外科中补充血容量治疗
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外科手术中及手术后可出现组织缺血现象，如不及时补充血容量可造成多器官衰竭。那么如何补充血容量就成了关键问题。补充血容量我们一般采用晶体如生理盐水(0.9%Nack)或者胶体，还有血液制品。胶体分天然和人工两种。天然胶体主要是白蛋白。人工胶体种类较多，比如明胶、右旋糖酐还有羟乙基淀粉(HES)等。现以腹部外科为例比较一下补充晶体与胶体后空肠组织当中的水含量。用晶体组的空肠组织水含量较补液有明显增加，而胶体组(HES及白蛋白)则无显著变化，因此减轻了因补液造成的肠水肿，对肠道的手术吻合口愈合是有益处的。在腹部手术当中医师对吻合口的愈合问题都很关心，那么这个就取决于如何维持胶体的渗透压(COP)。COP取决于胶体颗粒的数量而非大小，还有就是与水结合的能力(与分子结构有关)。从维持药代动力学稳定的角度看，(10～20)万D HES扩容效果最理想，可达100%，而明胶或白蛋白只能达到70%～ 80%。在外科手术中除了灌注问题外还有就是炎症反应。HES引起炎性介质释放增加较晶体所引起的程度要小，在静脉中的渗漏量也较小。有研究显示，HES对凝血功能的影响与白蛋白相比无显著差异。尤其是降解速度很快的胶体，如20万D HES可能对凝血功能无不良影响。以前我们使用大分子量HES(45万D)时，最大剂量为20 mk/kg体重/天，目前我们一般采用20万D HES的最大剂量为33 mk/kg体重/天，将来我们还会采用13万D HES，此时的最大剂量可达50 mk/kg体重/天。作为外科医师我们也会关注扩容剂的相关副作用。一项临床研究纳入20000例接受各种外科手术的患者，结果显示，HES的过敏率最低，在使用推荐剂量时(13～20万D)副作用最小。对有肝肾功能已有损害的患者，13万D的剂量是可以接受的。HES目前尚未发现与其他药物存在配伍禁忌。对ICU低蛋白血症病人，欧洲对3147例ICU患者进行研究，发现使用白蛋白扩容的病人死亡率反而增加，而且白蛋白价格昂贵，对很多患者会造成经济负担。因此，对外科手术及ICU患者更适宜用人工胶体(如HES)进行容量补充治疗。, 百拇医药(德国Klininum Ludwigshafen大学医院麻醉与加强监护医学部 Joachim Boldt教授 外科手术中及手术后)