护理记录单改进与探讨
背景及原因
医疗质量是一个永恒的主题，它关系到医院的生存和发展。不同时期有不同的侧重点。2002年，新的《医疗事故处理条例》、《病例书写基本规范》的出台，对护理文件书写提出了明确的要求，其目的是规范护理文件书写，预防护理事故的发生，客观、及时、准确的记录，不仅便于举证，同时对维护护患双方的合法权益，保证护理安全，提高护理质量具有重要的意义。
由于儿科护理工作的特殊性(病情变化快、操作难度大、家属要求高等)，护理工作量相对增加。为了提高护理质量，提高效率，减少书写时间，把护士从繁琐的记录中解脱出来，将更多的时间、精力用于治疗护理、与病儿家属的交流、沟通，护理部在不违背相关法规的前提下，结合医院的具体情况，创新性地提出将“一般患者护理记录”和“输液记录单”合二为一，从而替代了“长期医嘱单(药疗单)”和“输液记录单”。
改进后的护理记录单真实、准确地反映了病人的药疗记录和病情记录，从而避免了重复记录，减少了医疗工作中的忙乱(医生在长期医嘱单上开、停长期医嘱，护士要在药疗单上再次记录输液时间、签名)。改进后的护理记录单经临床使用后，深受临床护理人员的赞同。
具体操作方法
设计护理表格使其具有实用性，可操作性。早期进行试用、修改，在总结完善的基础上，在全院推广。
护理记录的使用对象、内容、原则、方法
对象指二、三级护理病人。
内容护理记录单包含二个内容，即药疗记录和护理记录两部分。
原则运用焦点记录法，即症状或体征，采取的措施、效果，其要求是记你所做的，做你所写的，没有做的不能记录，必须是客观的资料。
方法
1.护理记录单左侧：为药疗记录(起始时间、药物、途径、签名)，主要指长期、临时输液记录，包括特殊的口服药、肌注药物等。
2.护理记录单右侧：为病情记录，包括：(1)首次护理记录：如入院时间、方式、主诉、诊断、做了哪些处理、入院宣教等。(2)过程记录：如手术后护理记录或特殊检查、治疗记录等。(3)出院小结：简要记录住院效果及出院指导。
效果与启示
1.节省了时间，为护理人员记录提供了方便，提高了工作效率，使护士将更多的时间、精力用在与病人的交流、病情观察上。
2.真实、准确、及时地反映了病人的情况，让人一目了然地了解到病人的治疗、病情及护理信息。
3.护理记录不仅是衡量护理质量高低的重要资料，也是医院观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。
4.客观、真实、准确、及时、完整的护理记录不仅提供了重要的护理行为和法律依据，同时也减少了医疗护理纠纷，维护了医患双方的合法权益。□重庆医科大学儿童医院李平郑显兰冉孟芳, http://www.100md.com
医疗质量是一个永恒的主题，它关系到医院的生存和发展。不同时期有不同的侧重点。2002年，新的《医疗事故处理条例》、《病例书写基本规范》的出台，对护理文件书写提出了明确的要求，其目的是规范护理文件书写，预防护理事故的发生，客观、及时、准确的记录，不仅便于举证，同时对维护护患双方的合法权益，保证护理安全，提高护理质量具有重要的意义。
由于儿科护理工作的特殊性(病情变化快、操作难度大、家属要求高等)，护理工作量相对增加。为了提高护理质量，提高效率，减少书写时间，把护士从繁琐的记录中解脱出来，将更多的时间、精力用于治疗护理、与病儿家属的交流、沟通，护理部在不违背相关法规的前提下，结合医院的具体情况，创新性地提出将“一般患者护理记录”和“输液记录单”合二为一，从而替代了“长期医嘱单(药疗单)”和“输液记录单”。
改进后的护理记录单真实、准确地反映了病人的药疗记录和病情记录，从而避免了重复记录，减少了医疗工作中的忙乱(医生在长期医嘱单上开、停长期医嘱，护士要在药疗单上再次记录输液时间、签名)。改进后的护理记录单经临床使用后，深受临床护理人员的赞同。
具体操作方法
设计护理表格使其具有实用性，可操作性。早期进行试用、修改，在总结完善的基础上，在全院推广。
护理记录的使用对象、内容、原则、方法
对象指二、三级护理病人。
内容护理记录单包含二个内容，即药疗记录和护理记录两部分。
原则运用焦点记录法，即症状或体征，采取的措施、效果，其要求是记你所做的，做你所写的，没有做的不能记录，必须是客观的资料。
方法
1.护理记录单左侧：为药疗记录(起始时间、药物、途径、签名)，主要指长期、临时输液记录，包括特殊的口服药、肌注药物等。
2.护理记录单右侧：为病情记录，包括：(1)首次护理记录：如入院时间、方式、主诉、诊断、做了哪些处理、入院宣教等。(2)过程记录：如手术后护理记录或特殊检查、治疗记录等。(3)出院小结：简要记录住院效果及出院指导。
效果与启示
1.节省了时间，为护理人员记录提供了方便，提高了工作效率，使护士将更多的时间、精力用在与病人的交流、病情观察上。
2.真实、准确、及时地反映了病人的情况，让人一目了然地了解到病人的治疗、病情及护理信息。
3.护理记录不仅是衡量护理质量高低的重要资料，也是医院观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。
4.客观、真实、准确、及时、完整的护理记录不仅提供了重要的护理行为和法律依据，同时也减少了医疗护理纠纷，维护了医患双方的合法权益。□重庆医科大学儿童医院李平郑显兰冉孟芳, http://www.100md.com