新型免疫抑制剂提高小肠移植成功率 美日小肠移植的临床进展比较
本报讯 在最近召开的日本小肠移植研讨会上，来自北海道大学医学院的古川博之教授指出，长期以来由于容易发生排斥反应和感染，小肠移植一直被称作“forbidden organ”(禁止移植的器官)，因此远远落后于其他器官和组织移植的发展水平。进入90年代后，新型的强力免疫抑制剂他克莫司的问世，使临床小肠移植成为可能，目前仍生存的小肠移植患者，几乎都是因采用了他克莫司而获得成功的。(日本《医学论坛报》20043718)
截止到去年5月为止，以美国为主的61家医院共实施了包括活体和尸体小肠移植989例(供体923例)，其中484例得以生存，并且出现了超过15年以上的长期生存患者。
小肠移植包括：①小肠单独移植；②小肠+肝联合移植；③腹腔多器官联合移植。近年又出现了小肠+胰腺联合移植，各种小肠移植的临床转归差别不大。免疫抑制剂的进步使小肠移植的成功率获得了显著提高，美国匹兹堡大学开始应用抗胸腺细胞免疫球蛋白后，病人术后1年生存率提高到80%左右，少数病例的5年生存率甚至可以达到50%～60%。另外，迈阿密大学使用单克隆抗体Campath-1H作为新型免疫抑制剂，也引起了人们的广泛关注。临床疗效的大幅度提高，使匹兹堡大学器官移植中心的入院和门诊患者数，以及移植病例数不断增加。
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自1990年小肠单独移植术开展以来，目前全世界30%的小肠移植是在美国匹兹堡大学器官移植中心进行的。截止到今年2月，该中心共计实施了276例，其中小肠单独移植123例(45%)，小肠+肝联合移植98例(35%)，腹腔多器官联合移植55例(20%)。过去以儿童病例为主，近来成人病例有逐渐增加的趋势，现在儿童和成人病例的比例大体相当。世界上小肠移植病人平均5年生存率在50%左右，匹兹堡大学为60%，略高于世界平均水平，他们为手术适应证的调整和免疫抑制剂的改进做出了巨大贡献。
在该中心，移植术后93%的病例可以脱离全胃肠外高营养(TPN)。有美国学者报告，从医学经济学的角度来看，小肠移植优于TPN。针对小肠功能不全的患者，如果利用TPN可以维持的话，匹兹堡大学的学者一般不将其作为手术适应证，而对出现静脉血栓、感染，不能继续进行TPN的患者，在充分考虑手术危险性的前提下则考虑进行小肠移植。
通过对供体和受体术前组织相容性检查和术后的良好处理，在不使用免疫抑制剂的情况下，移植的器官可以存活并发挥其功能的状态，被称做免疫耐受。2001年后，在加强免疫耐受的原则指导下，匹兹堡大学器官移植中心实施了89例小肠移植，术后1年病人生存率为91%，今后有可能还会提高。对术后2个月未发生排斥反应的病例，匹兹堡大学采取了降低免疫抑制剂用量的治疗方针，有57例病人获得了成功减药，他克莫司的使用量降至每日1次甚至每周2次。
参加本次会议的日本有关学者认为，如果匹兹堡大学器官移植中心的经验能够在全世界得到普及和推广，那么今后小肠移植的病例数将会明显增加，临床经验和疗效也会随之大幅度提高。相比之下，目前全日本仅实施了7例小肠移植，均为活体移植，其中3例死亡。因此古川教授指出，是否有必要暂时停止小肠移植的临床工作，重新评估手术适应证(如重症患者和巨细胞病毒感染者的小肠移植)，以提高日本小肠移植患者的生存率。, 百拇医药(李晓吉)