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中医临床禁忌系列讲座:消 渴
http://www.100md.com 2004年6月17日 《中国中医药报》 第2161期
     【概述】

    消渴是指消谷善饥,口渴多饮,并因多饮而多尿,由消耗而致消瘦之证。它是一个独立的证候,《内经》中称本病为“消瘅”、“鬲消”、“肺消”、“消中”,提示本病与多脏器有关系。主要涉及西医学之糖尿病。

    【诊断注意事项】

    1.注意年龄因素

    发病年龄不同病情发展、轻重及预后也不同。中年之后发病者,一般起病较缓,病程较长。部分患者临床表现不典型,类似虚劳,常有痈疽、肺痨及心、脑、肾、眼等并发症;年龄小者,一般发病急,进展快,病情重,症状多具典型性,预后较差。

    2.注意分辨病位、病性
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    消渴有上、中、下三消之分,上消属肺,以口渴多饮为主症。中消属胃,以多食善饥为主症。下消属肾,以多尿为主症。一般病变早中期,病位在上、中二焦,后期病变以中、下焦为主。临床症状较复杂,没有明显界限,不易区分,应结合气血、阴阳、脏腑来辨别;本病的特点为本虚标实,以阴虚为本,燥热为标。因病程长短和病情轻重不同,阴虚燥热各有偏重,阴虚以瘀血内停和痰浊中阻为主。

    3.注意辨别本证与并发症

    多数患者先见本证,有少数病人首诊时本症不明显,易被忽视,常因痈疽、眼疾、心血管疾病首诊而发现本病。应辨明本证与并发症的关系,以遵循治病求本的原则。

    4.注意鉴别诊断 (1)精神性烦渴:以烦渴多尿为临床特点,由于多饮常导致多尿、低比重尿,症状可随情绪而波动是本病最典型的特征。实验室检查提示尿激素水平正常。(2)甲状腺功能亢进症:患者除有多食、消瘦外,多有甲状腺肿大及突眼、心慌、多汗等高代谢综合征,食欲亢进反而消瘦为本病的特点之一,化验T3、T4可明确诊断。
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    5.注意类型分辨

    对于确诊为糖尿病的病人,临床上应注意鉴别具体类型。糖尿病可分为原发性和继发性两大类。原发性可分为1型、2型与妊娠期糖尿病。1型糖尿病病因中,环境因素即病毒感染与自身免疫起主要作用。该型发病季节多在冬季,与病毒感染的好发季节相同。发病年龄多在40岁以下,起病急,症状呈急性或亚急性,易发生酮症。血中胰岛素水平低,发病初期胰岛细胞抗体60%~85%呈阳性反应;2型糖尿病多在40岁以上发病,起病慢,症状较轻微,一般不出现酮症,仅在应激时发生,血中胰岛素水平可正常、升高或轻度降低。营养不良型糖尿病,有长期营养不良史,明显消瘦,年轻,无酮症酸中毒,对胰岛素抵抗,胰岛素需用量大,胰腺纤维化。对有糖尿病史者,遇感染或应激手术、脑血管意外使用利尿剂、糖皮质激素或糖、钠摄入过多,出现口渴、多尿、乏力、反应迟钝、表情淡漠,查体时发现低血压、心率快,有轻度意识障碍、抽搐、昏迷,除做常规检查外,应检查尿比重、酮体、血钠、血浆渗透压,鉴别是否有非酮症性高血糖,高渗性糖尿病昏迷。如血糖升高,多次、多尿症状加重,食欲减退,恶心、呕吐、乏力、倦怠、头痛、头晕,查体时出现脱水征,呼吸深大,有酮味,应检查尿酮体,血酮体、二氧化碳结合率、尿素氮、钾、钠、氯、血浆渗透压、血气分析,以鉴别糖尿病酮症酸中毒。服用降糖灵时,出现疲乏、淡漠、恶心、呕吐、腹痛、面部潮红、呼吸深大、有意识障碍,应查血乳酸、血碳酸根、阴离子间隙、血PH值,以鉴别糖尿病乳酸酸中毒。
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    【临床操作禁忌】

    消渴病可引起多系统损害,应常规测量身高和体重,是否肥胖,观察皮肤一些注射部位有无脂肪组织萎缩。应注意检查其所累及的脏器。结核病在糖尿病人比一般人更常见,如遇咳嗽病人,应仔细听诊。1型糖尿病患者由于脂肪组织浸润于肝脏,常可触及肝脏。查体时以下方面尤应注意:①检查眼睛:眼险上可有黄色瘤,眼底可有视网膜病变,有否微血管瘤、渗出、视网膜血管增生、动脉硬化。另需注意青光眼、白内障和眼球萎缩均常见于糖尿病患者;②甲状腺检查:观察病人的颈部,嘱其做吞咽动作;③末梢神经检查:对于出现肢端感觉异常,如麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感,或有痛觉过敏,下肢或上肢隐痛、刺痛或烧灼样痛,遇夜间或寒冷季节加重的患者,应检查肌腱反射、轻触觉和温度觉、肌张力,是否有肌力减弱、肌萎缩;④周围血管检查:比较两侧足背温度,注意有无趾间感染和毛发脱落,有无足趾发绀和坏死。如双足发凉应触摸有无足背和胫骨后动脉搏动。如搏动消失,再触摸有无动脉和股动脉搏动,听有无动脉血管杂音。询问病人有无间歇性跛行的病史;⑤皮肤检查:观察皮肤有无紫癜、皮疹、溃疡,皮肤可有疖肿、黄斑瘤、痈、真菌感染。
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    【治疗处方禁忌】

    1.中医治疗禁忌

    (1)上消

    肺居上焦,上消病之病机为燥热伤肺,阴津不足。初起多为实证,应以清火为主,用药时应注意不可过于苦寒,否则反使燥化,或有伤胃之嫌。待热已去则应以滋润为主,兼以清泻。在上消中,肺伤通常是起始为津伤干燥,继而阴伤于火,最后气随阴伤,故治肺之法有润燥、育阴、益气之次第。上消肺火不去,易引起胃火、肾火,而又有肺胃合并肺肾,临床上中上、上下消症状并见。当病变中心在上焦时,以清肺为主兼以清胃养阴,泻火滋肾。上消之剂,不必大剂寒凉。

    (2)中消

    病机主要为素体内热,长期过食肥甘、醇酒厚味,损伤脾胃,酿成内热。胃热炽盛,治当清泻胃火为主,可用石膏、知母、黄连、栀子等。热甚燥结,可用通腑泻火之法。应注意清火药不可过于苦寒,免伤胃气,应以甘寒滋润为主。当中焦热积,需用大黄时,应久煎,可与甘草同用,以缓急互调。中焦胃热,既能上蒸于肺,灼伤肺津,又能下耗肾阴,治疗时应肺肾兼顾。阴伤气虚者,当注意气阴兼顾,脾气复而阴津自生。中焦初起为胃火,后期病深,脾胃气虚,应注意健脾,忌苦寒。
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    (3)下消

    主要因素体阴虚,五脏柔弱,且与情志失调、饮食不节、过度疲劳等有关。病变中心在肾,以虚证为多。初起肾阴亏虚,当滋阴补肾,由于肾失固摄,肾精下注,故补肾时应加以摄养之法。肾阴亏虚,阴不济阳,虚火内生,治疗时应滋阴泄火,但不可过用苦寒之品。若并发上、中二消,可适当配合养肺胃之品。壮火食气,气阴被耗,久必损阳,致肾阳不足,下焦虚惫,肾失固摄,治宜温阳补肾为主,但应阴中求阳,不可一味温阳,犯以热药治消渴病之错误。

    消渴病有肝郁气滞、血瘀者,因情志引起,气郁化火,伤阴或气滞血瘀,应注意疏肝理气之品大多辛香而燥,若久用、重用则能消耗津液,损伤正气,用时应辅以养血柔肝之品,尤其对于老年体虚、素体阴虚者。消渴病中各种证候类型中见有瘀血征象者,均可适当加入活血化瘀之品,一般以养血活血为主,如丹参、当归、赤芍等。水蛭等破血之品,应慎用以免耗伤正气。

    消渴病之病位在肺、脾、胃、肾,以本虚标实,虚实夹杂为特点。标实以燥热内结、瘀血内停和痰浊中阻为主,本虚以气阴两虚为主,其病自上而下。治疗时应权衡邪正盛衰,伤在何脏何腑,治肺以清肺养阴为主,清肺不可过于苦寒,养阴不可专注滋阴润肺;从脾胃论治,以健脾清胃、养阴生津为主,清胃不可过用苦寒,健脾只宜甘淡养胃,升清益气,不可用苦寒之品;从肾论治重在滋摄,聚精敛阳,勿投过凉之品。
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    2.西医药物治疗禁忌

    (1)磺脲类:适用于单纯饮食疗法不能控制的轻、中型NIDDM,对个别有胰岛素抗药性者亦可试用。应注意此类药物不适用于:①1型糖尿病患者;②胰岛素高分泌型肥胖的非胰岛素依赖型患者;③严重肝肾不全,白细胞减少及对本剂有过敏反应者。其中优降糖作用快而强,治疗应从小剂量开始,老年人如胃纳不亢进者易得低血糖,应注意。

    (2)双胍类:适用于:①各型病人,无低血糖副作用;②无促进肥胖作用,且可有抑制食欲的效果,肥胖的2型病人不愿严格控制饮食而必须减肥者为首选药物;③可同磺脲类或胰岛素合用。此类药物不适用于:①有酮症或使用后出现尿酮体阳性者;②有肝肾功能障碍、重度感染、创伤、高热、妊娠晚期及分娩期、慢性胃肠病、心衰、休克、酒精中毒者;③消化道反应剧烈,不耐受者;④糖尿病肾小球硬化症者。

    (3)胰岛素:适用于1型糖尿病患者、酮症酸中毒及昏迷、高血糖高渗性昏迷、2型糖尿病合并感染、手术等,及糖尿病妊娠在分娩之前。饮食疗法是胰岛素疗法的先决条件,每餐饮食量恒定可使血糖在24小时内波动有规律,这样才能调整胰岛素剂量。调节剂量期间应每日或隔日做四段尿糖定量或定位,一般应1~2周测空腹血糖一次。先从小剂量开始每2~3日递增一次,以达到病情控制标准,即尿糖10克/日以下。病情稳定后确定一最小维持量。普通胰岛素(正规胰岛素,RI)一般在餐前15分钟皮下注射。长效胰岛素(精蛋白锌胰岛素注射液,PZI)适用于病情稳定,每日需用量小于40单位者,也常与普通胰岛素混合起中效型结果,利于控制夜间血糖(早一次皮下注射),应注意混合时先抽吸RI,后抽吸PZI,常用比例为2~3:1,充分混匀后立即皮下注射,放置时间过长则作用时间改变。胰岛素的主要副作用有低血糖及过敏反应,用药期间应注意及时发现。低血糖可因调整剂量不当、进餐或运动不规则引起,并易发生于脆性型病人。过敏反应,轻症者继续用药可自行消失,中度反应更换制剂品种,更换时暂时适当削减剂量,以防低血糖发生。
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    【医嘱禁忌】

    1.饮食疗法

    饮食疗法的原则是摄取各种营养素平衡的高纤维素饮食。应根据性别、年龄、身高、体重来制定食谱。发育期儿童、消瘦者可酌情增多,肥胖者减少。饮食中必须含有足够营养及适当的糖、蛋白质和脂肪的比例,适当节制饮食可减轻β细胞负担,对于年长、体胖而无症状或少症状的轻型病例,尤其是血浆胰岛素水平不低者,饮食疗法往往为主要的治疗方法。对于重型患者,除药物治疗外,也要严格控制饮食。

    2.运动疗法

    鼓励运动是治疗此病的重要原则之一,参加适当的文娱活动、体育活动和体力劳动可促进糖的利用,减轻胰岛负担,但如病人有酮症酸中毒、活动性肺结核、病情易波动、胰岛素用量过大、营养不良或有严重的心血管、肾、眼等合并症者,需注意运动量。对于2型肥胖病人,尤宜鼓励运动与适当体力劳动,但须避免过度疲劳和精神紧张的体育比赛,以免兴奋交感神经和胰岛α细胞等,引起糖原分解和糖异生,导致血糖升高。

    3.生活调摄

    (1)调情志:情志因素与消渴病的发生发展有着密切关系。应避免恼怒、忧思、郁闷等,对本病有一定的预防意义。

    (2)慎起居:防止外感,起居有节,睡眠充足,节制房事。, 百拇医药(张纾难)