急诊如何避免法律纠纷
TINA NEWMAN
目前在美国，急诊医师与患者及其家属有着越来越多的法律联系。对急诊医师而言，做出正确诊断固然重要，但赢得患者满意是急诊工作中更为重要的一环。急诊医师必须要在极短时间内面对这两项任务的挑战，做出正确回应。由于急诊医学的特殊性，急诊医师在有限时间里要处理大量可能患有完全不同种类、发展程度各异疾病的患者。病患者往往经历着生命中最脆弱、最无助的时刻，这不仅是所患疾病本身所致，还因为患者对突然发生的病患毫无思想准备。对死亡的恐惧，对急诊室里将会发生事情的不确定性，使患者及其家属充满了焦虑、不安。不管病患的预后如何，只要患者及其家属觉察到急诊医师心不在焉，他们就会付诸法律。急诊医师有责任学习必要的技能，努力使医患双方对患者在急诊室就诊的经历均感到满意。这些技能包括：
1 交流技巧
接诊最初的时间(最重要的2分钟)。
, 百拇医药
(1)友善的姿态。
(2)做自我介绍(面带微笑)。
(3)营造舒适的氛围，拉上帘子，为患者盖上被子(可能的话)，坐在病人旁边。这些均可使患者感到你在他身上花费了相当多的时间。
(4)找到患者所关注的问题：“您希望我今天能为您做点什么？”
(5)如果患者的主诉过于泛泛，那么，在一开始，就要告诉患者目前在急诊室的状态下，你能为患者做什么，不能做什么。“我很希望能够帮助您做……，但是，目前我所能做的仅仅是……。”
(6)为患者解释诊疗过程安排以及在化验、影像检查和等待会诊医生可能耗费的时间。
询问患者的意见
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(1)“您今天来看病的目的是什么？”(什么是患者最忧虑的。比如患者是否因为头痛而怀疑自己长了头部肿瘤？或者他们是否因为胸痛而怀疑自己有心脏病？)
(2)“您认为问题在哪里？”(这个问题一般可以引导患者说出他们的恐惧何在)
患者一般不会因为你业务不精而起诉，相反，当他们感觉你不够关心，必然会采取法律行动。
(1)倾听患者的陈述，安抚他们的情绪(“看来这次胸痛发作对您影响很大”)。
(2)真诚(“看来您的后背痛已经影响了您的日常生活”)。
(3)如果患者要求额外的关注，或总是喋喋不休地问更多的问题，应该请你的小组其他成员(护士、技工)来协助你。这可以使你有更多时间去察看其他患者的同时，不令其感到被遗弃。
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接诊结束的时间
(1)使患者了解有关病患诊断的信息和诊疗计划(如：“您的实验室检查/X线显示：……”)。
(2)向患者介绍他们的病情和目前的状态。
(3)请患者共同参与制定治疗方案。向患者给出你作为医生的专业意见，但是也要给他机会参与计划制定。患者更能遵从亲身参与制定的治疗计划。
(4)在完成接诊前，如果患者要回家，要为患者制定后续的治疗方案。还要询问患者对医护人员的工作是否感到满意，在离开急诊室的时候是否已无不适。
(5)当患者亲自参与了他们的诊疗并对诊断有相应的理解时，他们更能遵从已制定的出院治疗方案，而返回急诊室的可能性也相应减少。患者及其家属对治疗计划和诊断不理解的时候，很有可能离开这家医院到另外一家医院就诊。
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(6)特别要注意，当诊断不明确时，例如一些腹痛或头痛，临床表现不符合任何一种威胁生命或其他的典型疾患，患者常带着“不明原因腹痛”或“腹痛，非急性”的诊断回家。但必须使这些患者知道，这些非特异性的诊断之所以被做出，是因为你，他们的经治医生，根据目前患者的状况，判断暂时没有威胁生命的事件发生。但如果症状始终持续或加重，就应回到急诊复诊。这时，与患者的交流至关重要，必须让其知道，从急诊室回家并不意味着万事大吉。
2 文件书写技巧
将每一个病例均考虑有威胁生命及患存在的可能。
(1)详细记录患者主诉，认真考虑是否可以做出存在致命疾病的诊断(例如：头痛，是否有蛛网膜下腔出血或肿瘤？)。
(2)在搜集病史、查体过程中，注意搜集可以确定或排除诊断的证据。
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(3)当书写病历时，要记录特殊的既往病史和体格检查阳性体征。这些都有可能影响诊断(例如：头痛间断发作，以前有过相似的病史，目前没有到最严重的程度，没有颈项强直，没有视物模糊等等)。
每个病例至少考虑10种鉴别诊断，你没有必要将它们都记录下来，但是这种锻炼可使急诊医师不仅仅考虑常见病、多发病，而同时考虑可能威胁生命的疾病或一些少见病。
记录患者的病情变化。
(1)当患者表现出胸闷、气短，胸痛，或腹痛时，记录症状发生的时间、加重或减轻的时间十分重要(例如：14：35——3次舒喘灵治疗后，患者呼吸频率减少到18次/分，未吸氧状态下氧饱和度98%，患者谈吐流利)。
(2)准确记录症状发生的时间点与变化十分重要，以便使会诊医生和其他急诊医师可以了解患者病情的发展、衍变过程。
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注意阅读病历的每一个部分，包括护士记录和会诊医师意见。
(1)归根结底，作为急诊医师，你要为患者病历的每一部分负责。
(2) 如果患者告诉你的主诉是头痛，但是护士还记录了患者有胸痛，那么你应该进行核实，并在病历中注明(患者主诉是头痛，但是还有阵发性胸痛，与其既往的心绞痛发作相似)。
做任何有创的检查、治疗之前，要与患者签署书面的手术同意书。
(1)参考医院法律部门制定的法律文件的适用范本。
(2)在手术同意书顶端应包括患者的姓名、当前时间。
(3)列出将要进行操作的要点。
(4)列出这项操作的危险性(感染、出血或气胸等)。
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(5)在手术同意书的最后，应包括以下3个部分：① 患者的签名；② 与患者讨论这项操作风险/益处的医师的签名；③ 在现场的第三者，最好是患者的护士或其他医师。
(6)手术同意书必须包括经治医生与患者及其家属所探讨的进行此项操作所承担的风险和医师的建议。要向患者及其家属说明，没有任何一种操作是万无一失的。
(7)但完成有创检查/治疗时，要详细记录操作过程的技术细节、并发症。(例如中心静脉置管术：在取得患者签字后，常规准备，在右锁骨下静脉放置三腔管，液体通畅，没有并发症，胸片未见有气胸表现。)
(8)在某些特别紧急的情况下，无法取得患者或其家属的书面同意。这是应从患者的最大利益着想，给予患者最恰当的治疗。
医疗文件最重要的部分是对患者病情的评估和诊疗计划。
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(1)结合患者的主诉，病史和体格检查，记录你的“思维过程”(52岁老年男性，发作头痛，与以前的偏头痛很相似。没有发热或神经系统功能障碍的证据。不考虑感染、蛛网膜下腔出血或肿瘤)。
(2)写下你的诊疗计划(实验室检查，头部CT，治疗偏头痛的药物，如果好转，出院)。
(3)回顾诊疗计划：在完成所有检查和处理后，在患者病历的结尾，用一到两句话进行简单的总结。如果患者出院回家，应在病历上写下后续的治疗方案。记录下你与患者讨论的诊断和治疗方案，并使他们知道在何种状况下应该回到急诊室复诊，或是在2天之内由社区医生进行随诊。
3 常规再评估
风险管理
(1)将风险管理融入到你的医疗实践中，参加学术报告或邀请客座教授一起讨论在急诊实践中的特殊病历。
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(2)邀请法律部分或者在你医院中参与处理此类事件的相关部门参加讨论。
(3)用上面所提及的技巧，寻找你的急诊室里需要改进的地方(包括患者的需要、隐私权，护士的需要，医师的需要，通用的手书同意书，扩展的记录表格等等)
(4)经常性的回顾患者病历，将每一个医师做过重要标记的内容加以总结。评价哪些做得好，哪些需要改进。对急诊医师而言，进行交流和记录与做出正确诊断一样重要。
(5)获得患者的满意度。在患者离开急诊室的时候，请患者填写满意卡，或稍后将卡片邮寄给患者以咨询意见。
(尹 明 译)
作者单位：MD 21287 Baltimore, USA, Emergency department of the Johns Hopkins Medical Institutions
作者简介：TINA NEWMAN, 女，急诊主治医师，医学博士, http://www.100md.com
目前在美国，急诊医师与患者及其家属有着越来越多的法律联系。对急诊医师而言，做出正确诊断固然重要，但赢得患者满意是急诊工作中更为重要的一环。急诊医师必须要在极短时间内面对这两项任务的挑战，做出正确回应。由于急诊医学的特殊性，急诊医师在有限时间里要处理大量可能患有完全不同种类、发展程度各异疾病的患者。病患者往往经历着生命中最脆弱、最无助的时刻，这不仅是所患疾病本身所致，还因为患者对突然发生的病患毫无思想准备。对死亡的恐惧，对急诊室里将会发生事情的不确定性，使患者及其家属充满了焦虑、不安。不管病患的预后如何，只要患者及其家属觉察到急诊医师心不在焉，他们就会付诸法律。急诊医师有责任学习必要的技能，努力使医患双方对患者在急诊室就诊的经历均感到满意。这些技能包括：
1 交流技巧
接诊最初的时间(最重要的2分钟)。
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(1)友善的姿态。
(2)做自我介绍(面带微笑)。
(3)营造舒适的氛围，拉上帘子，为患者盖上被子(可能的话)，坐在病人旁边。这些均可使患者感到你在他身上花费了相当多的时间。
(4)找到患者所关注的问题：“您希望我今天能为您做点什么？”
(5)如果患者的主诉过于泛泛，那么，在一开始，就要告诉患者目前在急诊室的状态下，你能为患者做什么，不能做什么。“我很希望能够帮助您做……，但是，目前我所能做的仅仅是……。”
(6)为患者解释诊疗过程安排以及在化验、影像检查和等待会诊医生可能耗费的时间。
询问患者的意见
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(1)“您今天来看病的目的是什么？”(什么是患者最忧虑的。比如患者是否因为头痛而怀疑自己长了头部肿瘤？或者他们是否因为胸痛而怀疑自己有心脏病？)
(2)“您认为问题在哪里？”(这个问题一般可以引导患者说出他们的恐惧何在)
患者一般不会因为你业务不精而起诉，相反，当他们感觉你不够关心，必然会采取法律行动。
(1)倾听患者的陈述，安抚他们的情绪(“看来这次胸痛发作对您影响很大”)。
(2)真诚(“看来您的后背痛已经影响了您的日常生活”)。
(3)如果患者要求额外的关注，或总是喋喋不休地问更多的问题，应该请你的小组其他成员(护士、技工)来协助你。这可以使你有更多时间去察看其他患者的同时，不令其感到被遗弃。
, 百拇医药
接诊结束的时间
(1)使患者了解有关病患诊断的信息和诊疗计划(如：“您的实验室检查/X线显示：……”)。
(2)向患者介绍他们的病情和目前的状态。
(3)请患者共同参与制定治疗方案。向患者给出你作为医生的专业意见，但是也要给他机会参与计划制定。患者更能遵从亲身参与制定的治疗计划。
(4)在完成接诊前，如果患者要回家，要为患者制定后续的治疗方案。还要询问患者对医护人员的工作是否感到满意，在离开急诊室的时候是否已无不适。
(5)当患者亲自参与了他们的诊疗并对诊断有相应的理解时，他们更能遵从已制定的出院治疗方案，而返回急诊室的可能性也相应减少。患者及其家属对治疗计划和诊断不理解的时候，很有可能离开这家医院到另外一家医院就诊。
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(6)特别要注意，当诊断不明确时，例如一些腹痛或头痛，临床表现不符合任何一种威胁生命或其他的典型疾患，患者常带着“不明原因腹痛”或“腹痛，非急性”的诊断回家。但必须使这些患者知道，这些非特异性的诊断之所以被做出，是因为你，他们的经治医生，根据目前患者的状况，判断暂时没有威胁生命的事件发生。但如果症状始终持续或加重，就应回到急诊复诊。这时，与患者的交流至关重要，必须让其知道，从急诊室回家并不意味着万事大吉。
2 文件书写技巧
将每一个病例均考虑有威胁生命及患存在的可能。
(1)详细记录患者主诉，认真考虑是否可以做出存在致命疾病的诊断(例如：头痛，是否有蛛网膜下腔出血或肿瘤？)。
(2)在搜集病史、查体过程中，注意搜集可以确定或排除诊断的证据。
, 百拇医药
(3)当书写病历时，要记录特殊的既往病史和体格检查阳性体征。这些都有可能影响诊断(例如：头痛间断发作，以前有过相似的病史，目前没有到最严重的程度，没有颈项强直，没有视物模糊等等)。
每个病例至少考虑10种鉴别诊断，你没有必要将它们都记录下来，但是这种锻炼可使急诊医师不仅仅考虑常见病、多发病，而同时考虑可能威胁生命的疾病或一些少见病。
记录患者的病情变化。
(1)当患者表现出胸闷、气短，胸痛，或腹痛时，记录症状发生的时间、加重或减轻的时间十分重要(例如：14：35——3次舒喘灵治疗后，患者呼吸频率减少到18次/分，未吸氧状态下氧饱和度98%，患者谈吐流利)。
(2)准确记录症状发生的时间点与变化十分重要，以便使会诊医生和其他急诊医师可以了解患者病情的发展、衍变过程。
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注意阅读病历的每一个部分，包括护士记录和会诊医师意见。
(1)归根结底，作为急诊医师，你要为患者病历的每一部分负责。
(2) 如果患者告诉你的主诉是头痛，但是护士还记录了患者有胸痛，那么你应该进行核实，并在病历中注明(患者主诉是头痛，但是还有阵发性胸痛，与其既往的心绞痛发作相似)。
做任何有创的检查、治疗之前，要与患者签署书面的手术同意书。
(1)参考医院法律部门制定的法律文件的适用范本。
(2)在手术同意书顶端应包括患者的姓名、当前时间。
(3)列出将要进行操作的要点。
(4)列出这项操作的危险性(感染、出血或气胸等)。
, 百拇医药
(5)在手术同意书的最后，应包括以下3个部分：① 患者的签名；② 与患者讨论这项操作风险/益处的医师的签名；③ 在现场的第三者，最好是患者的护士或其他医师。
(6)手术同意书必须包括经治医生与患者及其家属所探讨的进行此项操作所承担的风险和医师的建议。要向患者及其家属说明，没有任何一种操作是万无一失的。
(7)但完成有创检查/治疗时，要详细记录操作过程的技术细节、并发症。(例如中心静脉置管术：在取得患者签字后，常规准备，在右锁骨下静脉放置三腔管，液体通畅，没有并发症，胸片未见有气胸表现。)
(8)在某些特别紧急的情况下，无法取得患者或其家属的书面同意。这是应从患者的最大利益着想，给予患者最恰当的治疗。
医疗文件最重要的部分是对患者病情的评估和诊疗计划。
, 百拇医药
(1)结合患者的主诉，病史和体格检查，记录你的“思维过程”(52岁老年男性，发作头痛，与以前的偏头痛很相似。没有发热或神经系统功能障碍的证据。不考虑感染、蛛网膜下腔出血或肿瘤)。
(2)写下你的诊疗计划(实验室检查，头部CT，治疗偏头痛的药物，如果好转，出院)。
(3)回顾诊疗计划：在完成所有检查和处理后，在患者病历的结尾，用一到两句话进行简单的总结。如果患者出院回家，应在病历上写下后续的治疗方案。记录下你与患者讨论的诊断和治疗方案，并使他们知道在何种状况下应该回到急诊室复诊，或是在2天之内由社区医生进行随诊。
3 常规再评估
风险管理
(1)将风险管理融入到你的医疗实践中，参加学术报告或邀请客座教授一起讨论在急诊实践中的特殊病历。
, http://www.100md.com
(2)邀请法律部分或者在你医院中参与处理此类事件的相关部门参加讨论。
(3)用上面所提及的技巧，寻找你的急诊室里需要改进的地方(包括患者的需要、隐私权，护士的需要，医师的需要，通用的手书同意书，扩展的记录表格等等)
(4)经常性的回顾患者病历，将每一个医师做过重要标记的内容加以总结。评价哪些做得好，哪些需要改进。对急诊医师而言，进行交流和记录与做出正确诊断一样重要。
(5)获得患者的满意度。在患者离开急诊室的时候，请患者填写满意卡，或稍后将卡片邮寄给患者以咨询意见。
(尹 明 译)
作者单位：MD 21287 Baltimore, USA, Emergency department of the Johns Hopkins Medical Institutions
作者简介：TINA NEWMAN, 女，急诊主治医师，医学博士, http://www.100md.com