中医临床禁忌系列讲座：消 渴
【概述】
消渴是指消谷善饥，口渴多饮，并因多饮而多尿，由消耗而致消瘦之证。它是一个独立的证候，《内经》中称本病为“消瘅”、“鬲消”、“肺消”、“消中”，提示本病与多脏器有关系。主要涉及西医学之糖尿病。
【诊断注意事项】
1.注意年龄因素
发病年龄不同病情发展、轻重及预后也不同。中年之后发病者，一般起病较缓，病程较长。部分患者临床表现不典型，类似虚劳，常有痈疽、肺痨及心、脑、肾、眼等并发症；年龄小者，一般发病急，进展快，病情重，症状多具典型性，预后较差。
2.注意分辨病位、病性
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消渴有上、中、下三消之分，上消属肺，以口渴多饮为主症。中消属胃，以多食善饥为主症。下消属肾，以多尿为主症。一般病变早中期，病位在上、中二焦，后期病变以中、下焦为主。临床症状较复杂,没有明显界限，不易区分，应结合气血、阴阳、脏腑来辨别；本病的特点为本虚标实，以阴虚为本，燥热为标。因病程长短和病情轻重不同，阴虚燥热各有偏重，阴虚以瘀血内停和痰浊中阻为主。
3.注意辨别本证与并发症
多数患者先见本证，有少数病人首诊时本症不明显，易被忽视，常因痈疽、眼疾、心血管疾病首诊而发现本病。应辨明本证与并发症的关系，以遵循治病求本的原则。
4.注意鉴别诊断 (1)精神性烦渴：以烦渴多尿为临床特点，由于多饮常导致多尿、低比重尿，症状可随情绪而波动是本病最典型的特征。实验室检查提示尿激素水平正常。(2)甲状腺功能亢进症：患者除有多食、消瘦外，多有甲状腺肿大及突眼、心慌、多汗等高代谢综合征，食欲亢进反而消瘦为本病的特点之一，化验T3、T4可明确诊断。
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5.注意类型分辨
对于确诊为糖尿病的病人，临床上应注意鉴别具体类型。糖尿病可分为原发性和继发性两大类。原发性可分为1型、2型与妊娠期糖尿病。1型糖尿病病因中,环境因素即病毒感染与自身免疫起主要作用。该型发病季节多在冬季，与病毒感染的好发季节相同。发病年龄多在40岁以下，起病急，症状呈急性或亚急性，易发生酮症。血中胰岛素水平低，发病初期胰岛细胞抗体60%～85%呈阳性反应；2型糖尿病多在40岁以上发病，起病慢，症状较轻微，一般不出现酮症，仅在应激时发生，血中胰岛素水平可正常、升高或轻度降低。营养不良型糖尿病，有长期营养不良史，明显消瘦，年轻，无酮症酸中毒，对胰岛素抵抗，胰岛素需用量大，胰腺纤维化。对有糖尿病史者，遇感染或应激手术、脑血管意外使用利尿剂、糖皮质激素或糖、钠摄入过多，出现口渴、多尿、乏力、反应迟钝、表情淡漠，查体时发现低血压、心率快，有轻度意识障碍、抽搐、昏迷，除做常规检查外，应检查尿比重、酮体、血钠、血浆渗透压，鉴别是否有非酮症性高血糖，高渗性糖尿病昏迷。如血糖升高，多次、多尿症状加重，食欲减退，恶心、呕吐、乏力、倦怠、头痛、头晕，查体时出现脱水征，呼吸深大，有酮味，应检查尿酮体，血酮体、二氧化碳结合率、尿素氮、钾、钠、氯、血浆渗透压、血气分析，以鉴别糖尿病酮症酸中毒。服用降糖灵时，出现疲乏、淡漠、恶心、呕吐、腹痛、面部潮红、呼吸深大、有意识障碍，应查血乳酸、血碳酸根、阴离子间隙、血PH值，以鉴别糖尿病乳酸酸中毒。
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【临床操作禁忌】
消渴病可引起多系统损害，应常规测量身高和体重，是否肥胖，观察皮肤一些注射部位有无脂肪组织萎缩。应注意检查其所累及的脏器。结核病在糖尿病人比一般人更常见，如遇咳嗽病人，应仔细听诊。1型糖尿病患者由于脂肪组织浸润于肝脏，常可触及肝脏。查体时以下方面尤应注意：①检查眼睛：眼险上可有黄色瘤，眼底可有视网膜病变，有否微血管瘤、渗出、视网膜血管增生、动脉硬化。另需注意青光眼、白内障和眼球萎缩均常见于糖尿病患者；②甲状腺检查：观察病人的颈部，嘱其做吞咽动作；③末梢神经检查：对于出现肢端感觉异常，如麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，或有痛觉过敏，下肢或上肢隐痛、刺痛或烧灼样痛，遇夜间或寒冷季节加重的患者，应检查肌腱反射、轻触觉和温度觉、肌张力，是否有肌力减弱、肌萎缩；④周围血管检查：比较两侧足背温度，注意有无趾间感染和毛发脱落，有无足趾发绀和坏死。如双足发凉应触摸有无足背和胫骨后动脉搏动。如搏动消失，再触摸有无动脉和股动脉搏动，听有无动脉血管杂音。询问病人有无间歇性跛行的病史；⑤皮肤检查：观察皮肤有无紫癜、皮疹、溃疡，皮肤可有疖肿、黄斑瘤、痈、真菌感染。
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【治疗处方禁忌】
1.中医治疗禁忌
(1)上消
肺居上焦，上消病之病机为燥热伤肺，阴津不足。初起多为实证，应以清火为主，用药时应注意不可过于苦寒，否则反使燥化，或有伤胃之嫌。待热已去则应以滋润为主，兼以清泻。在上消中，肺伤通常是起始为津伤干燥，继而阴伤于火，最后气随阴伤，故治肺之法有润燥、育阴、益气之次第。上消肺火不去，易引起胃火、肾火，而又有肺胃合并肺肾，临床上中上、上下消症状并见。当病变中心在上焦时，以清肺为主兼以清胃养阴，泻火滋肾。上消之剂，不必大剂寒凉。
(2)中消
病机主要为素体内热，长期过食肥甘、醇酒厚味，损伤脾胃，酿成内热。胃热炽盛，治当清泻胃火为主，可用石膏、知母、黄连、栀子等。热甚燥结，可用通腑泻火之法。应注意清火药不可过于苦寒，免伤胃气，应以甘寒滋润为主。当中焦热积，需用大黄时，应久煎，可与甘草同用，以缓急互调。中焦胃热，既能上蒸于肺，灼伤肺津，又能下耗肾阴，治疗时应肺肾兼顾。阴伤气虚者，当注意气阴兼顾，脾气复而阴津自生。中焦初起为胃火，后期病深，脾胃气虚，应注意健脾，忌苦寒。
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(3)下消
主要因素体阴虚，五脏柔弱，且与情志失调、饮食不节、过度疲劳等有关。病变中心在肾，以虚证为多。初起肾阴亏虚，当滋阴补肾，由于肾失固摄，肾精下注，故补肾时应加以摄养之法。肾阴亏虚，阴不济阳，虚火内生，治疗时应滋阴泄火，但不可过用苦寒之品。若并发上、中二消，可适当配合养肺胃之品。壮火食气，气阴被耗，久必损阳，致肾阳不足，下焦虚惫，肾失固摄，治宜温阳补肾为主，但应阴中求阳，不可一味温阳，犯以热药治消渴病之错误。
消渴病有肝郁气滞、血瘀者，因情志引起，气郁化火，伤阴或气滞血瘀，应注意疏肝理气之品大多辛香而燥，若久用、重用则能消耗津液，损伤正气，用时应辅以养血柔肝之品，尤其对于老年体虚、素体阴虚者。消渴病中各种证候类型中见有瘀血征象者，均可适当加入活血化瘀之品，一般以养血活血为主，如丹参、当归、赤芍等。水蛭等破血之品，应慎用以免耗伤正气。
消渴病之病位在肺、脾、胃、肾，以本虚标实，虚实夹杂为特点。标实以燥热内结、瘀血内停和痰浊中阻为主，本虚以气阴两虚为主，其病自上而下。治疗时应权衡邪正盛衰，伤在何脏何腑，治肺以清肺养阴为主，清肺不可过于苦寒，养阴不可专注滋阴润肺；从脾胃论治，以健脾清胃、养阴生津为主，清胃不可过用苦寒，健脾只宜甘淡养胃，升清益气，不可用苦寒之品；从肾论治重在滋摄，聚精敛阳，勿投过凉之品。
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2.西医药物治疗禁忌
(1)磺脲类：适用于单纯饮食疗法不能控制的轻、中型NIDDM，对个别有胰岛素抗药性者亦可试用。应注意此类药物不适用于：①1型糖尿病患者；②胰岛素高分泌型肥胖的非胰岛素依赖型患者；③严重肝肾不全，白细胞减少及对本剂有过敏反应者。其中优降糖作用快而强，治疗应从小剂量开始，老年人如胃纳不亢进者易得低血糖，应注意。
(2)双胍类：适用于：①各型病人，无低血糖副作用；②无促进肥胖作用，且可有抑制食欲的效果，肥胖的2型病人不愿严格控制饮食而必须减肥者为首选药物；③可同磺脲类或胰岛素合用。此类药物不适用于：①有酮症或使用后出现尿酮体阳性者；②有肝肾功能障碍、重度感染、创伤、高热、妊娠晚期及分娩期、慢性胃肠病、心衰、休克、酒精中毒者；③消化道反应剧烈，不耐受者；④糖尿病肾小球硬化症者。
(3)胰岛素：适用于1型糖尿病患者、酮症酸中毒及昏迷、高血糖高渗性昏迷、2型糖尿病合并感染、手术等，及糖尿病妊娠在分娩之前。饮食疗法是胰岛素疗法的先决条件,每餐饮食量恒定可使血糖在24小时内波动有规律，这样才能调整胰岛素剂量。调节剂量期间应每日或隔日做四段尿糖定量或定位，一般应1～2周测空腹血糖一次。先从小剂量开始每2～3日递增一次，以达到病情控制标准，即尿糖10克/日以下。病情稳定后确定一最小维持量。普通胰岛素(正规胰岛素，RI)一般在餐前15分钟皮下注射。长效胰岛素(精蛋白锌胰岛素注射液，PZI)适用于病情稳定，每日需用量小于40单位者，也常与普通胰岛素混合起中效型结果，利于控制夜间血糖(早一次皮下注射)，应注意混合时先抽吸RI，后抽吸PZI，常用比例为2～3:1，充分混匀后立即皮下注射，放置时间过长则作用时间改变。胰岛素的主要副作用有低血糖及过敏反应，用药期间应注意及时发现。低血糖可因调整剂量不当、进餐或运动不规则引起，并易发生于脆性型病人。过敏反应，轻症者继续用药可自行消失，中度反应更换制剂品种，更换时暂时适当削减剂量，以防低血糖发生。
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【医嘱禁忌】
1.饮食疗法
饮食疗法的原则是摄取各种营养素平衡的高纤维素饮食。应根据性别、年龄、身高、体重来制定食谱。发育期儿童、消瘦者可酌情增多，肥胖者减少。饮食中必须含有足够营养及适当的糖、蛋白质和脂肪的比例，适当节制饮食可减轻β细胞负担，对于年长、体胖而无症状或少症状的轻型病例，尤其是血浆胰岛素水平不低者，饮食疗法往往为主要的治疗方法。对于重型患者，除药物治疗外，也要严格控制饮食。
2.运动疗法
鼓励运动是治疗此病的重要原则之一，参加适当的文娱活动、体育活动和体力劳动可促进糖的利用，减轻胰岛负担，但如病人有酮症酸中毒、活动性肺结核、病情易波动、胰岛素用量过大、营养不良或有严重的心血管、肾、眼等合并症者，需注意运动量。对于2型肥胖病人，尤宜鼓励运动与适当体力劳动，但须避免过度疲劳和精神紧张的体育比赛，以免兴奋交感神经和胰岛α细胞等，引起糖原分解和糖异生，导致血糖升高。
3.生活调摄
(1)调情志：情志因素与消渴病的发生发展有着密切关系。应避免恼怒、忧思、郁闷等,对本病有一定的预防意义。
(2)慎起居：防止外感，起居有节，睡眠充足，节制房事。, 百拇医药(张纾难)
消渴是指消谷善饥，口渴多饮，并因多饮而多尿，由消耗而致消瘦之证。它是一个独立的证候，《内经》中称本病为“消瘅”、“鬲消”、“肺消”、“消中”，提示本病与多脏器有关系。主要涉及西医学之糖尿病。
【诊断注意事项】
1.注意年龄因素
发病年龄不同病情发展、轻重及预后也不同。中年之后发病者，一般起病较缓，病程较长。部分患者临床表现不典型，类似虚劳，常有痈疽、肺痨及心、脑、肾、眼等并发症；年龄小者，一般发病急，进展快，病情重，症状多具典型性，预后较差。
2.注意分辨病位、病性
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消渴有上、中、下三消之分，上消属肺，以口渴多饮为主症。中消属胃，以多食善饥为主症。下消属肾，以多尿为主症。一般病变早中期，病位在上、中二焦，后期病变以中、下焦为主。临床症状较复杂,没有明显界限，不易区分，应结合气血、阴阳、脏腑来辨别；本病的特点为本虚标实，以阴虚为本，燥热为标。因病程长短和病情轻重不同，阴虚燥热各有偏重，阴虚以瘀血内停和痰浊中阻为主。
3.注意辨别本证与并发症
多数患者先见本证，有少数病人首诊时本症不明显，易被忽视，常因痈疽、眼疾、心血管疾病首诊而发现本病。应辨明本证与并发症的关系，以遵循治病求本的原则。
4.注意鉴别诊断 (1)精神性烦渴：以烦渴多尿为临床特点，由于多饮常导致多尿、低比重尿，症状可随情绪而波动是本病最典型的特征。实验室检查提示尿激素水平正常。(2)甲状腺功能亢进症：患者除有多食、消瘦外，多有甲状腺肿大及突眼、心慌、多汗等高代谢综合征，食欲亢进反而消瘦为本病的特点之一，化验T3、T4可明确诊断。
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5.注意类型分辨
对于确诊为糖尿病的病人，临床上应注意鉴别具体类型。糖尿病可分为原发性和继发性两大类。原发性可分为1型、2型与妊娠期糖尿病。1型糖尿病病因中,环境因素即病毒感染与自身免疫起主要作用。该型发病季节多在冬季，与病毒感染的好发季节相同。发病年龄多在40岁以下，起病急，症状呈急性或亚急性，易发生酮症。血中胰岛素水平低，发病初期胰岛细胞抗体60%～85%呈阳性反应；2型糖尿病多在40岁以上发病，起病慢，症状较轻微，一般不出现酮症，仅在应激时发生，血中胰岛素水平可正常、升高或轻度降低。营养不良型糖尿病，有长期营养不良史，明显消瘦，年轻，无酮症酸中毒，对胰岛素抵抗，胰岛素需用量大，胰腺纤维化。对有糖尿病史者，遇感染或应激手术、脑血管意外使用利尿剂、糖皮质激素或糖、钠摄入过多，出现口渴、多尿、乏力、反应迟钝、表情淡漠，查体时发现低血压、心率快，有轻度意识障碍、抽搐、昏迷，除做常规检查外，应检查尿比重、酮体、血钠、血浆渗透压，鉴别是否有非酮症性高血糖，高渗性糖尿病昏迷。如血糖升高，多次、多尿症状加重，食欲减退，恶心、呕吐、乏力、倦怠、头痛、头晕，查体时出现脱水征，呼吸深大，有酮味，应检查尿酮体，血酮体、二氧化碳结合率、尿素氮、钾、钠、氯、血浆渗透压、血气分析，以鉴别糖尿病酮症酸中毒。服用降糖灵时，出现疲乏、淡漠、恶心、呕吐、腹痛、面部潮红、呼吸深大、有意识障碍，应查血乳酸、血碳酸根、阴离子间隙、血PH值，以鉴别糖尿病乳酸酸中毒。
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【临床操作禁忌】
消渴病可引起多系统损害，应常规测量身高和体重，是否肥胖，观察皮肤一些注射部位有无脂肪组织萎缩。应注意检查其所累及的脏器。结核病在糖尿病人比一般人更常见，如遇咳嗽病人，应仔细听诊。1型糖尿病患者由于脂肪组织浸润于肝脏，常可触及肝脏。查体时以下方面尤应注意：①检查眼睛：眼险上可有黄色瘤，眼底可有视网膜病变，有否微血管瘤、渗出、视网膜血管增生、动脉硬化。另需注意青光眼、白内障和眼球萎缩均常见于糖尿病患者；②甲状腺检查：观察病人的颈部，嘱其做吞咽动作；③末梢神经检查：对于出现肢端感觉异常，如麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，或有痛觉过敏，下肢或上肢隐痛、刺痛或烧灼样痛，遇夜间或寒冷季节加重的患者，应检查肌腱反射、轻触觉和温度觉、肌张力，是否有肌力减弱、肌萎缩；④周围血管检查：比较两侧足背温度，注意有无趾间感染和毛发脱落，有无足趾发绀和坏死。如双足发凉应触摸有无足背和胫骨后动脉搏动。如搏动消失，再触摸有无动脉和股动脉搏动，听有无动脉血管杂音。询问病人有无间歇性跛行的病史；⑤皮肤检查：观察皮肤有无紫癜、皮疹、溃疡，皮肤可有疖肿、黄斑瘤、痈、真菌感染。
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【治疗处方禁忌】
1.中医治疗禁忌
(1)上消
肺居上焦，上消病之病机为燥热伤肺，阴津不足。初起多为实证，应以清火为主，用药时应注意不可过于苦寒，否则反使燥化，或有伤胃之嫌。待热已去则应以滋润为主，兼以清泻。在上消中，肺伤通常是起始为津伤干燥，继而阴伤于火，最后气随阴伤，故治肺之法有润燥、育阴、益气之次第。上消肺火不去，易引起胃火、肾火，而又有肺胃合并肺肾，临床上中上、上下消症状并见。当病变中心在上焦时，以清肺为主兼以清胃养阴，泻火滋肾。上消之剂，不必大剂寒凉。
(2)中消
病机主要为素体内热，长期过食肥甘、醇酒厚味，损伤脾胃，酿成内热。胃热炽盛，治当清泻胃火为主，可用石膏、知母、黄连、栀子等。热甚燥结，可用通腑泻火之法。应注意清火药不可过于苦寒，免伤胃气，应以甘寒滋润为主。当中焦热积，需用大黄时，应久煎，可与甘草同用，以缓急互调。中焦胃热，既能上蒸于肺，灼伤肺津，又能下耗肾阴，治疗时应肺肾兼顾。阴伤气虚者，当注意气阴兼顾，脾气复而阴津自生。中焦初起为胃火，后期病深，脾胃气虚，应注意健脾，忌苦寒。
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(3)下消
主要因素体阴虚，五脏柔弱，且与情志失调、饮食不节、过度疲劳等有关。病变中心在肾，以虚证为多。初起肾阴亏虚，当滋阴补肾，由于肾失固摄，肾精下注，故补肾时应加以摄养之法。肾阴亏虚，阴不济阳，虚火内生，治疗时应滋阴泄火，但不可过用苦寒之品。若并发上、中二消，可适当配合养肺胃之品。壮火食气，气阴被耗，久必损阳，致肾阳不足，下焦虚惫，肾失固摄，治宜温阳补肾为主，但应阴中求阳，不可一味温阳，犯以热药治消渴病之错误。
消渴病有肝郁气滞、血瘀者，因情志引起，气郁化火，伤阴或气滞血瘀，应注意疏肝理气之品大多辛香而燥，若久用、重用则能消耗津液，损伤正气，用时应辅以养血柔肝之品，尤其对于老年体虚、素体阴虚者。消渴病中各种证候类型中见有瘀血征象者，均可适当加入活血化瘀之品，一般以养血活血为主，如丹参、当归、赤芍等。水蛭等破血之品，应慎用以免耗伤正气。
消渴病之病位在肺、脾、胃、肾，以本虚标实，虚实夹杂为特点。标实以燥热内结、瘀血内停和痰浊中阻为主，本虚以气阴两虚为主，其病自上而下。治疗时应权衡邪正盛衰，伤在何脏何腑，治肺以清肺养阴为主，清肺不可过于苦寒，养阴不可专注滋阴润肺；从脾胃论治，以健脾清胃、养阴生津为主，清胃不可过用苦寒，健脾只宜甘淡养胃，升清益气，不可用苦寒之品；从肾论治重在滋摄，聚精敛阳，勿投过凉之品。
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2.西医药物治疗禁忌
(1)磺脲类：适用于单纯饮食疗法不能控制的轻、中型NIDDM，对个别有胰岛素抗药性者亦可试用。应注意此类药物不适用于：①1型糖尿病患者；②胰岛素高分泌型肥胖的非胰岛素依赖型患者；③严重肝肾不全，白细胞减少及对本剂有过敏反应者。其中优降糖作用快而强，治疗应从小剂量开始，老年人如胃纳不亢进者易得低血糖，应注意。
(2)双胍类：适用于：①各型病人，无低血糖副作用；②无促进肥胖作用，且可有抑制食欲的效果，肥胖的2型病人不愿严格控制饮食而必须减肥者为首选药物；③可同磺脲类或胰岛素合用。此类药物不适用于：①有酮症或使用后出现尿酮体阳性者；②有肝肾功能障碍、重度感染、创伤、高热、妊娠晚期及分娩期、慢性胃肠病、心衰、休克、酒精中毒者；③消化道反应剧烈，不耐受者；④糖尿病肾小球硬化症者。
(3)胰岛素：适用于1型糖尿病患者、酮症酸中毒及昏迷、高血糖高渗性昏迷、2型糖尿病合并感染、手术等，及糖尿病妊娠在分娩之前。饮食疗法是胰岛素疗法的先决条件,每餐饮食量恒定可使血糖在24小时内波动有规律，这样才能调整胰岛素剂量。调节剂量期间应每日或隔日做四段尿糖定量或定位，一般应1～2周测空腹血糖一次。先从小剂量开始每2～3日递增一次，以达到病情控制标准，即尿糖10克/日以下。病情稳定后确定一最小维持量。普通胰岛素(正规胰岛素，RI)一般在餐前15分钟皮下注射。长效胰岛素(精蛋白锌胰岛素注射液，PZI)适用于病情稳定，每日需用量小于40单位者，也常与普通胰岛素混合起中效型结果，利于控制夜间血糖(早一次皮下注射)，应注意混合时先抽吸RI，后抽吸PZI，常用比例为2～3:1，充分混匀后立即皮下注射，放置时间过长则作用时间改变。胰岛素的主要副作用有低血糖及过敏反应，用药期间应注意及时发现。低血糖可因调整剂量不当、进餐或运动不规则引起，并易发生于脆性型病人。过敏反应，轻症者继续用药可自行消失，中度反应更换制剂品种，更换时暂时适当削减剂量，以防低血糖发生。
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【医嘱禁忌】
1.饮食疗法
饮食疗法的原则是摄取各种营养素平衡的高纤维素饮食。应根据性别、年龄、身高、体重来制定食谱。发育期儿童、消瘦者可酌情增多，肥胖者减少。饮食中必须含有足够营养及适当的糖、蛋白质和脂肪的比例，适当节制饮食可减轻β细胞负担，对于年长、体胖而无症状或少症状的轻型病例，尤其是血浆胰岛素水平不低者，饮食疗法往往为主要的治疗方法。对于重型患者，除药物治疗外，也要严格控制饮食。
2.运动疗法
鼓励运动是治疗此病的重要原则之一，参加适当的文娱活动、体育活动和体力劳动可促进糖的利用，减轻胰岛负担，但如病人有酮症酸中毒、活动性肺结核、病情易波动、胰岛素用量过大、营养不良或有严重的心血管、肾、眼等合并症者，需注意运动量。对于2型肥胖病人，尤宜鼓励运动与适当体力劳动，但须避免过度疲劳和精神紧张的体育比赛，以免兴奋交感神经和胰岛α细胞等，引起糖原分解和糖异生，导致血糖升高。
3.生活调摄
(1)调情志：情志因素与消渴病的发生发展有着密切关系。应避免恼怒、忧思、郁闷等,对本病有一定的预防意义。
(2)慎起居：防止外感，起居有节，睡眠充足，节制房事。, 百拇医药(张纾难)