恶性循环 成本过高--看病贵 出路在何方？
受访专家
高润霖：中国工程院院士、北京阜外心血管病医院原院长、全国政协委员
杜如昱：中国医师协会副会长、中华外科学会主任、全国政协委员
蔡仁华：卫生部卫生经济研究所所长、中国卫生经济学会常务副会长、中华医学会医疗保险分会主任委员
看病为什么贵？流通环节太多是重要原因
记者：看病贵、看不起病，目前百姓对此怨气很大，已严重影响了正常的医患关系。“贵”的症结在哪里？
高润霖：了解看病贵先要了解看病费用的组成：一是药品费用，二是消耗品、器械的费用，三是医护人员的技术劳务费用，四是医院管理费用。现在，医院在药品方面赚的钱只是药品价格的10%—15%；在医用消耗品包括各类器材方面赚的钱占5%；我国医院医护人员技术收费标准在全世界范围内是最低的；在医院管理方面的费用也是全世界最低的，床位费比住地下室旅馆还便宜。
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蔡仁华：举个例子：一个关节置换术全部的费用是5.3万元，其中：医生的技术劳务费1790元，检查化验费1600元，床位费500多元，药品费4300元，材料费41900元(进口关节)。其中，材料费占去了全部费用的78.6%，技术劳务费只占3.5%，检查费占3%，床位费占1%。
记者：这么说，所谓看病贵，其实主要是贵在了药品、耗材、假体以及大型器械的检查费用上了。
高润霖：我国虽然还很穷，但部分医用消耗材料如血管内支架价格在全世界竟排到第二位!血管支架在我国现行价格为1.8万元人民币，而在产地美国却是0.8万元人民币。1万元是如何多出来的？扣除税费及医院赚取的管理费，大部分都被各级分销商瓜分了。你说看病能不贵吗？
记者：对于医疗收费，物价部门不是都有明文规定吗？何至于这么乱？
高润霖：物价部门规定的医疗收费标准中并未涉及药品和器械等高质耗材的价格，经销商向物价部门报多少就是多少。现在很多人在提医药分家，其实分家后商人和药店照样赚钱。
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记者：现在不是都在实行招标采购的办法吗？
高润霖：招标采购也未能从根本上解决问题。由于行政部门自己无力组织招标，于是就要委托招标公司，然而委托哪家招标公司并没有通过招标。所以很多招标并不是非常正规，有些价低质优的产品反而不能中标。
记者：看来，中间环节的利润太高了。
蔡仁华：这和我们现行的商业流通体制有关。药品的流通可分为三个部分：上面是制药企业，中间是批发商，下面是医院。在我国，这种流通像个“啤酒桶”，两头小，中间大；而在国外是正好相反的“哑铃”结构，两头大，中间小，通常采取物流配送的方式。制药企业将药物送到配送中心，中心采取电子商务采购的方式将药物供给各医院。医院不设大的药库，除了一些抢救用药及输液用药外，几乎每天都需要采购药品。药厂、配送中心、医院三者相互连接，合理分配商业利润。
记者：难道他们就没有医药代表吗？企业毕竟要竞争啊!
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蔡仁华：有。但其职能不是推销产品，而是去医院跟踪、了解产品使用情况。更重要的是，企业、物流中心和医院之间药品的差价只有3%—5%，利润空间太小，医药代表自然没有“文章”可做了。
高润霖：国家应出面采取强制手段对此类涉及千家万户的生命和健康的特殊商品规定指导价格。
杜如昱：对药品耗材这类特殊商品，国家可以采取退税政策，价格也可以降低一部分。鼓励国产化也是一个有效的途径。一个13亿人口的大国医药用品靠进口总是不行的。希望我国能成立一个委员会，专门解决提高进口药品国产化的问题。因为有许多进口药品的专利期已过，技术要求也不怎么高，可以先生产。
打破“以药补医”的恶性循环，才能切实降低医药费
记者：看来医院为“看病贵”背了不小的“黑锅”。
蔡仁华：也不尽然。我国50多年来医疗体制中最大的弊端是使医生的劳动与药价挂钩，直接刺激了医生开高价药、多开药。随着医学科学的发展和市场经济的确立，在财政补贴已远远跟不上医院人力成本和技术服务的增加之后，“以药补医”的机制就越来越得到强化，加上企业的推销，其暴露的问题越来越严重。
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杜如昱：这种以药补医的政策还造成了一种恶性循环：医院只有配备了高档检查仪器、卖高档药品才能过日子，于是各医院都往“高处”攀，不管会用不会用，都要有CT，有核磁。这使得高档设备在我国大城市相当密集，甚至超过美国一些大城市的现状。
记者：现在许多人主张国家在药品销售方面对医院采取“收支两条线”的办法，管用吗？
蔡仁华：“收支两条线”即是将医院卖药的钱全部收上来，在医院群体里的再分配。群体多卖药，大家的好处自然也多。因此，这一方法不能从根本上解决问题。现在卫生部门提出一个好的措施，就是提高技术劳务收费价格，还技术劳动本身的价值，逐步取消药品提成。
记者：这一措施能很快施行吗？
蔡仁华：在我国还要有一个探索的过程。除了要改革医疗的补偿机制外，改变看病贵的现状还需改革医疗付费制度。目前国际上流行的付费制度有三种：
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第一种是预付费制度，即将医院一年的工作量大包干，国家分期预付给医院。其机制是节支收益，医院节约的越多结余的就越多；弊端是医院为了省钱，可能会抑制病人的合理需求，该做的检查也不做了，该开的药也不开了。
第二种是后付费制度，即先服务后收费。目前我们实行的就是这种制度，病人在医院每接受一项服务，就付一次费。其好处是灵活性大，因人而异选择医疗项目，新项目也可及时得到应用；弊端是容易诱发过度需求，不该做的检查也做了。
第三种是“单元付费”制，将同一病种中的医疗服务“捆包”，计算出治疗这种病的标准费用，不同的病种定不同的收费标准。这种制度可以取前两者之长，避两者之短。比如治某种病是3500元，病人住3天医院是这个价格，住10天也是这个价。医院只能在这个框框里节支收益，多治疗一个病例多收益，多一份标准收入额，而在每一例治疗过程中，节省支出，降低成本，医院就多结余。医院不可能诱导病人多开药、多做检查，因为多支出无人来补偿；也不能为省钱延误治疗，因为病情严重后医院花费更大。
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记者：疾病是很复杂的，会不会出现医院将一个收费低的简单病种升级为收费高的病种？对无法分类的病又怎么办？
蔡仁华：第一种情况不太可能出现，因为病种划分有客观标准。第二个问题也许存在，但目前的当务之急是先将常见病、多发病稳住。现在大家说看病贵，主要是说一些普通疾病也花费不菲，不该贵的贵了。
杜如昱：补偿机制和付费制度皆是医疗体制内部微观的机制。解决看病贵的问题，还需致力于降低医院本身的成本。医疗的本质具有两重性：一是权利，一是商品。急诊、突发公共卫生事件中的病人需要急救，这是人的权利。而不同的医疗水平价格不同，钱多点可享受的服务好一点，这时的医疗服务就是一种商品。国家负责的是权利的那部分，除了基本的医保外，对于那些交不起钱的人急救的费用，应增加专项资金买单，而不应让医院消化，增加医院的成本。就是说，要将政府职能和医院职能区分开来。
另外，医院改制也是必然的。教学医院承担着教学任务，教育部门理应给付这部分教学费用，但现在教学医院除了要倒贴教学费外，每年还要向大学上交管理费，加大了医院的成本。而国外的情况是：你是医学院的教授，不论你是在院校本部还是在教学医院，医学院都会给你这部分工资。医院就是做医疗，教学的成本、科研的成本都要和医疗分开。从这个意义上讲，以后的民营医院是大有作为的，因为职能单一，成本自然就低多了。
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此外，建立合理的就医网络，让中心医院带几个社区医院，理顺就医程序，让病人看病该到大医院才去大医院。
如果个人支付占到整个医疗费用的50%以上，就可能造成社会不稳定
记者：无论是医疗体制内部的改革还是医院改制，都不是一蹴而就的事。我们在此分析看病贵的问题，重要的一点也是想为百姓解读一下看病为什么贵，解开百姓心中的疑惑。
杜如昱：一个人的医疗费用指的是病人看病时需从自己口袋里掏多少钱。世界卫生组织有一句话：如果病人自己出的钱占到整个医疗费用的50%的话，那么这个社会是不稳定的。我国目前具体是多少不是特别清楚，总之是在50%以上。如何让病人直接从口袋里掏的钱少下来，这是问题的关键。百姓为何不停地存钱？因为谁也不知道以后会得什么大病啊!吃饭用的钱是有数的，买房的钱也是可以预见的，唯独看病用的钱是不可预见的。国家应该考虑如何让百姓心里踏实下来。
记者：可是提高医保水平在我们现有的国情下谈何容易!
杜如昱：我国的经济不发达，现在“医保”只能是低水平的，救助性质的，医疗费用中还有许多需要患者自付。这样一旦得了大病，如果没有一个较好的机制的话，很容易倾家荡产。“大病统筹”是一条途径，另外还可通过商业保险和社会救助来解决，让大家相互帮助。商业保险可以是个人买，也可以是单位给员工买。作为基本医疗保险的重要补充，有这种保险的人们看病时心里就有了底，心态也会平和许多。企业为员工买保险其实花不了多少钱；而作为政府，应明白企业这样做实际上是在消除社会不稳定因素，是为政府解决问题，因此就应鼓励企业为职工办好事，鼓励的办法就是减税或部分免税。此外，政府还可以发动全社会的力量，让社会为国家分忧。(记者 杨锐), http://www.100md.com
高润霖：中国工程院院士、北京阜外心血管病医院原院长、全国政协委员
杜如昱：中国医师协会副会长、中华外科学会主任、全国政协委员
蔡仁华：卫生部卫生经济研究所所长、中国卫生经济学会常务副会长、中华医学会医疗保险分会主任委员
看病为什么贵？流通环节太多是重要原因
记者：看病贵、看不起病，目前百姓对此怨气很大，已严重影响了正常的医患关系。“贵”的症结在哪里？
高润霖：了解看病贵先要了解看病费用的组成：一是药品费用，二是消耗品、器械的费用，三是医护人员的技术劳务费用，四是医院管理费用。现在，医院在药品方面赚的钱只是药品价格的10%—15%；在医用消耗品包括各类器材方面赚的钱占5%；我国医院医护人员技术收费标准在全世界范围内是最低的；在医院管理方面的费用也是全世界最低的，床位费比住地下室旅馆还便宜。
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蔡仁华：举个例子：一个关节置换术全部的费用是5.3万元，其中：医生的技术劳务费1790元，检查化验费1600元，床位费500多元，药品费4300元，材料费41900元(进口关节)。其中，材料费占去了全部费用的78.6%，技术劳务费只占3.5%，检查费占3%，床位费占1%。
记者：这么说，所谓看病贵，其实主要是贵在了药品、耗材、假体以及大型器械的检查费用上了。
高润霖：我国虽然还很穷，但部分医用消耗材料如血管内支架价格在全世界竟排到第二位!血管支架在我国现行价格为1.8万元人民币，而在产地美国却是0.8万元人民币。1万元是如何多出来的？扣除税费及医院赚取的管理费，大部分都被各级分销商瓜分了。你说看病能不贵吗？
记者：对于医疗收费，物价部门不是都有明文规定吗？何至于这么乱？
高润霖：物价部门规定的医疗收费标准中并未涉及药品和器械等高质耗材的价格，经销商向物价部门报多少就是多少。现在很多人在提医药分家，其实分家后商人和药店照样赚钱。
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记者：现在不是都在实行招标采购的办法吗？
高润霖：招标采购也未能从根本上解决问题。由于行政部门自己无力组织招标，于是就要委托招标公司，然而委托哪家招标公司并没有通过招标。所以很多招标并不是非常正规，有些价低质优的产品反而不能中标。
记者：看来，中间环节的利润太高了。
蔡仁华：这和我们现行的商业流通体制有关。药品的流通可分为三个部分：上面是制药企业，中间是批发商，下面是医院。在我国，这种流通像个“啤酒桶”，两头小，中间大；而在国外是正好相反的“哑铃”结构，两头大，中间小，通常采取物流配送的方式。制药企业将药物送到配送中心，中心采取电子商务采购的方式将药物供给各医院。医院不设大的药库，除了一些抢救用药及输液用药外，几乎每天都需要采购药品。药厂、配送中心、医院三者相互连接，合理分配商业利润。
记者：难道他们就没有医药代表吗？企业毕竟要竞争啊!
, http://www.100md.com
蔡仁华：有。但其职能不是推销产品，而是去医院跟踪、了解产品使用情况。更重要的是，企业、物流中心和医院之间药品的差价只有3%—5%，利润空间太小，医药代表自然没有“文章”可做了。
高润霖：国家应出面采取强制手段对此类涉及千家万户的生命和健康的特殊商品规定指导价格。
杜如昱：对药品耗材这类特殊商品，国家可以采取退税政策，价格也可以降低一部分。鼓励国产化也是一个有效的途径。一个13亿人口的大国医药用品靠进口总是不行的。希望我国能成立一个委员会，专门解决提高进口药品国产化的问题。因为有许多进口药品的专利期已过，技术要求也不怎么高，可以先生产。
打破“以药补医”的恶性循环，才能切实降低医药费
记者：看来医院为“看病贵”背了不小的“黑锅”。
蔡仁华：也不尽然。我国50多年来医疗体制中最大的弊端是使医生的劳动与药价挂钩，直接刺激了医生开高价药、多开药。随着医学科学的发展和市场经济的确立，在财政补贴已远远跟不上医院人力成本和技术服务的增加之后，“以药补医”的机制就越来越得到强化，加上企业的推销，其暴露的问题越来越严重。
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杜如昱：这种以药补医的政策还造成了一种恶性循环：医院只有配备了高档检查仪器、卖高档药品才能过日子，于是各医院都往“高处”攀，不管会用不会用，都要有CT，有核磁。这使得高档设备在我国大城市相当密集，甚至超过美国一些大城市的现状。
记者：现在许多人主张国家在药品销售方面对医院采取“收支两条线”的办法，管用吗？
蔡仁华：“收支两条线”即是将医院卖药的钱全部收上来，在医院群体里的再分配。群体多卖药，大家的好处自然也多。因此，这一方法不能从根本上解决问题。现在卫生部门提出一个好的措施，就是提高技术劳务收费价格，还技术劳动本身的价值，逐步取消药品提成。
记者：这一措施能很快施行吗？
蔡仁华：在我国还要有一个探索的过程。除了要改革医疗的补偿机制外，改变看病贵的现状还需改革医疗付费制度。目前国际上流行的付费制度有三种：
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第一种是预付费制度，即将医院一年的工作量大包干，国家分期预付给医院。其机制是节支收益，医院节约的越多结余的就越多；弊端是医院为了省钱，可能会抑制病人的合理需求，该做的检查也不做了，该开的药也不开了。
第二种是后付费制度，即先服务后收费。目前我们实行的就是这种制度，病人在医院每接受一项服务，就付一次费。其好处是灵活性大，因人而异选择医疗项目，新项目也可及时得到应用；弊端是容易诱发过度需求，不该做的检查也做了。
第三种是“单元付费”制，将同一病种中的医疗服务“捆包”，计算出治疗这种病的标准费用，不同的病种定不同的收费标准。这种制度可以取前两者之长，避两者之短。比如治某种病是3500元，病人住3天医院是这个价格，住10天也是这个价。医院只能在这个框框里节支收益，多治疗一个病例多收益，多一份标准收入额，而在每一例治疗过程中，节省支出，降低成本，医院就多结余。医院不可能诱导病人多开药、多做检查，因为多支出无人来补偿；也不能为省钱延误治疗，因为病情严重后医院花费更大。
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记者：疾病是很复杂的，会不会出现医院将一个收费低的简单病种升级为收费高的病种？对无法分类的病又怎么办？
蔡仁华：第一种情况不太可能出现，因为病种划分有客观标准。第二个问题也许存在，但目前的当务之急是先将常见病、多发病稳住。现在大家说看病贵，主要是说一些普通疾病也花费不菲，不该贵的贵了。
杜如昱：补偿机制和付费制度皆是医疗体制内部微观的机制。解决看病贵的问题，还需致力于降低医院本身的成本。医疗的本质具有两重性：一是权利，一是商品。急诊、突发公共卫生事件中的病人需要急救，这是人的权利。而不同的医疗水平价格不同，钱多点可享受的服务好一点，这时的医疗服务就是一种商品。国家负责的是权利的那部分，除了基本的医保外，对于那些交不起钱的人急救的费用，应增加专项资金买单，而不应让医院消化，增加医院的成本。就是说，要将政府职能和医院职能区分开来。
另外，医院改制也是必然的。教学医院承担着教学任务，教育部门理应给付这部分教学费用，但现在教学医院除了要倒贴教学费外，每年还要向大学上交管理费，加大了医院的成本。而国外的情况是：你是医学院的教授，不论你是在院校本部还是在教学医院，医学院都会给你这部分工资。医院就是做医疗，教学的成本、科研的成本都要和医疗分开。从这个意义上讲，以后的民营医院是大有作为的，因为职能单一，成本自然就低多了。
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此外，建立合理的就医网络，让中心医院带几个社区医院，理顺就医程序，让病人看病该到大医院才去大医院。
如果个人支付占到整个医疗费用的50%以上，就可能造成社会不稳定
记者：无论是医疗体制内部的改革还是医院改制，都不是一蹴而就的事。我们在此分析看病贵的问题，重要的一点也是想为百姓解读一下看病为什么贵，解开百姓心中的疑惑。
杜如昱：一个人的医疗费用指的是病人看病时需从自己口袋里掏多少钱。世界卫生组织有一句话：如果病人自己出的钱占到整个医疗费用的50%的话，那么这个社会是不稳定的。我国目前具体是多少不是特别清楚，总之是在50%以上。如何让病人直接从口袋里掏的钱少下来，这是问题的关键。百姓为何不停地存钱？因为谁也不知道以后会得什么大病啊!吃饭用的钱是有数的，买房的钱也是可以预见的，唯独看病用的钱是不可预见的。国家应该考虑如何让百姓心里踏实下来。
记者：可是提高医保水平在我们现有的国情下谈何容易!
杜如昱：我国的经济不发达，现在“医保”只能是低水平的，救助性质的，医疗费用中还有许多需要患者自付。这样一旦得了大病，如果没有一个较好的机制的话，很容易倾家荡产。“大病统筹”是一条途径，另外还可通过商业保险和社会救助来解决，让大家相互帮助。商业保险可以是个人买，也可以是单位给员工买。作为基本医疗保险的重要补充，有这种保险的人们看病时心里就有了底，心态也会平和许多。企业为员工买保险其实花不了多少钱；而作为政府，应明白企业这样做实际上是在消除社会不稳定因素，是为政府解决问题，因此就应鼓励企业为职工办好事，鼓励的办法就是减税或部分免税。此外，政府还可以发动全社会的力量，让社会为国家分忧。(记者 杨锐), http://www.100md.com