医疗纠纷面面观
■医疗纠纷为何越来越多
“从1998年的50多例，到现在的每年200例左右，省级医疗事故技术鉴定的数量呈逐渐增加之势。”山东省卫生厅有关人士透露，作为医疗纠纷处理的一条重要渠道，医疗事故技术鉴定数量的增加，在一定程度上反映出医疗纠纷的一些新变化。
自2002年9月成立以来，山东省医疗事故技术鉴定办公室已组织了194例医疗事故技术鉴定，其中被鉴定为事故的有97例，平均事故率达50%。鉴定办公室主任于群贤分析，百姓就医需求大幅增加，使医疗机构业务量增长迅速，发生医疗纠纷的几率也就大了很多。
医疗机构业务量增加的同时，其管理水平却没有相应跟上。一些医生在接诊时往往过多地考虑自己的经济利益，医德医风状况不尽如人意。部分医护人员服务态度差、责任心不强、法律观念淡薄、出现问题后不积极补救。“大多数事故并不是因为医生的技术水平不够才发生的，责任心不强才是造成医疗事故的主要原因。”于群贤说。
, 百拇医药
医疗纠纷的增多还有深刻的社会和体制原因。“医疗费用的大幅上涨与百姓收入之间的矛盾，在一定程度上导致了医疗纠纷的增加。获得一定数量的经济赔偿是许多患者申请医疗事故技术鉴定的重要考虑。”于群贤分析说：“另外，人们对医疗服务质量要求越来越高的同时，对医院和医生的期望值往往过高。而现有的医学水平有限，医疗过程本身风险很高，不确定因素也多。在患者及家属维权意识不断增强的情况下，一旦治疗不能达到他们所预期的效果，医疗纠纷发生的可能性就很大。”
另外，还有一个使医疗纠纷数量增加的重要原因，即患方维权渠道的畅通。2002年9月开始实施的新《医疗事故处理条例》中，有关允许患方复印病历等规定，以及司法部门在审理医疗纠纷案件时采取“举证责任倒置”原则，均给处于弱势地位的患者及家属解决医疗纠纷提供了一条相对畅通的途径，使患方和医方的地位更趋于平等。“对患者来说，医疗事故技术鉴定的门槛已大大降低。”于群贤说。
■医院对策预防为先
, 百拇医药
“现在的医疗纠纷处理难度大大增加了。”山东省立医院医务部的任勇说出了医院的普遍感受。面对新的医疗事故技术鉴定制度，为了省却事后处理的麻烦，各医院纷纷采取预防性措施。各家医院都将医疗事故发生率作为考核奖惩的重要指标，与医生及其所在科室的利益挂钩。针对患方对医方在诊治前的告知不到位有很多不满的情况，医院将告知制度的健全作为预防医疗纠纷的重要举措。“医院要求医护人员在治疗前一定要将可能出现的并发症、意外情况等全部向患者说明。”山东省千佛山医院医务处处长刘志清说。
山东省立医院还专门组建了医疗安全管理科。任勇介绍说，“在医疗纠纷处理难度日渐加大的情况下，我们需要一批既懂政策法律、又懂医学，还要有良好人际关系、协调能力的人来专门处理医疗纠纷。”据介绍，2002年3月成立的医疗安全管理科的任务是寻找医疗管理中的缺陷，及时反馈给临床科室；定期公布各科室医疗纠纷数量、处理结果等，建立科室医疗安全档案；每年根据有无医疗事故以及发生事故后处理的态度等因素评选医疗安全奖。
, 百拇医药 为增强医疗事故防范意识，山东省立医院还建立起“医疗纠纷预警机制”。医护人员一旦发现病人及家属对医疗服务质量存在异议，或医疗工作确实存在某些缺陷并有可能引发医疗纠纷时，要发出医疗纠纷预警。他们根据医疗纠纷发生的可能性大小和严重程度将预警级别分为三级，每一级别分别制订应对方案。并根据医疗纠纷预警登记，督导出现预警的科室分析原因，制订整改措施。
■病历复印“保驾”病历安全
山东威海的张劲松手头保留着同一家医院的两份病历。一份是自己托熟人偷偷复印的，另一份是医院提供的复印件，然而两份病历之间有着明显差别。
2002年5月，张劲松因车祸右腿膝盖后部受伤，在某医院经历了7次手术以后，他的右腿踝部以下被截肢。此后，张劲松的父母先后20多次去医院讨要儿子的病历。但当医院最后同意提供病历复印件时，张劲松却发现病历被明显修改过。他认为，医院这样做是为了掩盖失误：在第一次手术时，固定一块脱落小骨的钢针别到了血管上，造成右腿膝盖以下缺血11小时，最终不得不截肢。
, 百拇医药
一位不愿透露姓名的骨科专家在对比了两份病历之后认为：修改前的病历记载足以证明患者下肢缺血是医疗事故造成的，而按修改后的手术记录进行鉴定，医院可以不承担任何责任。
“我们的鉴定采用的是文检，所用资料大部分来自病历记载，病历的真实与否直接关系到医患双方的利益。”山东医疗事故鉴定办公室主任于群贤说。正因为如此，修改病历成了医院逃避责任、减少在医疗纠纷发生后对自己不利因素的最佳方法。有的医院对病历的修改已经到了可笑的地步，“有的病人死亡了，但记录单上还写着：呼吸血压正常，医嘱由2级护理转为3级护理。”
《医疗事故处理条例》明确规定，患者有权复印或复制病历资料。依据条例制订的《医疗机构病历管理规定》也规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。这些规定使原本被医疗机构紧紧捂住的重要证据得以公开，医院想对病历恶意修改不再轻而易举。
笔者在山东省立医院医务部看到，一张指引病人前往复印病历的指示被贴在显要位置。其他一些医院也都为病人复印病历提供了方便。而在以前，这是要以医疗事故技术鉴定等手段讨回公道的患者和他们的家属最头痛的事。
, 百拇医药
■构建相互信任的医患关系
给患者开张处方单，患者首先想到的是医生从中拿了多少回扣；给患者提出一个治疗方案，患者会多跑几家医院，比较一下这样的方案是不是最好的；给患者做手术，患者更是要考虑要不要给医生送红包，送多少合适，不送会不会不给好好治病。山东省立医院医务部的一位负责人几句话道出了医患关系的现状：医患间的信任度低下。
医患之间本应是和谐的关系，医护人员对患者悉心诊治，患者放心地把自己的生命健康寄托于医生。然而近些年，医患关系日趋紧张，医疗纠纷层出不穷。患者对医院诸多不满的发泄渠道有“闹”有“告”，这些不满来自医院的种种“劣迹”：大到落在患者腹中的纱布、手术刀，在患者左右脚分别输A、B型血的怪事；小到治小病开大处方，多如牛毛的检查项目，药品价格中的猫腻，一个也不能少的红包，还有医生护士冷漠的态度……
另一方面，在医生间长久流传着这样一个顺口溜：要想富、做手术，做完手术告大夫，一夜之间万元户。患者家属停尸医院、对医护人员大打出手等闹剧屡见不鲜。
, 百拇医药
在医患关系中处于支配地位的医生，决定的不仅仅是从患者口袋中能掏出多少钱，更关系着患者的生死和健康。当患者踏入医院大门的那一刻，就把自己全然交给了医生，曾经还一并交出了所有的信任。作为利用专业知识为病人服务的医护人员，只有面对病人对他的信任，才能使出自己的看家本领，才有信心去挑战高难度的治疗手段；作为怀着期待和希望的患者，只有交付出自己的信任，才能更好地配合医生的诊治，以取得理想的治疗效果。
构建相互信任的医患关系，需要双方的换位思考，增进相互理解。与此同时，还要加快制度建设，用制度和法律来规范医患行为。医疗事故技术鉴定制度实施后显示出的作用，就是一个明证。必须加强医护人员技术和职业道德培训，培养其法制观念。在细微之处，充分尊重患者的知情权、履行治疗告知的义务、提倡诚信服务、增加医患沟通。在医疗费用、医疗质量等环节规范操作。患者也要理性看待医疗过程中可能出现的风险、误差，尊重事实和法律。在此基础上建立起和谐的医患关系，才是化解医疗纠纷的关键。
■举证责任倒置一家欢喜一家愁
, 百拇医药
最高人民法院在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，意即医疗事故鉴定采用举证责任倒置原则。这意味着在医疗事故鉴定中，如果医方不能证明自己的诊疗行为与患者的损害后果之间不存在因果关系，将承担相应责任。对此，医患双方的反应可谓“一家欢喜一家愁”。
“这一原则让患者在医疗事故鉴定面前不再软弱无助。”山东医疗事故技术鉴定工作办公室主任于群贤说，“对患者来说，现在做医疗事故鉴定的门槛低多了。”然而，这一被认为给医院带了个“紧箍咒”的做法却一时难以被医院接受。
“患者普遍对医院乱检查、医疗费用高不满意。可因为举证责任倒置，医疗机构不得不增加一些检查项目。比如说有的医院做个小手术还给患者做艾滋病毒检测等。医院的苦衷在于，万一病人真的有艾滋病而事先没有查出，事后患者再将病因推给医院呢？”山东省千佛山医院医务处处长刘志清说。
, 百拇医药
于群贤介绍了一个案例。一位患者因颈部淋巴结肿大在当地县医院做活检，手术后感觉肩部疼痛，右臂不能正常活动。患者认为是大夫在手术中误伤腋神经所致。山东省医学会组织的鉴定会上，专家做现场查体时，患者的右臂几乎完全不能抬起。但专家根据病历资料一致认为：手术与病人所述的症状无因果关系，鉴定不属医疗事故。
在这个案例中，医院为了证明手术并没有给患者造成损伤，竟偷偷跟踪患者，并将其骑自行车买菜时右臂活动自如的画面录下。医院这样的行为是否妥当值得商榷，但也反映了医院的无奈———多想点办法证明自己没有过失。于群贤认为，在医院和患者信息不对称的情况下，要既无医疗知识又不了解医疗过程的患者来举证，显然有失公平，而且多数医疗事故是由于医务人员责任心不强造成的。举证责任倒置还能帮助提高医院管理水平和医生的职业道德。比如病历的记载要更细致、医生的行为要更加规范，这不仅是对病人负责，也是对医生的保护。□王娅妮, 百拇医药
“从1998年的50多例，到现在的每年200例左右，省级医疗事故技术鉴定的数量呈逐渐增加之势。”山东省卫生厅有关人士透露，作为医疗纠纷处理的一条重要渠道，医疗事故技术鉴定数量的增加，在一定程度上反映出医疗纠纷的一些新变化。
自2002年9月成立以来，山东省医疗事故技术鉴定办公室已组织了194例医疗事故技术鉴定，其中被鉴定为事故的有97例，平均事故率达50%。鉴定办公室主任于群贤分析，百姓就医需求大幅增加，使医疗机构业务量增长迅速，发生医疗纠纷的几率也就大了很多。
医疗机构业务量增加的同时，其管理水平却没有相应跟上。一些医生在接诊时往往过多地考虑自己的经济利益，医德医风状况不尽如人意。部分医护人员服务态度差、责任心不强、法律观念淡薄、出现问题后不积极补救。“大多数事故并不是因为医生的技术水平不够才发生的，责任心不强才是造成医疗事故的主要原因。”于群贤说。
, 百拇医药
医疗纠纷的增多还有深刻的社会和体制原因。“医疗费用的大幅上涨与百姓收入之间的矛盾，在一定程度上导致了医疗纠纷的增加。获得一定数量的经济赔偿是许多患者申请医疗事故技术鉴定的重要考虑。”于群贤分析说：“另外，人们对医疗服务质量要求越来越高的同时，对医院和医生的期望值往往过高。而现有的医学水平有限，医疗过程本身风险很高，不确定因素也多。在患者及家属维权意识不断增强的情况下，一旦治疗不能达到他们所预期的效果，医疗纠纷发生的可能性就很大。”
另外，还有一个使医疗纠纷数量增加的重要原因，即患方维权渠道的畅通。2002年9月开始实施的新《医疗事故处理条例》中，有关允许患方复印病历等规定，以及司法部门在审理医疗纠纷案件时采取“举证责任倒置”原则，均给处于弱势地位的患者及家属解决医疗纠纷提供了一条相对畅通的途径，使患方和医方的地位更趋于平等。“对患者来说，医疗事故技术鉴定的门槛已大大降低。”于群贤说。
■医院对策预防为先
, 百拇医药
“现在的医疗纠纷处理难度大大增加了。”山东省立医院医务部的任勇说出了医院的普遍感受。面对新的医疗事故技术鉴定制度，为了省却事后处理的麻烦，各医院纷纷采取预防性措施。各家医院都将医疗事故发生率作为考核奖惩的重要指标，与医生及其所在科室的利益挂钩。针对患方对医方在诊治前的告知不到位有很多不满的情况，医院将告知制度的健全作为预防医疗纠纷的重要举措。“医院要求医护人员在治疗前一定要将可能出现的并发症、意外情况等全部向患者说明。”山东省千佛山医院医务处处长刘志清说。
山东省立医院还专门组建了医疗安全管理科。任勇介绍说，“在医疗纠纷处理难度日渐加大的情况下，我们需要一批既懂政策法律、又懂医学，还要有良好人际关系、协调能力的人来专门处理医疗纠纷。”据介绍，2002年3月成立的医疗安全管理科的任务是寻找医疗管理中的缺陷，及时反馈给临床科室；定期公布各科室医疗纠纷数量、处理结果等，建立科室医疗安全档案；每年根据有无医疗事故以及发生事故后处理的态度等因素评选医疗安全奖。
, 百拇医药 为增强医疗事故防范意识，山东省立医院还建立起“医疗纠纷预警机制”。医护人员一旦发现病人及家属对医疗服务质量存在异议，或医疗工作确实存在某些缺陷并有可能引发医疗纠纷时，要发出医疗纠纷预警。他们根据医疗纠纷发生的可能性大小和严重程度将预警级别分为三级，每一级别分别制订应对方案。并根据医疗纠纷预警登记，督导出现预警的科室分析原因，制订整改措施。
■病历复印“保驾”病历安全
山东威海的张劲松手头保留着同一家医院的两份病历。一份是自己托熟人偷偷复印的，另一份是医院提供的复印件，然而两份病历之间有着明显差别。
2002年5月，张劲松因车祸右腿膝盖后部受伤，在某医院经历了7次手术以后，他的右腿踝部以下被截肢。此后，张劲松的父母先后20多次去医院讨要儿子的病历。但当医院最后同意提供病历复印件时，张劲松却发现病历被明显修改过。他认为，医院这样做是为了掩盖失误：在第一次手术时，固定一块脱落小骨的钢针别到了血管上，造成右腿膝盖以下缺血11小时，最终不得不截肢。
, 百拇医药
一位不愿透露姓名的骨科专家在对比了两份病历之后认为：修改前的病历记载足以证明患者下肢缺血是医疗事故造成的，而按修改后的手术记录进行鉴定，医院可以不承担任何责任。
“我们的鉴定采用的是文检，所用资料大部分来自病历记载，病历的真实与否直接关系到医患双方的利益。”山东医疗事故鉴定办公室主任于群贤说。正因为如此，修改病历成了医院逃避责任、减少在医疗纠纷发生后对自己不利因素的最佳方法。有的医院对病历的修改已经到了可笑的地步，“有的病人死亡了，但记录单上还写着：呼吸血压正常，医嘱由2级护理转为3级护理。”
《医疗事故处理条例》明确规定，患者有权复印或复制病历资料。依据条例制订的《医疗机构病历管理规定》也规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。这些规定使原本被医疗机构紧紧捂住的重要证据得以公开，医院想对病历恶意修改不再轻而易举。
笔者在山东省立医院医务部看到，一张指引病人前往复印病历的指示被贴在显要位置。其他一些医院也都为病人复印病历提供了方便。而在以前，这是要以医疗事故技术鉴定等手段讨回公道的患者和他们的家属最头痛的事。
, 百拇医药
■构建相互信任的医患关系
给患者开张处方单，患者首先想到的是医生从中拿了多少回扣；给患者提出一个治疗方案，患者会多跑几家医院，比较一下这样的方案是不是最好的；给患者做手术，患者更是要考虑要不要给医生送红包，送多少合适，不送会不会不给好好治病。山东省立医院医务部的一位负责人几句话道出了医患关系的现状：医患间的信任度低下。
医患之间本应是和谐的关系，医护人员对患者悉心诊治，患者放心地把自己的生命健康寄托于医生。然而近些年，医患关系日趋紧张，医疗纠纷层出不穷。患者对医院诸多不满的发泄渠道有“闹”有“告”，这些不满来自医院的种种“劣迹”：大到落在患者腹中的纱布、手术刀，在患者左右脚分别输A、B型血的怪事；小到治小病开大处方，多如牛毛的检查项目，药品价格中的猫腻，一个也不能少的红包，还有医生护士冷漠的态度……
另一方面，在医生间长久流传着这样一个顺口溜：要想富、做手术，做完手术告大夫，一夜之间万元户。患者家属停尸医院、对医护人员大打出手等闹剧屡见不鲜。
, 百拇医药
在医患关系中处于支配地位的医生，决定的不仅仅是从患者口袋中能掏出多少钱，更关系着患者的生死和健康。当患者踏入医院大门的那一刻，就把自己全然交给了医生，曾经还一并交出了所有的信任。作为利用专业知识为病人服务的医护人员，只有面对病人对他的信任，才能使出自己的看家本领，才有信心去挑战高难度的治疗手段；作为怀着期待和希望的患者，只有交付出自己的信任，才能更好地配合医生的诊治，以取得理想的治疗效果。
构建相互信任的医患关系，需要双方的换位思考，增进相互理解。与此同时，还要加快制度建设，用制度和法律来规范医患行为。医疗事故技术鉴定制度实施后显示出的作用，就是一个明证。必须加强医护人员技术和职业道德培训，培养其法制观念。在细微之处，充分尊重患者的知情权、履行治疗告知的义务、提倡诚信服务、增加医患沟通。在医疗费用、医疗质量等环节规范操作。患者也要理性看待医疗过程中可能出现的风险、误差，尊重事实和法律。在此基础上建立起和谐的医患关系，才是化解医疗纠纷的关键。
■举证责任倒置一家欢喜一家愁
, 百拇医药
最高人民法院在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，意即医疗事故鉴定采用举证责任倒置原则。这意味着在医疗事故鉴定中，如果医方不能证明自己的诊疗行为与患者的损害后果之间不存在因果关系，将承担相应责任。对此，医患双方的反应可谓“一家欢喜一家愁”。
“这一原则让患者在医疗事故鉴定面前不再软弱无助。”山东医疗事故技术鉴定工作办公室主任于群贤说，“对患者来说，现在做医疗事故鉴定的门槛低多了。”然而，这一被认为给医院带了个“紧箍咒”的做法却一时难以被医院接受。
“患者普遍对医院乱检查、医疗费用高不满意。可因为举证责任倒置，医疗机构不得不增加一些检查项目。比如说有的医院做个小手术还给患者做艾滋病毒检测等。医院的苦衷在于，万一病人真的有艾滋病而事先没有查出，事后患者再将病因推给医院呢？”山东省千佛山医院医务处处长刘志清说。
, 百拇医药
于群贤介绍了一个案例。一位患者因颈部淋巴结肿大在当地县医院做活检，手术后感觉肩部疼痛，右臂不能正常活动。患者认为是大夫在手术中误伤腋神经所致。山东省医学会组织的鉴定会上，专家做现场查体时，患者的右臂几乎完全不能抬起。但专家根据病历资料一致认为：手术与病人所述的症状无因果关系，鉴定不属医疗事故。
在这个案例中，医院为了证明手术并没有给患者造成损伤，竟偷偷跟踪患者，并将其骑自行车买菜时右臂活动自如的画面录下。医院这样的行为是否妥当值得商榷，但也反映了医院的无奈———多想点办法证明自己没有过失。于群贤认为，在医院和患者信息不对称的情况下，要既无医疗知识又不了解医疗过程的患者来举证，显然有失公平，而且多数医疗事故是由于医务人员责任心不强造成的。举证责任倒置还能帮助提高医院管理水平和医生的职业道德。比如病历的记载要更细致、医生的行为要更加规范，这不仅是对病人负责，也是对医生的保护。□王娅妮, 百拇医药