmacy)是指在临床中探讨药物应用规律，促进临床用药合理化的一门药学分支学科。临床药学的主要任务[3]就是运用现代医学和药学科学知识，围绕合理用药这个核心问题，不断提高临床药物治疗水平，以保证患者用药安全、有效、经济。因此，研究和指导合理用药是其核心。临床药学表现在药学服务方面的具体任务有：(1)药师深入临床，参与给药治疗；(2)治疗药物监测(therapeuticdrugmonitoring，TDM)；(3)提供药学信息服务；(4)药物不良反应(adversedrugreactions，ADRs)监测；(5)开展处方分析；(6)药物利用研究(studiesofdrugutilization)；(7)新制剂、新剂型的研究。因此，临床药学是开展药学服务的主体内容，或者说，药学服务的开展进一步拓展了临床药学的内容。
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3药物经济学是开展药学服务的方法学工具
长期以来，人们对药物本身的治疗结果的评价主要从安全性和有效性两个方面考虑，有效性通常指临床疗效，即药物对疾病的预防或治疗所产生的积极效果；安全性通常指药物在预防或治疗疾病过程中不能发生不良的后果。近年来，随着社会医学模式的改变，人们对药物治疗评价越来越注重患者自身的感受，如经济承受能力和生活质量方面的改善。因此，药物治疗评价开始由仅注重有效性和安全性两个方面转向安全、有效、经济几方面并重，即药物治疗的评价不应只体现在医疗质量上，还应体现为医疗的价值。国外学者为此定义了3类结果[3]：临床的、经济学的和人文主义的结果(clinical，economicalandhumanisticoutcomes，CEHO)，形成了评价药物治疗合理性新的标准，弥补了过去临床药物治疗评价标准的不足。总的说来，药物疗效评价不只是从某个侧面描述药物治疗结果，而是在经济学、临床和人文主义结果之间寻找平衡点，在药物治疗综合结果上定位。从此人们开始关注药物对社会和个人的经济性和人文方面的影响。
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药物经济学(pharmacoeconomics)是将经济学的原理和方法应用于评价药物利用过程，研究如何合理选择和利用药物，使药物高效、安全、经济、合理地应用于卫生服务项目，提高患者生活质量的学科[3]。可见，药物经济学与药学服务在达成的目标上具有高度的一致性，而且也为开展药学服务提供了方法学工具。同时，药物经济学通过经济分析的方法来评定和获得最佳药物治疗方案，合理地分配和利用有限的卫生资源和医疗经费，使社会获得最大收益，并努力为患者提供合理用药和防治措施科学化的依据[4]。
4管理学是开展药学服务的组织、制度和人力资源保障
管理工作是任何组织进行有效协作的根本保障，医院药学服务的有效开展也是医院各方面分工与协作的结果。管理学为医院开展药学服务工作提供了理论指导，同时也提供了开展药学服务的计划、组织、领导、控制、激励等技术手段。医院如果要有效开展药学服务，必须利用管理学所提供的手段和方法建立有利于开展药学服务的组织体系，建立、健全药学服务的制度体系，建立和完善激励与分配机制，形成有利于开展药学服务的人才培养与培训的人事管理制度等等。而管理学为医院药学服务的开展提供了组织上、制度上及人力资源开发和利用上的保障，这些保障具体体现在以下几个方面：(1)加强对医院开展药学服务的认识，转变药师观念和工作职能；(2)建立、健全医院药学服务的组织保障体系；(3)加强药学服务的规章制度建设，制订开展药学服务的计划和措施；(4)制订药学服务的岗位职责和工作标准；(5)改变分配制度，建立有效开展药学服务的激励制度；(6)变革医院药学工作的现状，使其工作重点由药品转移到患者身上来；(7)加强医院药学人才培养与梯队建设；(8)加强药物信息、咨询工作以及开展信息资料交流和咨询服务的管理；(9)提高医院药学科研水平，为药学服务打下坚实的基础。
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5为药学服务提供辅助支持的其它学科
医院药学服务的开展也需要运用经济学的理论与方法研究药品的经济效益和社会效益，促使医院药品管理由服务型转变为经营服务型，由以满足临床用药为目的转变为既要满足临床用药又要讲求效益与效率。特别是要掌握在开展药学服务时所进行的药物经济学研究的方法，以使患者能够以最小的成本获得最好的生活质量。
计算机科学在医院药学服务中的应用正日益广泛，计算机技术也已成为药学人员的必修课程[5]。药学服务人员要学会利用计算机技术进行临床用药资料的统计与分析、加工与处理，还要学会利用网络知识获取Internet上丰富的用药信息。同时，药学服务人员还需要学会用信息学、统计学所提供的方法和技术对所获取的用药情况、处方情况、患者资料等数据进行加工处理。
心理学在医院药学服务中也将得到越来越多的应用，药学服务人员应具备基本的交流技巧，能根据不同的场合、交流对象，充分利用听、说、读、写等方式清晰、准确地表达自己的观点和看法。在与患者的交流中，药学服务人员应充分了解患者的文化背景、受教育程度，采取形象生动的表达方式使患者理解比较专业的与其病情相关的医学和药学知识；通过对病历的查阅了解病情，并通过对检验指标的判断，更好地与医师和患者沟通，配合医护人员顺利完成治疗任务。
, http://www.100md.com
综上所述，临床药师作为药学方面的专门人才不可能完全具备多学科的知识和技能，而多学科支撑性是医院药学服务的基本特性，这一性质决定了医院药学服务的有效开展不只是临床药师的任务，而是需要多种技术人才的共同协作。在我国目前特定的条件下，医院药学服务工作能否有效开展并不单单取决于临床药师，而是更多地取决于医院管理层对医院药学服务的认识程度和重视程度，取决于医院开展药学服务的管理体制和管理机制。因此，必须充分调动包括临床药师在内的各级各类工作人员开展药学服务的积极性与主动性，才能更好地推进我国的医院药学服务工作。
参考文献
[1]HeplerCDThethirdwaveinpharmaceuticaleducation：theclinicalmovement[J]AmJPharmEduc，1987，51(4)：369
[2]HeplerCD，StrandLMOpportunitiesandresponsibilitiesinpharmaceuticalcare[J]AmJHospPharm，1990，47：533
[3]胡晋红主编全程化药学服务[M]上海：第二军医大学出版社，2001：10
[4]郭涛，史国兵更新观念适应医院药学服务模式的转变[J]辽宁药物与临床，2000，3(1)：11
[5]刘跃林试论医院药学人才的知识结构[J]中国药事，2000，14(4)：239, http://www.100md.com