病毒性心肌炎频发室性早搏初论
湖北中医学院(430061)
原载于《湖北中医杂志》1997年第2期
病毒性心肌炎而致“早搏”，临床证候纷繁，如阴(血)虚、阳(气)虚、阴阳气血两虚、水饮、痰浊、瘀血，以及外邪尽与未尽等，治法各异。今以笔者心得，着重探讨病因病机和若干治法，恕不求全。
此症多起于外感之后，或发在当时、或移时发作。临床所见，无论风寒、风热、湿热外感，均可导致此症。外感表病而迅速累及心脏，或表病已愈，而心脏受累难愈者。中医文献无专篇论述，多散见于伤寒、温病、杂病中。今试以病毒性心肌炎频发“室性早搏”为对象，从中医学理论加以探索，力求系统认识本病之发病机理。
笔者以为表病不已，内舍于心，难从脏腑经络关系找到直接依据，似可从营卫与心脏关系加以探讨。营卫皆源于中焦，营为阴，行于脉中，卫属阳，在脉外运行。《素问·生气通天论》曰：“阴者，藏精而起亟也。阳者，卫外而为固也。”说明卫气抵御外邪，为人身之蕃篱，营气营运周身而为内应。营卫和调，虽有外邪而弗能为患，又何由入脉入心？惟以营卫气弱，或失其和煦，则虚邪贼风为害非浅。《素问·痹论》有“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”之论述，可见其病以脉痹为内之所伏，复感于邪为外之所因，“内舍于心”乃其结果。《灵枢·九宫八风》有“风从东南方来，名曰大弱风，其伤人也，内舍于心，外在于脉”。此篇有八风之名，其致病各不相同，故可推论，风邪为病，有内舍于心者，有不舍于心者，此与临床所见，极为相符，如患外感者众多，而酿成《拘孕募⊙渍呱跎佟？杉飧卸纱瞬∮敕瘢庇卸笠兀晃⌒靶灾剩晃逯识圆⌒爸从θ绾巍L逯识圆⌒岸裕谥颍话隳谝蛭浠谰荩缧钠槭怠⑿囊跣难糁⑵ァ⑿脑谖逍猩酥苹叵抵S氡涞取N床≈保嘟逦钙溲晕灯渖硕桓行爸螅匾蛐脑嘀狈纯觯鸩±矸从Γ洳∷淠言ち希灰蚍⒅埽淅砉倘灰病R源硕哉瘴饕窖担虿《局掷嗌醵啵钜滓⑿募⊙渍撸还郑浞⒉』瓶赡苡牍艋蜃蕴迕庖哂泄兀辔は惹狈逯室蛩亍；谏鲜鲈颍壳拔蘼畚饕健⒅幸剑员静〗阅言ち希朴胁荒倍险摺?br />
, 百拇医药
或问曰：“大弱风，其伤人也，内舍于心”诚属有据，而“脉痹不已，复感于邪，内舍于心” 乃痹论中心痹之属，与病毒性心肌炎何关？曰：二者确有不同，然则外邪侵袭，营卫之行涩，邪不能被驱之外出，而内舍血脉、心脏之理，尚可类从。换言之，病证有异，而途径相同。细玩《痹论》：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也。故行皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，逆其气则病，从其气则愈。”可视为营卫受邪，病与不病之总论，并非专指痹证，由是风寒、风热、湿热外感，由营卫而内舍于心之理，当可成立。此段后文“不与风寒湿相合故不为痹”，乃专指痹证与营卫之关系，不可不知。
为证明前述观点，更以伤寒、温病言之。《伤寒论》21条“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”22条“若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。以上二条虽难以证实专指病毒性心肌炎，然亦难排斥其外，尤可深入分析者，有如下四点：其一，病于太阳之表，则卫气首当其冲。卫气不固，则营阴不能内应而与之和谐，必间接受其影响。其二，表病之初即见促脉，非其常也。注家失察，而作胸阳受损，外邪欲陷，正邪相争之诠释，故谓脉促为急促或短促之象。且不说与古今脉学专著不符，即以事实分析，急促无非言其快速，与疾脉同类；短促无非言其短而数，乃短、数二脉相兼，或为短促难伸貌。表病脉数，论中记载颇详，而胸不必满；桂枝汤不必去芍药。表病脉促，多是里虚，而亦有实邪阻滞者，若是则桂枝去芍药汤并非得法。所云促脉者，数中一止，古今皆同(促脉有属阳盛、阳虚之别，恕不论述)。况脉搏与心搏相应，脉搏之止，必因心搏之止，不解自明。此亦外邪通过营卫而内舍于血脉、心脏之证据。其三，胸满(闷)，在病毒性心肌炎患者多见，当促脉发生时尤甚。病重者，少阴阳气虚衰，其脉于微弱之中仍兼中止之象，不惟胸满(闷)，而且恶寒，亦为病毒性心肌炎所常见。其四，桂枝去芍药汤，虽不失辛甘发散之性，尤有温通心阳而复脉之效。桂枝去芍药加附子汤，虽无表散之力，而有温养少阴，强心通脉之功。笔者以此二方辨证投药，随证加减，对病毒性心肌炎频发早搏者，每获其效。《伤寒论》177条曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”外感以及杂病而见结代之脉，动悸之证者，若以西医诊断，则名目繁多，而病毒性心肌炎发生早搏者，自在其中。脉结与代，当别为二脉，其相提并论者，一则皆属阴类，再则此二脉于同一病者可相间而见，即或结或代，无一定规律。以证而论，云心动悸者，与一般心跳加快不同，病者每于心悸之余，欲止之际，觉一次心跳较为强烈，心前区有较强之冲击感，随即脉搏中止，则病者心前区又有突然之失落感，其时精神紧张，甚至恐惧。病毒性心肌炎频发早搏，脉结代，心动悸，由心阴心阳两虚而致者，炙甘草汤当为首选方剂。
, 百拇医药
叶天士《温热论》有“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之论，其证虽与病毒性心肌炎相去甚远，然风温表病而逆传心包者，仍以营卫变化，累及心包之训释为妥，更进一层，则心营热炽，乃表病而入心入脉之证据，亦是病证不同，而途径无殊也。若病毒性心肌炎而频发“室早”，呈虚热阴伤之象，则《温病条辨》之加减复脉汤，乃至一、二、三甲复脉汤，皆可相机而投，此与炙甘草汤寒温异其性，而对本病尚有异曲同工之妙。
兹以炙甘草汤加减变化为例，说明其具体用法。按此方为心阴心阳双补之剂，而临床运用有偏于补阳与补阴之别，较诸原方似觉适应面更宽。
如在阳气虚弱为主之人，可于阴阳双补中，侧重补阳。如患者肖某，女，34岁。怀孕期间，曾患感冒发热，治疗数日而愈，惟余胸闷心悸始终不已，迄今6年余。西医诊断为病毒性心肌炎，频发室性早搏，T波轻度改变。屡医不效，而来我院就诊。诉心中动悸，日发数次，夜间尤甚，伴左胸及胸骨处隐痛而胀闷。严重时有晕厥现象，全身冷汗淋漓，需卧床休息片刻，方可逐渐恢复。精神饮食一般，怕冷，面色苍白，四肢难以转温。月经先期，乌血块甚多，小腹痛。舌苔薄白，舌质坚敛，其脉于沉细弱中或结或代，每分钟约10次。按孕期营卫气血下养胎元，卫外之力不足，偶感外邪，则易内舍于心，故发此证。揆其病情，当以阳气虚弱为主，营血不足次之。月经瘀血甚多，而脉见结代，则未尝无瘀。故书方于下：炙甘草25g，桂枝、党参、阿胶(烊化)、麦冬、大枣、制附片、干姜、五味子、鸡内金、生蒲黄各10g，黄芪30g，茯苓60g，煅龙牡各15g。此方系炙甘草汤去掉部分阴柔之品，与四逆汤合并化裁而成。补阳方中而用麦冬、阿胶之类，是取补阳者，必于阴中求阳之义。至于炙甘草用至25g(一般应逐渐加量为妥)，不虑其肿满乎？须知方中配茯苓60g，一则可制甘草之肿满，再则增强宁心作用。笔者以为，若辨证用方准确，而此二味之剂量比例是否得当，则与疗效之优劣有关。服此方至50余剂，守方不变，略事加减，不惟症状消失，月经正常，且心电图报告为：①窦性心律；②心电轴正常；③正常心电图。为巩固疗效，续服此方1周，以巩固之。
, http://www.100md.com
如在营阴虚弱为主之人，可于阴阳双补中，侧重补阴。如张某，男，15岁。4个月前，体检发现频发室性早搏，因尚在少年，体力可支，而坚持学习，后因病情加重而休学治疗。追询病史，自幼常患感冒发热，咽痛，未知病起何时。西医诊断为病毒性心肌炎。患者面色红润，体形发育正常，每于专心读书时频发室性早搏，每夜必发，发时心中动悸，胸微闷，心烦难寐，纳呆，腹胀，舌红苔白，脉细而结、代相间，每分钟15次左右，余无明显不适。初以炙甘草汤加活血之品治疗，因对面赤、心烦、舌红等未加深入分析，而致方中阳药较多，故疗效不如人意，因之转方养阴为主，兼以益气，而通阳之品，只作权宜之计，其方与《温病条辨》之加减复脉汤似是而非。处方：西洋参5g(另包，睡前顿服)，黄芪、沙参、煅龙牡、茯苓各30g，麦冬、法夏、五味子、阿胶(烊化)、丹皮、玉竹、枸杞各10g，砂仁6g，生地20g，丹参24g。煎服3次，另包桂枝10g，仅于夜间第三煎时投入，是于至阴之时微通其阳。自服此方后，病情明显好转，白昼不发早搏，偶尔夜间发生，每分钟约3次左右。
又因人体气血相通，脏腑相关，故此病从证候类型来看，有肝血不足，木郁化火，上犯心神者，临床亦不罕见。是外邪内舍于心之病证在前，而久病之后，则可发生脏腑间相互影响。如张某，女，27岁。3年前于孕期常发心悸，心电图报告偶发室性早搏，每分钟约3次左右，病因未明，症状不重，亦未曾治疗。产后恶寒发热数日，使症状迅速加重，室性早搏约每分钟10余次，西医诊断为病毒性心肌炎。此后治疗未断，而病情依旧。余接诊时，从心论治，疗效不佳。详询病史，知早搏发作无时，夜间为多，一般持续30分钟左右，甚则彻夜心悸难寐。发时心前区有冲击感，并觉其气上冲咽喉。心情恐怖，如临险境，胸闷微痛，两胁亦痛，心烦易怒，焦虑失眠，即令安然入睡，亦常惊惕而醒，口干而饮水不多，大便干结。所谓君火以明，相火以位，而此证显系木郁化火，向上冲逆，以致君火燎乱。故欲正君火之职，必先安相火之位，拟柴胡加龙骨牡蛎汤化裁：柴胡、郁金、黄芩、法夏、枣仁、柏子仁、女贞子、旱莲草、五味子各10g，琥珀末6g(冲服)，煅龙牡、生铁落、茯苓各30g，分3次煎服。另包桂枝10g，于夜间第三煎时投入，助君火而通心阳，或用或不用，现夜间胸闷情况而定，亦权宜之计也。病家自有西洋参若干，嘱自觉不适时，于睡前服5g。此方共服2个月，诸症消失，偶尔夜间心悸片刻，即令有早搏，每分钟不过3次左右，约10分钟后自行缓解，目前正在善后调理之中。, 百拇医药(梅国强)
原载于《湖北中医杂志》1997年第2期
病毒性心肌炎而致“早搏”，临床证候纷繁，如阴(血)虚、阳(气)虚、阴阳气血两虚、水饮、痰浊、瘀血，以及外邪尽与未尽等，治法各异。今以笔者心得，着重探讨病因病机和若干治法，恕不求全。
此症多起于外感之后，或发在当时、或移时发作。临床所见，无论风寒、风热、湿热外感，均可导致此症。外感表病而迅速累及心脏，或表病已愈，而心脏受累难愈者。中医文献无专篇论述，多散见于伤寒、温病、杂病中。今试以病毒性心肌炎频发“室性早搏”为对象，从中医学理论加以探索，力求系统认识本病之发病机理。
笔者以为表病不已，内舍于心，难从脏腑经络关系找到直接依据，似可从营卫与心脏关系加以探讨。营卫皆源于中焦，营为阴，行于脉中，卫属阳，在脉外运行。《素问·生气通天论》曰：“阴者，藏精而起亟也。阳者，卫外而为固也。”说明卫气抵御外邪，为人身之蕃篱，营气营运周身而为内应。营卫和调，虽有外邪而弗能为患，又何由入脉入心？惟以营卫气弱，或失其和煦，则虚邪贼风为害非浅。《素问·痹论》有“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”之论述，可见其病以脉痹为内之所伏，复感于邪为外之所因，“内舍于心”乃其结果。《灵枢·九宫八风》有“风从东南方来，名曰大弱风，其伤人也，内舍于心，外在于脉”。此篇有八风之名，其致病各不相同，故可推论，风邪为病，有内舍于心者，有不舍于心者，此与临床所见，极为相符，如患外感者众多，而酿成《拘孕募⊙渍呱跎佟？杉飧卸纱瞬∮敕瘢庇卸笠兀晃⌒靶灾剩晃逯识圆⌒爸从θ绾巍L逯识圆⌒岸裕谥颍话隳谝蛭浠谰荩缧钠槭怠⑿囊跣难糁⑵ァ⑿脑谖逍猩酥苹叵抵S氡涞取N床≈保嘟逦钙溲晕灯渖硕桓行爸螅匾蛐脑嘀狈纯觯鸩±矸从Γ洳∷淠言ち希灰蚍⒅埽淅砉倘灰病R源硕哉瘴饕窖担虿《局掷嗌醵啵钜滓⑿募⊙渍撸还郑浞⒉』瓶赡苡牍艋蜃蕴迕庖哂泄兀辔は惹狈逯室蛩亍；谏鲜鲈颍壳拔蘼畚饕健⒅幸剑员静〗阅言ち希朴胁荒倍险摺?br />
, 百拇医药
或问曰：“大弱风，其伤人也，内舍于心”诚属有据，而“脉痹不已，复感于邪，内舍于心” 乃痹论中心痹之属，与病毒性心肌炎何关？曰：二者确有不同，然则外邪侵袭，营卫之行涩，邪不能被驱之外出，而内舍血脉、心脏之理，尚可类从。换言之，病证有异，而途径相同。细玩《痹论》：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也。故行皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，逆其气则病，从其气则愈。”可视为营卫受邪，病与不病之总论，并非专指痹证，由是风寒、风热、湿热外感，由营卫而内舍于心之理，当可成立。此段后文“不与风寒湿相合故不为痹”，乃专指痹证与营卫之关系，不可不知。
为证明前述观点，更以伤寒、温病言之。《伤寒论》21条“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”22条“若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。以上二条虽难以证实专指病毒性心肌炎，然亦难排斥其外，尤可深入分析者，有如下四点：其一，病于太阳之表，则卫气首当其冲。卫气不固，则营阴不能内应而与之和谐，必间接受其影响。其二，表病之初即见促脉，非其常也。注家失察，而作胸阳受损，外邪欲陷，正邪相争之诠释，故谓脉促为急促或短促之象。且不说与古今脉学专著不符，即以事实分析，急促无非言其快速，与疾脉同类；短促无非言其短而数，乃短、数二脉相兼，或为短促难伸貌。表病脉数，论中记载颇详，而胸不必满；桂枝汤不必去芍药。表病脉促，多是里虚，而亦有实邪阻滞者，若是则桂枝去芍药汤并非得法。所云促脉者，数中一止，古今皆同(促脉有属阳盛、阳虚之别，恕不论述)。况脉搏与心搏相应，脉搏之止，必因心搏之止，不解自明。此亦外邪通过营卫而内舍于血脉、心脏之证据。其三，胸满(闷)，在病毒性心肌炎患者多见，当促脉发生时尤甚。病重者，少阴阳气虚衰，其脉于微弱之中仍兼中止之象，不惟胸满(闷)，而且恶寒，亦为病毒性心肌炎所常见。其四，桂枝去芍药汤，虽不失辛甘发散之性，尤有温通心阳而复脉之效。桂枝去芍药加附子汤，虽无表散之力，而有温养少阴，强心通脉之功。笔者以此二方辨证投药，随证加减，对病毒性心肌炎频发早搏者，每获其效。《伤寒论》177条曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”外感以及杂病而见结代之脉，动悸之证者，若以西医诊断，则名目繁多，而病毒性心肌炎发生早搏者，自在其中。脉结与代，当别为二脉，其相提并论者，一则皆属阴类，再则此二脉于同一病者可相间而见，即或结或代，无一定规律。以证而论，云心动悸者，与一般心跳加快不同，病者每于心悸之余，欲止之际，觉一次心跳较为强烈，心前区有较强之冲击感，随即脉搏中止，则病者心前区又有突然之失落感，其时精神紧张，甚至恐惧。病毒性心肌炎频发早搏，脉结代，心动悸，由心阴心阳两虚而致者，炙甘草汤当为首选方剂。
, 百拇医药
叶天士《温热论》有“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之论，其证虽与病毒性心肌炎相去甚远，然风温表病而逆传心包者，仍以营卫变化，累及心包之训释为妥，更进一层，则心营热炽，乃表病而入心入脉之证据，亦是病证不同，而途径无殊也。若病毒性心肌炎而频发“室早”，呈虚热阴伤之象，则《温病条辨》之加减复脉汤，乃至一、二、三甲复脉汤，皆可相机而投，此与炙甘草汤寒温异其性，而对本病尚有异曲同工之妙。
兹以炙甘草汤加减变化为例，说明其具体用法。按此方为心阴心阳双补之剂，而临床运用有偏于补阳与补阴之别，较诸原方似觉适应面更宽。
如在阳气虚弱为主之人，可于阴阳双补中，侧重补阳。如患者肖某，女，34岁。怀孕期间，曾患感冒发热，治疗数日而愈，惟余胸闷心悸始终不已，迄今6年余。西医诊断为病毒性心肌炎，频发室性早搏，T波轻度改变。屡医不效，而来我院就诊。诉心中动悸，日发数次，夜间尤甚，伴左胸及胸骨处隐痛而胀闷。严重时有晕厥现象，全身冷汗淋漓，需卧床休息片刻，方可逐渐恢复。精神饮食一般，怕冷，面色苍白，四肢难以转温。月经先期，乌血块甚多，小腹痛。舌苔薄白，舌质坚敛，其脉于沉细弱中或结或代，每分钟约10次。按孕期营卫气血下养胎元，卫外之力不足，偶感外邪，则易内舍于心，故发此证。揆其病情，当以阳气虚弱为主，营血不足次之。月经瘀血甚多，而脉见结代，则未尝无瘀。故书方于下：炙甘草25g，桂枝、党参、阿胶(烊化)、麦冬、大枣、制附片、干姜、五味子、鸡内金、生蒲黄各10g，黄芪30g，茯苓60g，煅龙牡各15g。此方系炙甘草汤去掉部分阴柔之品，与四逆汤合并化裁而成。补阳方中而用麦冬、阿胶之类，是取补阳者，必于阴中求阳之义。至于炙甘草用至25g(一般应逐渐加量为妥)，不虑其肿满乎？须知方中配茯苓60g，一则可制甘草之肿满，再则增强宁心作用。笔者以为，若辨证用方准确，而此二味之剂量比例是否得当，则与疗效之优劣有关。服此方至50余剂，守方不变，略事加减，不惟症状消失，月经正常，且心电图报告为：①窦性心律；②心电轴正常；③正常心电图。为巩固疗效，续服此方1周，以巩固之。
, http://www.100md.com
如在营阴虚弱为主之人，可于阴阳双补中，侧重补阴。如张某，男，15岁。4个月前，体检发现频发室性早搏，因尚在少年，体力可支，而坚持学习，后因病情加重而休学治疗。追询病史，自幼常患感冒发热，咽痛，未知病起何时。西医诊断为病毒性心肌炎。患者面色红润，体形发育正常，每于专心读书时频发室性早搏，每夜必发，发时心中动悸，胸微闷，心烦难寐，纳呆，腹胀，舌红苔白，脉细而结、代相间，每分钟15次左右，余无明显不适。初以炙甘草汤加活血之品治疗，因对面赤、心烦、舌红等未加深入分析，而致方中阳药较多，故疗效不如人意，因之转方养阴为主，兼以益气，而通阳之品，只作权宜之计，其方与《温病条辨》之加减复脉汤似是而非。处方：西洋参5g(另包，睡前顿服)，黄芪、沙参、煅龙牡、茯苓各30g，麦冬、法夏、五味子、阿胶(烊化)、丹皮、玉竹、枸杞各10g，砂仁6g，生地20g，丹参24g。煎服3次，另包桂枝10g，仅于夜间第三煎时投入，是于至阴之时微通其阳。自服此方后，病情明显好转，白昼不发早搏，偶尔夜间发生，每分钟约3次左右。
又因人体气血相通，脏腑相关，故此病从证候类型来看，有肝血不足，木郁化火，上犯心神者，临床亦不罕见。是外邪内舍于心之病证在前，而久病之后，则可发生脏腑间相互影响。如张某，女，27岁。3年前于孕期常发心悸，心电图报告偶发室性早搏，每分钟约3次左右，病因未明，症状不重，亦未曾治疗。产后恶寒发热数日，使症状迅速加重，室性早搏约每分钟10余次，西医诊断为病毒性心肌炎。此后治疗未断，而病情依旧。余接诊时，从心论治，疗效不佳。详询病史，知早搏发作无时，夜间为多，一般持续30分钟左右，甚则彻夜心悸难寐。发时心前区有冲击感，并觉其气上冲咽喉。心情恐怖，如临险境，胸闷微痛，两胁亦痛，心烦易怒，焦虑失眠，即令安然入睡，亦常惊惕而醒，口干而饮水不多，大便干结。所谓君火以明，相火以位，而此证显系木郁化火，向上冲逆，以致君火燎乱。故欲正君火之职，必先安相火之位，拟柴胡加龙骨牡蛎汤化裁：柴胡、郁金、黄芩、法夏、枣仁、柏子仁、女贞子、旱莲草、五味子各10g，琥珀末6g(冲服)，煅龙牡、生铁落、茯苓各30g，分3次煎服。另包桂枝10g，于夜间第三煎时投入，助君火而通心阳，或用或不用，现夜间胸闷情况而定，亦权宜之计也。病家自有西洋参若干，嘱自觉不适时，于睡前服5g。此方共服2个月，诸症消失，偶尔夜间心悸片刻，即令有早搏，每分钟不过3次左右，约10分钟后自行缓解，目前正在善后调理之中。, 百拇医药(梅国强)