络病与心脑血管疾病相关性及治疗研究进展 通心络胶囊消退动脉粥样硬化斑块机制研究(续)
(上接6月10日第16版)
声学密度分析时调整仪器设置进入AD-IBS状态，读取光盘信息，调整感兴趣区(ROI)的形状、方向和大小，分别置于动脉内膜和外膜，每个部位分析62帧图像。仪器可自动计算出内膜(AII-I)和外膜(AII-A)的平均回声强度，为消除仪器增益、探测深度及个体差异对AD测值的影响，采用校正的AII值(AIIC%)作为统计指标，AIIC%＝AII-I/AII-A×100%，以此公式计算正常血管内膜和斑块的AIIC%。⑶
生化指标入选前1周内测定肝肾功能、空腹血糖(BS)、血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)并依据公式LDL-C＝TC-HDL-C-TG/2.2计算低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。
5. 统计学处理 所有检测值均以x±s表示，治疗前后数值比较用配对t检验。
, 百拇医药 结 果
AS组治疗前后与正常对照组肱动脉内径变化比较(表1) 对照状态下两组肱动脉内径无显著差异
AS组治疗前内皮依赖性血管舒张功能明显减弱，与对照组有显著差异(P<0.01)含服硝酸甘油后AS组肱动脉内径明显增大，但与对照组无显著差异。治疗后反应性充血及含服硝酸甘油后两组间肱动脉内径均无显著差异。AS组治疗前后反应性充血引起的肱动脉舒张功能明显改善(P<0.001)，而含服硝酸甘油后肱动脉内径的变化在治疗前后无显著差异。
表1.对照组与AS组治疗前后肱动脉舒张功能的比较
测量状态
AS组(n=60)
对照组(n=35)
, 百拇医药
治疗前
治疗后
对照状态(mm)
3.93±0.58
4.00±0.54
3.68±0.64
充血反应状态(%)
3.14±2.91*
7.53±3.24Δ
8.46±4.82
服用硝酸甘油(%)
19.50±6.21
, 百拇医药
23.92±6.78
22.90±4.34
*与对照组相比:
P<0.01； Δ 与治疗前相比: P<0.001。
对照组与AS组治疗前后血脂变化比较(表2)
与对照组相比AS组TC、TG均增高(P<0.05)，AS组自身治疗前后比较TC、LDL-C水平明显改善(P<0.05)。
表2.对照组与AS组治疗前后血脂变化的比较
测量状态
AS组(n=60)
, 百拇医药
对照组(n=35)
治疗前
治疗后
TC(mmol/L)
6.33±0.92Δ
4.42±1.41*
4.82±1.03
TG(mmol/L)
1.81±0.63Δ
1.53±0.56
1.10±0.69
HDL-C(mmol/L)
, 百拇医药
1.19±0.34
1.28±0.2
1.23±0.46
LDL-C(mmol/L)
3.53±0.74
3.17±0.81*
3.31±0.94
APOAI/B100
1.22±0.49
1.24±0.50
1.34±0.51
, 百拇医药 *与治疗前相比:
P<0.05； Δ与对照组相比: P<0.05。
患者治疗前后各型斑块的组织学构成比较(表3)
因溃疡型斑块例数过少，未进行统计学分析。从动脉正常内膜AIIC%的变化分析，各型斑块声学密度值均有随治疗时间增加而增高的趋势，其中脂质型斑块的AIIC%与治疗前相比有统计学差异(P<0.05)。
表3. AS组治疗前后不同类型斑块组织学构成的比较
斑块类型
n
治疗前
治疗后
, 百拇医药
变化百分率(%)
脂质型(%)
23
61.35±5.24
68.29±4.72*
10.7%±5.91
纤维型(%)
16
82.53±9.38
85.64±7.41
3.88%±5.64
钙化型(%)
, 百拇医药
19
108.35±7.13
109.71±14.69
0.62%±3.71
*与治疗前相比P<0.05。
讨 论
长期以来，人们一直认为血管内皮仅仅是一层简单的血液屏障，但近年的研究发现，血管内皮实际上是一个重要的内分泌器官。血管内皮在各种刺激因素作用下释放一氧化氮(NO)及其他血管活性物质，在维持血管舒张、调节血管张力及血流量、抑制血小板聚集和平滑肌增生等方面起着十分重要的作用。血管舒张功能分为内皮依赖性及非依赖性两种形式，内皮依赖性舒张是指内皮细胞在药物(如硝酸甘油)或生理性刺激(如反应性充血)的作用下释放内皮衍生性舒张因子如NO，引起血管扩张，它依赖于结构完整和功能正常的内皮。非内皮依赖性舒张是指硝酸甘油等药物不依赖于血管内皮而直接作用于血管平滑肌引起血管扩张。
, 百拇医药
近年研究证明，高脂血症所造成的血管内皮细胞功能异常是促进动脉粥样硬化的主要危险因素，而控制这些危险因素则可改善血管内皮功能，因此血管内皮功能异常已被认为是动脉粥样硬化的早期表现。外周血管内皮功能作为反映冠状动脉内皮功能 “窗口” 的作用日益受到重视，两者的相关关系已得到许多基础和临床研究的确定。Anderson等人的研究证明，肱动脉血管舒张反应的检测可以作为冠状动脉内皮功能的重要预测指标。Vita等人的研究发现，内皮依赖性血管舒张功能异常与冠心病的危险因素呈正相关，冠脉造影显示无斑块形成的血管也存在这种异常。
在本研究中，我们利用高频超声技术测定了正常人和动脉粥样硬化患者，服用通心络胶囊前后肱动脉内皮依赖性及非依赖性血管舒张功能的变化，并检测了治疗前后血生化指标的变化。结果显示，与正常人相比，动脉粥样硬化患者的血脂水平明显升高，非内皮依赖性血管舒张功能无明显改变，但内皮依赖性血管舒张功能显著减弱。服用通心络胶囊8个月后，其血清TC、LDL-C水平显著降低，同时患者肱动脉内皮依赖性舒张功能得到改善，与治疗前相比，其舒张程度的改善有显著差异。这提示，通心络胶囊在降低血脂的同时，可明显改善动脉粥样硬化患者的内皮依赖性血管舒张功能，而肱动脉血管舒张反应异常可作为冠状动脉内皮功能的重要预测指标。临床症状明显的冠状动脉粥样硬化改变，距离血管内皮功能异常有较长的“滞后阶段”，肱动脉内皮依赖性血管舒张反应的检测对于极早期预防动脉粥样硬化，降低冠心病的发病率和死亡率，具有非常重要的临床意义。
, 百拇医药
随着近年对斑块稳定性研究的深入，斑块的组织学特征已成为比斑块大小更为重要的反映临床预后的指标。不稳定斑块的特点是纤维帽薄、脂质池大、易于破裂，从而可造成急性心脑血管事件。因此，对于动脉粥样硬化的消退，除应重视斑块体积的缩小外，更应重视斑块的质地变化，即减少脂质池，加厚纤维帽，从而稳定斑块，预防急性心脑血管事件的发生。
超声影像可以用不同的超声波回声强度反映斑块的组织学构造，根据一定的标准对斑块的组织构成做出诊断。随访斑块组织学变化，可以更为全面地做出临床干预的效果判断。声学密度定量技术(AD)是以背向散射积分为理论基础的定量方法，在本研究中，我们将该技术应用于斑块声学特性的定量分析。由于背向散射积分受到探头频率、探测深度、聚焦点水平等技术因素的影响，绝对测定值常不能准确反映组织学的差异。本研究在动物实验中已经证实，内中膜与外膜平均回声强度(AII)的比值(AIIc%)可排除体内检测时仪器设置、探测密度及个体差异的影响，较准确地反应内中膜的声学密度。因此我们用AIIc%作为观察指标并证实，经通心络胶囊治疗8个月后，各型斑块的声学密度均有增大的趋势，说明通心络能在一定程度上改变斑块的组织学构成，增大斑块的密度，起到稳定斑块的作用。
, http://www.100md.com
通心络胶囊是吴以岭教授首创运用中医络病理论研制而成的中药复方制剂，具有益气活血、通络止痛之功效。组方主以人参补益心气，使心气旺而运血有力，心络自通；臣以水蛭活血化瘀，全蝎解痉通络，佐以土鳖虫逐瘀通络，蜈蚣搜风通络，蝉蜕熄风解痉，赤芍活血散血，止痛；使以冰片芳香通窍，引诸药直达病所，诸药合用共奏益气活血通络之功。结果显示，这些作用对于动脉粥样硬化患者有明显的疗效。
由于动脉硬化是一个缓慢发展的过程，斑块组织学构成的改变也需要很长的一段时间，进一步延长随访时间有可能出现更有统计学意义的变化。由于超声检查是一种无创性、便于多次重复的检查，所以既能测定各个不同时期动脉硬化病变，也可观察动脉粥样硬化病变进展和消退的动态变化规律，弥补了血管造影存在的不足。体表超声技术为观察动脉粥样硬化病变，掌握动脉粥样硬化斑块产生、发展和消退的规律，特别是研究各种药物对消退动脉粥样硬化的作用提供了一种其他检查技术无可代替的先进方法。
(参考文献略), http://www.100md.com(山东大学齐鲁医院 张运 孙尚文 赵玉霞 (上接6月10日第16版)声学密度分析时调整仪器设置进入AD-IB)
声学密度分析时调整仪器设置进入AD-IBS状态，读取光盘信息，调整感兴趣区(ROI)的形状、方向和大小，分别置于动脉内膜和外膜，每个部位分析62帧图像。仪器可自动计算出内膜(AII-I)和外膜(AII-A)的平均回声强度，为消除仪器增益、探测深度及个体差异对AD测值的影响，采用校正的AII值(AIIC%)作为统计指标，AIIC%＝AII-I/AII-A×100%，以此公式计算正常血管内膜和斑块的AIIC%。⑶
生化指标入选前1周内测定肝肾功能、空腹血糖(BS)、血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)并依据公式LDL-C＝TC-HDL-C-TG/2.2计算低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。
5. 统计学处理 所有检测值均以x±s表示，治疗前后数值比较用配对t检验。
, 百拇医药 结 果
AS组治疗前后与正常对照组肱动脉内径变化比较(表1) 对照状态下两组肱动脉内径无显著差异
AS组治疗前内皮依赖性血管舒张功能明显减弱，与对照组有显著差异(P<0.01)含服硝酸甘油后AS组肱动脉内径明显增大，但与对照组无显著差异。治疗后反应性充血及含服硝酸甘油后两组间肱动脉内径均无显著差异。AS组治疗前后反应性充血引起的肱动脉舒张功能明显改善(P<0.001)，而含服硝酸甘油后肱动脉内径的变化在治疗前后无显著差异。
表1.对照组与AS组治疗前后肱动脉舒张功能的比较
测量状态
AS组(n=60)
对照组(n=35)
, 百拇医药
治疗前
治疗后
对照状态(mm)
3.93±0.58
4.00±0.54
3.68±0.64
充血反应状态(%)
3.14±2.91*
7.53±3.24Δ
8.46±4.82
服用硝酸甘油(%)
19.50±6.21
, 百拇医药
23.92±6.78
22.90±4.34
*与对照组相比:
P<0.01； Δ 与治疗前相比: P<0.001。
对照组与AS组治疗前后血脂变化比较(表2)
与对照组相比AS组TC、TG均增高(P<0.05)，AS组自身治疗前后比较TC、LDL-C水平明显改善(P<0.05)。
表2.对照组与AS组治疗前后血脂变化的比较
测量状态
AS组(n=60)
, 百拇医药
对照组(n=35)
治疗前
治疗后
TC(mmol/L)
6.33±0.92Δ
4.42±1.41*
4.82±1.03
TG(mmol/L)
1.81±0.63Δ
1.53±0.56
1.10±0.69
HDL-C(mmol/L)
, 百拇医药
1.19±0.34
1.28±0.2
1.23±0.46
LDL-C(mmol/L)
3.53±0.74
3.17±0.81*
3.31±0.94
APOAI/B100
1.22±0.49
1.24±0.50
1.34±0.51
, 百拇医药 *与治疗前相比:
P<0.05； Δ与对照组相比: P<0.05。
患者治疗前后各型斑块的组织学构成比较(表3)
因溃疡型斑块例数过少，未进行统计学分析。从动脉正常内膜AIIC%的变化分析，各型斑块声学密度值均有随治疗时间增加而增高的趋势，其中脂质型斑块的AIIC%与治疗前相比有统计学差异(P<0.05)。
表3. AS组治疗前后不同类型斑块组织学构成的比较
斑块类型
n
治疗前
治疗后
, 百拇医药
变化百分率(%)
脂质型(%)
23
61.35±5.24
68.29±4.72*
10.7%±5.91
纤维型(%)
16
82.53±9.38
85.64±7.41
3.88%±5.64
钙化型(%)
, 百拇医药
19
108.35±7.13
109.71±14.69
0.62%±3.71
*与治疗前相比P<0.05。
讨 论
长期以来，人们一直认为血管内皮仅仅是一层简单的血液屏障，但近年的研究发现，血管内皮实际上是一个重要的内分泌器官。血管内皮在各种刺激因素作用下释放一氧化氮(NO)及其他血管活性物质，在维持血管舒张、调节血管张力及血流量、抑制血小板聚集和平滑肌增生等方面起着十分重要的作用。血管舒张功能分为内皮依赖性及非依赖性两种形式，内皮依赖性舒张是指内皮细胞在药物(如硝酸甘油)或生理性刺激(如反应性充血)的作用下释放内皮衍生性舒张因子如NO，引起血管扩张，它依赖于结构完整和功能正常的内皮。非内皮依赖性舒张是指硝酸甘油等药物不依赖于血管内皮而直接作用于血管平滑肌引起血管扩张。
, 百拇医药
近年研究证明，高脂血症所造成的血管内皮细胞功能异常是促进动脉粥样硬化的主要危险因素，而控制这些危险因素则可改善血管内皮功能，因此血管内皮功能异常已被认为是动脉粥样硬化的早期表现。外周血管内皮功能作为反映冠状动脉内皮功能 “窗口” 的作用日益受到重视，两者的相关关系已得到许多基础和临床研究的确定。Anderson等人的研究证明，肱动脉血管舒张反应的检测可以作为冠状动脉内皮功能的重要预测指标。Vita等人的研究发现，内皮依赖性血管舒张功能异常与冠心病的危险因素呈正相关，冠脉造影显示无斑块形成的血管也存在这种异常。
在本研究中，我们利用高频超声技术测定了正常人和动脉粥样硬化患者，服用通心络胶囊前后肱动脉内皮依赖性及非依赖性血管舒张功能的变化，并检测了治疗前后血生化指标的变化。结果显示，与正常人相比，动脉粥样硬化患者的血脂水平明显升高，非内皮依赖性血管舒张功能无明显改变，但内皮依赖性血管舒张功能显著减弱。服用通心络胶囊8个月后，其血清TC、LDL-C水平显著降低，同时患者肱动脉内皮依赖性舒张功能得到改善，与治疗前相比，其舒张程度的改善有显著差异。这提示，通心络胶囊在降低血脂的同时，可明显改善动脉粥样硬化患者的内皮依赖性血管舒张功能，而肱动脉血管舒张反应异常可作为冠状动脉内皮功能的重要预测指标。临床症状明显的冠状动脉粥样硬化改变，距离血管内皮功能异常有较长的“滞后阶段”，肱动脉内皮依赖性血管舒张反应的检测对于极早期预防动脉粥样硬化，降低冠心病的发病率和死亡率，具有非常重要的临床意义。
, 百拇医药
随着近年对斑块稳定性研究的深入，斑块的组织学特征已成为比斑块大小更为重要的反映临床预后的指标。不稳定斑块的特点是纤维帽薄、脂质池大、易于破裂，从而可造成急性心脑血管事件。因此，对于动脉粥样硬化的消退，除应重视斑块体积的缩小外，更应重视斑块的质地变化，即减少脂质池，加厚纤维帽，从而稳定斑块，预防急性心脑血管事件的发生。
超声影像可以用不同的超声波回声强度反映斑块的组织学构造，根据一定的标准对斑块的组织构成做出诊断。随访斑块组织学变化，可以更为全面地做出临床干预的效果判断。声学密度定量技术(AD)是以背向散射积分为理论基础的定量方法，在本研究中，我们将该技术应用于斑块声学特性的定量分析。由于背向散射积分受到探头频率、探测深度、聚焦点水平等技术因素的影响，绝对测定值常不能准确反映组织学的差异。本研究在动物实验中已经证实，内中膜与外膜平均回声强度(AII)的比值(AIIc%)可排除体内检测时仪器设置、探测密度及个体差异的影响，较准确地反应内中膜的声学密度。因此我们用AIIc%作为观察指标并证实，经通心络胶囊治疗8个月后，各型斑块的声学密度均有增大的趋势，说明通心络能在一定程度上改变斑块的组织学构成，增大斑块的密度，起到稳定斑块的作用。
, http://www.100md.com
通心络胶囊是吴以岭教授首创运用中医络病理论研制而成的中药复方制剂，具有益气活血、通络止痛之功效。组方主以人参补益心气，使心气旺而运血有力，心络自通；臣以水蛭活血化瘀，全蝎解痉通络，佐以土鳖虫逐瘀通络，蜈蚣搜风通络，蝉蜕熄风解痉，赤芍活血散血，止痛；使以冰片芳香通窍，引诸药直达病所，诸药合用共奏益气活血通络之功。结果显示，这些作用对于动脉粥样硬化患者有明显的疗效。
由于动脉硬化是一个缓慢发展的过程，斑块组织学构成的改变也需要很长的一段时间，进一步延长随访时间有可能出现更有统计学意义的变化。由于超声检查是一种无创性、便于多次重复的检查，所以既能测定各个不同时期动脉硬化病变，也可观察动脉粥样硬化病变进展和消退的动态变化规律，弥补了血管造影存在的不足。体表超声技术为观察动脉粥样硬化病变，掌握动脉粥样硬化斑块产生、发展和消退的规律，特别是研究各种药物对消退动脉粥样硬化的作用提供了一种其他检查技术无可代替的先进方法。
(参考文献略), http://www.100md.com(山东大学齐鲁医院 张运 孙尚文 赵玉霞 (上接6月10日第16版)声学密度分析时调整仪器设置进入AD-IB)