微创外科：已知与未知
微创外科，是指采用创伤最小的方法进行外科治疗。最早的微创外科主要是腹腔镜技术的应用，包括完全体腔内的、腹腔镜辅助的及手动辅助的腹腔镜技术。随着微创外科技术的不断进步，创伤越来越小，发展到管腔镜、导管镜及经皮穿刺镜。微创外科是现代高科技和医学科学综合发展的必然结果。
随着医学的不断进步，开放手术已不再是主流，微创外科的优点显而易见。与传统的外科手术方法相比较，微创外科具有疼痛少、美观、对肺通气的影响小、早期即可正常活动等优点。另外，腔镜具有放大的作用，可以使视野更佳；微创外科对免疫系统的影响也是非常小的。
微创外科目前也存在一些问题，例如在培训阶段，可能会因为医师技术不熟练而导致病人受伤，而且，微创外科医师的操作例数与操作结果也基本上成正比；微创外科由于受条件局限，常不能获得开放手术时的“大视野”；公众对微创外科的期望也超出目前科技发展的水平。除此之外，有些医师刻意追求微创手术，对不适合腹腔镜治疗的病人盲目进行微创手术也是不合适的。
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胆囊切除术是最早的微创外科手术之一。目前仍然缺乏一线证据证明腹腔镜下胆囊切除术优于传统术式，这需要随机双盲的临床研究去验证。而且，腹腔镜下胆囊切除术存在胆管损伤的并发症，目前发生率为0.5%左右。胆管损伤多发生于最开始20例患者的操作，但高年资的外科医师仍无法避免。对于腹腔镜下胆囊切除术，目前我们仍然不知道最佳的手术入路；对于术前是否需要常规胆管造影以防止单管损伤，目前也没有定论。
疝修补术也是较早开展的微创外科手术。从目前的临床观察看，腹腔镜下疝修补术具有术后疼痛少、重返工作岗位时间短等优点；缺点是手术时间长，患者花费高。目前开腹手术与腹腔镜下疝修补术的复发率没有区别。为降低手术费用，可以不用气囊游离器、用非一次性套管针、不用啮合固定等。Swanstrom 等用以上方法成功将腹腔镜下疝修补术的费用降低到与传统前路手术相同。
阑尾切除术应该用腹腔镜还是开放手术呢？既往有20%的开放手术探查结果阑尾无病变，这种情况在21世纪是否还将被接受？能否利用CT或腹腔镜技术降低阑尾穿孔和阴性阑尾探查的发生率？对于急性阑尾炎，男性患者比女性患者更容易诊断。麻省总院一项研究观察了阑尾CT扫描对阴性阑尾炎切除术发生率的影响：成年女性使用CT扫描后，阴性阑尾炎的切除发生率从35%下降到11%(P<0.05)，而对成年男性无明显影响。那么，常规阑尾CT扫描是否物有所值？这主要依赖于当地的CT费用和手术常规。既往文献显示，腹腔镜下阑尾切除术延长手术时间15～30分钟，但可使患者更快的恢复正常生活，而且伤口感染率降低。腹腔镜阑尾切除术应掌握适应征，包括妊娠、肥胖和未行阑尾CT扫描的女性患者。对于确诊的体瘦病人、主刀医师或手术组成员经验不足和既往有腹部大手术史的患者则应行开放性阑尾切除术。
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目前我们可以开展的上消化道的微创手术包括：Barrett＇s食管、食管腺癌、胃食管反流病、食道裂孔疝、食道贲门失弛缓症、巨大食管等等，这些微创手术疗效都比较确定。对于下消化道的结肠癌，经过培训的外科医师使用内镜切除术效果也由于开放性手术，至少等同于开放性手术。
总之，微创手术在许多情况下可行并且有益。恶性肿瘤治疗中微创手术的价值有待进一步探讨。手术技术和病人的选择至关重要，但目前微创手术医师的培训和资质认定尚未标准化，这是我们今后一段时间临床上面临的难题。
作者简介：Rattner医师于1978年在美国约翰斯·霍普金斯大学医学院获得医学博士学位。1985年在麻省总医院完成外科住院医师培训，然后留院工作。他目前是哈佛医学院外科教授和麻省总医院的普外科与消化道外科主任，哈佛微创外科中心的副主任和创新微创外科治疗中心(CIMIT)未来项目手术室主任。Rattner是美国消化内镜外科医师学会(SAGES)会长，美国消化道外科学会(SSAR)理事，并且在美国外科医师学会、肿瘤外科学会、Haksted协会中任职。Rattner已发表了100余篇关于胰腺及胆道疾病、胃食管返流病和微创疗法的论文，其研究兴趣在于微创外科、技术转化和住院医师教育。, http://www.100md.com(David W. Rattner医师 微创外科，是指采用创伤最小的方法进行外科治疗。最早的微创外科主要是腹腔镜技)