标准大骨瓣术显著提高严重脑创伤病人疗效
重型颅脑伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压病人仍是导致死、残的主要原因。采用外科大骨瓣减压手术的疗效在国内外神经外科学术界一直存在不同意见。自从世界著名颅脑伤专家、美国洛杉矶加州大学医学院神经外科Becker教授等主张采用标准外伤骨瓣开颅术Standard Trauma Craniotomy治疗急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤、恶性颅内高压病人以来，在欧美国家临床已得到广泛应用。欧美国家已经有小规模临床研究并取得了初步疗效。但至今国内外尚未开展前瞻性随机对照多中心临床研究，比较标准外伤骨瓣开颅术与常规骨瓣开颅术在治疗严重脑挫裂伤脑水肿、恶性颅内高压病人的疗效差异。自1996年6月以来，由我院牵头，在国内6所医院对447例严重额颞顶脑挫裂伤合并恶性颅内高压的重型颅脑损伤病人，分别采用标准大骨瓣与常规骨瓣开颅术，评价两种不同手术对这类重型颅脑创伤病人的治疗效果。符合标准的447例重型颅脑损伤病人被随机分为两组：①标准大骨瓣组217例， ②常规骨瓣组230例。 所有病人都经CT扫描证实颅内损伤状况，并按照《颅脑创伤救治指南》进行规范化治疗。
手术后6个月随访结果显示，标准大骨瓣组：76例预后较好35.0%，其中恢复良好42例、中残34例 141例预后较差65.0%，其中重残69例、植物状态生存9例、死亡63例。常规骨瓣组：58例预后较好25.2%，其中恢复良好31例、中残27例 172例预后较差74.8%，其中重残80例、植物状态生存7例、死亡85例P<0.05。
标准大骨瓣组病人颅内压下降速度和程度优于常规骨瓣对照组(P<0.05)。标准大骨瓣组病人的迟发性血肿、再次手术、切口疝和脑脊液漏发生率明显低于常规骨瓣组(P<0.05)，但两组病人术后急性脑膨出、术后外伤性癫痫和颅内感染发生率均无显著差异(P>0.05)。该组临床前瞻性多中心、对照研究充分证明，标准大骨瓣开颅术治疗严重脑挫裂伤脑水肿、恶性颅内高压病人的疗效优于常规颞顶瓣开颅术，而且能显著减少迟发性血肿、再次手术、切口疝和脑脊液漏发生率。
我们认为，标准外伤大骨瓣不同于我国早期采用的传统去大骨瓣减压手术，更不同于常规去骨瓣减压手术。标准大骨瓣手术强调咬平前、中颅底，咬除蝶骨嵴，颞叶脑组织向减压骨窗膨出，增加了颅腔内容积，及早解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，有效的保护了脑干功能。而常规骨瓣由于骨窗面积较小和位置较高，减压不彻底，一方面使得膨出脑组织易在骨窗缘嵌顿，形成切口疝，致脑组织缺血坏死；另一方面由于未暴露颅中窝，颞叶沟回无法向减压骨窗膨出，因此无法解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，病人疗效差。我们的研究证明，标准大骨瓣减压术是简单、安全、有效的方法，值得我国神经外科医师在抢救重型颅脑创伤病人的临床工作中推广使用。
尽管标准大骨瓣减压术明显提高了重型颅脑损伤病人的治疗效果，但重型颅脑创伤病人仍有较高的死残率，这说明手术只是重型颅脑损伤病人临床救治工作中的一个环节，它不能使已经发生坏死的脑组织功能得到恢复。因此，如何改善重型颅脑创伤患者的生活质量，仍是神经外科医师和基础工作者所要解决的重要课题。, 百拇医药(上海第二医科大学仁济医院 江基尧 重型颅脑伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压病人仍是导)
手术后6个月随访结果显示，标准大骨瓣组：76例预后较好35.0%，其中恢复良好42例、中残34例 141例预后较差65.0%，其中重残69例、植物状态生存9例、死亡63例。常规骨瓣组：58例预后较好25.2%，其中恢复良好31例、中残27例 172例预后较差74.8%，其中重残80例、植物状态生存7例、死亡85例P<0.05。
标准大骨瓣组病人颅内压下降速度和程度优于常规骨瓣对照组(P<0.05)。标准大骨瓣组病人的迟发性血肿、再次手术、切口疝和脑脊液漏发生率明显低于常规骨瓣组(P<0.05)，但两组病人术后急性脑膨出、术后外伤性癫痫和颅内感染发生率均无显著差异(P>0.05)。该组临床前瞻性多中心、对照研究充分证明，标准大骨瓣开颅术治疗严重脑挫裂伤脑水肿、恶性颅内高压病人的疗效优于常规颞顶瓣开颅术，而且能显著减少迟发性血肿、再次手术、切口疝和脑脊液漏发生率。
我们认为，标准外伤大骨瓣不同于我国早期采用的传统去大骨瓣减压手术，更不同于常规去骨瓣减压手术。标准大骨瓣手术强调咬平前、中颅底，咬除蝶骨嵴，颞叶脑组织向减压骨窗膨出，增加了颅腔内容积，及早解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，有效的保护了脑干功能。而常规骨瓣由于骨窗面积较小和位置较高，减压不彻底，一方面使得膨出脑组织易在骨窗缘嵌顿，形成切口疝，致脑组织缺血坏死；另一方面由于未暴露颅中窝，颞叶沟回无法向减压骨窗膨出，因此无法解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，病人疗效差。我们的研究证明，标准大骨瓣减压术是简单、安全、有效的方法，值得我国神经外科医师在抢救重型颅脑创伤病人的临床工作中推广使用。
尽管标准大骨瓣减压术明显提高了重型颅脑损伤病人的治疗效果，但重型颅脑创伤病人仍有较高的死残率，这说明手术只是重型颅脑损伤病人临床救治工作中的一个环节，它不能使已经发生坏死的脑组织功能得到恢复。因此，如何改善重型颅脑创伤患者的生活质量，仍是神经外科医师和基础工作者所要解决的重要课题。, 百拇医药(上海第二医科大学仁济医院 江基尧 重型颅脑伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压病人仍是导)