肾病综合征
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何为肾病综合征?
肾病综合征是指因肾脏病理损害所致的一组具有一定内在联 系的临床症候群。因此，它的定义是由临床表现所界定的，包括：
①大量蛋白尿(>3.5g/d)；②低白蛋白血症(血清白蛋白<30g/L，儿童<25g/L)；③高脂血症(血清胆固6.5mmol/L)；④水肿。其中①、②两项为诊断的必备条件。另外，应指出的是由于肾病综合征是由多种病因、病理和临床疾病所引起的一组综合征，因此它和“发热”、“贫血”等名词一样，不能被用作疾病的最后诊断。
肾病综合征的病因有哪些?
凡能引起肾小球疾病者几乎均可出现肾病综合征，按临床习惯将其分为原发性和继发性两大类。原发性肾病综合征，是由原始病变发生在肾小球的疾病所引起者。原发性肾小球疾病中，急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等都可在疾病过程中出现肾病综合征，即均可为其病因。在病理学上，微小病变肾病，系膜增生性肾炎，膜性肾病，肾小球局灶节段性硬化，系膜毛细血管性肾炎等都可发生肾病综合征。继发性肾病综合征，即继发于全身性疾病者，如糖尿病性肾病、系统性红斑狼疮肾炎、肾淀粉样变、感染、药物性疾病、某些结缔组织病及遗传性疾病等均可引起肾病综合征。
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肾病综合征有哪些临床表现?
肾病综合征的临床表现：
(1)蛋白尿，成人每日尿蛋白超过3.5g，为肾病综合征必备的第一个特征。尿蛋白的成分中主要是白蛋白。
(2)低白蛋白血症，血浆白蛋白低于30g/L，为肾病综合征必备 的第二个特征，主要是由大量血浆白蛋白随尿排出所致。
(3)高脂血症，血浆胆固醇、甘油三酯、低密度及极低密度脂蛋白等均可明显增加。
(4)水肿：肾病综合征的水肿程度轻重不一，以组织疏松处最为明显。常出现于眼睑及下肢，严重者可全身水肿或见胸腔、腹腔，甚至心包积液。
(5)高血压：成人肾病综合征者约20%～40%有高血压。其通常为中度，常在18.7～22.7/12.7～14.7KPa之间。
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肾病综合征为什么会出现大量蛋白尿?
血液中的水及其溶质通过肾小球滤入肾小囊形成原尿，必须经过毛细血管壁的内皮细胞、基底膜和上皮细胞，这三层结构称为肾小球滤过膜。三层滤过膜均有一定的孔隙，仅能允许一定分子量和分子直径的物质通过，因而构成滤过膜的孔径屏障，而三层结构的表面均被覆唾液酸蛋白，肾小球基底膜内、外疏松层富有硫酸类肝素，这些物质在人体体液环境中带有负电荷，排斥具有负电荷的溶质通过，从而构成了滤过膜的电荷屏障。另外，位于肾小球毛细血管之间的球内系膜对于肾小球的滤过屏障有调节作用，因而对肾小球的滤过也起到一定的影响。正常情况下，血液中的绝大多数蛋白质不能通过肾小球的滤过屏障，特别是大分子和带有负电荷的白蛋白几乎完全不能通过，少量通过滤过膜的小分子蛋白质又能在肾小管被重吸收。因此，虽然每天约10～15kg血浆蛋白流经肾循环。但从尿排出的蛋白不足150mg。在肾病综合征时，由于各种病理因素所致，滤过膜的屏障作用被破坏，如孔径变大或负电荷减少等，从而导致大量蛋白质漏出，且远远超过肾小管的重吸收能力，故出现大量蛋白尿。
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肾病综合征为何会出现低蛋白血症，有何特点?
肾病综合征时，大量蛋白质从尿中丢失，当进入体内及肝脏合成的蛋白质不足代偿其丢失时，血液中蛋白质降低而形成低蛋白血症，由于尿中丢失的蛋白质主要是白蛋白，因此其特点主要是白蛋白降低，即低白蛋白血症。
肾病综合征出现高度浮肿的原因是什么?
肾病综合征高度浮肿的原因为：
(1)血浆胶体渗透压降低：血管内外体液的交换受其两侧渗透压的调节。渗透压包括晶体渗透压和胶体渗透压，前者来自晶体物质(主要是电解质)，因其能自由通过毛细血管壁，故对血管内外体液交换的影响不大；后者主 要来自蛋白质(其中主要是白蛋白)，由于其不能自由通过毛细血管壁，因而是血管内外体液交换的主要因素。肾病综合征时，由于血浆大量蛋白质从尿中丢失，引起低蛋白血症，致使血浆胶体渗透压降低，当其由正常的3.3～4kPa降至0.8—1.1kPa时，血管内水分向高渗的组织间液移动，而发生水肿。
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(2)有效血容量减少：血浆水分外移使有效血容量减少，由此导致了体内的以下变化：通过容量感受器使抗利尿激素(ADH)增加，使肾小管重吸收水分增多；通过兴奋肾素—血管紧张素—醛固酮系统，产生继发性醛固酮增多症，使肾小管对钠重吸收增加，抑制利钠因子的产生，使肾脏排钠减少。如此体内水、钠潴留，进一步加重了水肿。以上两因素共同致使肾病综合征高度浮肿。
肾病综合征时出现高脂血症的原因有哪些? 血脂主要包括胆固醇、甘油三酯和磷脂。血脂在血浆中与蛋白质结合，以脂蛋白的形式存在和转运。脂蛋白有五类，即乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(LVDL)、低密度脂蛋白(LDL)、中密度脂蛋白(1DL)、高密度脂蛋白(HDL)。肾病综合征时发生高脂血症的机理尚不十分清楚，目前认为肾病综合征时，低蛋白血症所致的胶体渗透压降低及(或)尿内丢失一种调节因子而引起肝脏对胆固醇、甘油三酯及脂蛋白的合成增加。再者，肾病综合征时脂蛋白脂酶活性降低，致使脂类清除障碍。同时，在实验性肾病综合征发现溶血脂酰基转移酶活性增加，此酶可催化溶血卵磷脂乙酰化为卵磷脂，使血中磷脂升高。如此导致了肾病综合征的高脂血 症。
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高脂血症对病人有哪些危害?
(1)肾小球硬化等：高脂血症可引起血管内皮细胞损伤和灶状脱落，导致血管壁通透性升高，血浆脂蛋白得以进入并沉积于血管壁内膜，其后引起巨噬细胞的清除反应和血管平滑肌细胞增生并形成斑块，而导致动脉硬化，肾动脉硬化、管腔狭窄，可使肾脏发生缺血、萎缩、间质纤维增生。若肾血管阻塞则相应区域梗死，梗死灶机化后形成 瘢痕。如此导致肾小球硬化。在肾外则可加速冠状动脉硬化的发生，导致冠心病和增加患者发生心肌梗塞的危险性。同样，其他部位的动脉硬化则致相应的疾病，如脑动脉硬化、脑梗塞等。
(2)肾小球损伤：高脂血症可引起脂质在肾小球内沉积，低密度脂蛋白可激活循环中单核细胞并导致肾小球内单核细胞浸润，而引起或加重炎症反应，同时肾小球的系膜细胞、内皮细胞均能产生活化氧分子，促进脂质过氧化，氧化的低密度脂蛋白(OX—LDL)具有极强的细胞毒作用，导致肾组织损伤。另外，高脂血症还能引 起肾小球 系膜基质中胶原、层粘连蛋白及纤维蛋白增加，这些成分均与肾小球硬化直接相关。
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肾病综合征常见哪些合并症?
(1)感染：由于大量免疫球蛋白自尿中丢失，血浆蛋白降低，影响抗体形成。肾上腺皮质激素及细胞毒药物的应用，使病人全身抵抗力下降，极易发生感染，如皮肤感染、原发性腹膜炎、呼吸道感染、泌尿系感染，甚至诱发败血症。
(2)冠心病：肾病综合征患者常有高脂血症及血液高凝状态，因此容易发生冠心病。有人报告肾病综合征病人的心肌梗塞发生率比正常人高8倍。冠心病已成为肾病综合征死亡原因的第三因素(仅次于感染和肾功能衰竭)。
(3)血栓形成；肾病综合征患者容易发生血栓，尤其是膜性肾病发生率可达25%一40%。形成血栓的原因 有水 肿、病人活动少、静脉淤滞、高血脂、血液浓缩使粘滞度增加、纤维蛋白原含量过高及Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子增加和 使用肾上腺皮质激素而血液易发生高凝状态等。
, 百拇医药 (4)急性肾功能衰竭，肾病综合征患者因大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，体内常处在低血容量及高凝 状 态。呕吐、腹泻、使用抗高血压药及利尿剂大量利尿时，都可使肾脏血灌注量骤然减少，进而使肾小球滤过率降低，导致急性肾功能衰竭。此外，肾病综合征时肾间质水肿，蛋白浓缩形成管型堵塞肾小管等因素，也可诱发急性肾功能衰竭。
(5)电解质及代谢紊乱：反复使用利尿剂或长期不合理地禁盐，都可使肾病综合征患者继发低钠血症；使用肾上腺皮质激素及大量利尿剂导致大量排尿，若不及时补钾，容易出现低钾血症。
肾病综合征如何诊断?
凡具备大量蛋白尿(>3.5g/24h)、低白蛋白血症(<30g/L)、水肿及高脂血症(其中前两者为必备条件)四个特征者，在排除继发性肾病综合征后即可作出诊断。
怀疑肾病综合征时应做哪些检查?
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(1)怀疑肾病综合征时，为了明确诊断，常做的检查为：
①尿常规检查：通过尿蛋白定性，尿沉渣镜检，可以初步判断是否有肾小球病变存在。
②24小时尿蛋白定量，肾病综合征患者24小时尿蛋白定量超过3.5g是诊断之必备条件。
③血浆蛋白测定：肾病综合征时，血浆白蛋白低于30g是诊断必备条件。
④血脂测定：肾病综合征患者常有脂质代谢紊乱，血脂升高。
(2)为了解肾病综合征时肾功能是否受损或受损程度，进一步明确诊断、鉴别诊断，指导制定治疗方案，估计预后，可视具体情况做如下检查，①肾功能检查：常做的项目为尿素氮(BUN)、肌酐
②电解质及二氧化碳结合力(CO2—CP)测定：用来了解是否有电解质紊乱及酸碱平衡失调，以便及时纠正。
③血液流变学检查：肾病综合征患者血液经常处于高凝状态，血液粘稠度增加。此项检查有助于对该情况的 了解。
④以下检查项目可根据需要被选用：血清补体、血清免疫球蛋白、选择性蛋白尿指数、尿蛋白聚丙烯胺凝胶 电泳、尿C3、尿纤维蛋白降解产物(FDP)、尿酶、血清抗肾抗体及肾穿刺活组织检查等。
肾病综合征的治疗原则是什么?
肾病综合征应以保护肾功能，减缓肾功能恶化程度为目的。采用的治疗原则为对症治疗、病因治疗、积极预防和治疗合并症。对症治疗一般包括饮食治疗及利尿、降压、降脂、抗凝等治疗。病因治疗即是对引起肾病综合征的疾病的治疗，一般应用激素和细胞毒药物。
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对肾病综合征患者如何进行护理?
肾病综合征的护理应注意以下几个方面：
(1)心理护理：病人常有恐惧、烦躁、忧愁、焦虑等心理失调表现，这不利于疾病的治疗和康复。护理者的责任心，热情亲切的服务态度，首先给病人安全和信赖感，进而帮助他克服不良的心理因 素，解除其思想顾虑，避免情志刺激，培养乐观情绪。{素问·汤液醪醴论}云：“精神进，意志治，病可愈。”要做好卫生宣教，预防疾病 的复发。
(2)临床护理：如水肿明显、大量蛋白尿者应卧床休息；眼睑面部水肿者枕头应稍高些；严重水 肿者应经 常改换体位，胸腔积液者宜半卧位；阴囊水肿者宜用托带将阴囊托起。同时给高热量富含维 童素的低盐饮食。在肾功能不全时，因尿素氮等代谢产物在体内潴留，刺激口腔粘膜易致口腔溃疡，应加强卫生调护，用生理盐水频漱口，保持室内空气新鲜，地面用84液消毒，每日1次，并减少陪人等。
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(3)药物治疗的护理：用利尿剂后，应观察用药后的反应，如病人的尿量、体重、皮肤的弹性。用强效利 尿剂 时，要观察病人的循环情况及酸碱平衡情况；在用激素时，应注意副作用，撤药或改变用药方式不能操之过急，不可突然停药，做好调护，可促进早日康复。
肾病综合征病人如何安排休息与活动?
肾病综合征时应以卧床休息为主。卧床可增加肾血流量，有利于利尿，并减少对外界接触以防交叉感染。但应保持适度床上及床旁活动，以防止肢体血管血栓形成。当肾病综合征缓解后可逐步增加活动，这有利于减少合并症，降低血脂，但应尽量到空气清新之处，避免到空气污浊的公共场合，同时在活动时要避免皮肤损伤，以免引起感染而加重病情或发生变证。如活动后尿蛋白增加则应酌情减少活动。
肾病综合征病人如何注意饮食与营养?
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因病人常伴胃肠道粘膜水肿及腹水，影响消化与吸收，因此应进易消化、清淡、半流质饮食，同时注意以下几方面的问题；
(1)钠盐摄入：水肿时应进低盐饮食，以免加重水肿，一般以每日食盐量不超过2g为宜，禁用腌制食品，少用味精及食碱，浮肿清退、血浆蛋白接近正常时，可恢复普通饮食。
(2)蛋白质摄入：肾病综合征时，大量血浆蛋白从尿中排出，人体蛋白降低而处于蛋白质营养不良状态，低蛋白血症使血浆胶体、渗透压下降，致使水肿顽固难消，机体抵抗力也随之下降，因此在无肾功能衰竭时，其早期、极期应给予较高的高质量蛋白质饮食(1～1.5g/kg·d)，如鱼和肉类等。此有助于缓解低蛋白血症及随之引起的一些合并症。但高蛋白饮食可使肾血流量及肾小球滤过率增高，使肾小球毛细血管处于高压状态，同时摄入大量蛋白质也使尿蛋白增加，可以加速肾小球的硬化。因此，对于慢性、非极期的肾病综合症患者应摄入较少量高质量的蛋白质(0.7～1g/kg·d)，至于出现慢性肾功能损害时，则应低蛋白饮食(0.65g/kg·d)。
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(3)脂肪摄入：肾病综合征患者常有高脂血症，此可引起动脉硬化及肾小球损伤、硬化等，因此应限制 动物内 脏、肥肉、某些海产晶等富含胆固醇及脂肪的食物摄入。
(4)微量元素的补充：由于肾病综合征患者肾小球基底膜的通透性增加，尿中除丢失大量蛋白质外，还同时丢失与蛋白结合的某些微量元素及激素，致使人体钙、镁、锌、铁等元素缺乏，应给予适当补充。一般可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、杂粮、海产品等予以补充。
肾病综合征病人如何使用利尿剂?
肾病综合征常用的利尿剂有速尿、氢氯噻嗪、安体舒通、氨苯喋啶等。速尿为高效利尿剂，属袢利尿剂类，一般在水肿较严重时应用。氢氯噻嗪为中效利尿剂，属噻嗪类，一般在水肿较轻时应用。
后两者为低效利尿剂，一般不单独应用，而与前两者联合应用，此 一方面可增强利尿作用，另一方面因具有保钾作用，可以对抗前两者的排钾作用，而有利于防止低血钾。
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(1)速尿：为首选药物，一般每次20mg，每日2次口服。如无效，可递增剂量至60～120mg/d，必要时可给以肌注或静注，每日可达120mg。速尿长期(7一10天)用药后，利尿作用大为减弱，故最好采用间歇给药(停3天后再用)。
(2)氢氯噻嗪；一般25～50mg，每日2—3次，口服。
(3)安体舒通：联合用药量常为20～40mg，每日3次口服。值得指明的是：严重低蛋白血症患者，利尿剂效果不理想，而常常难以达到目的，此时给予人体白蛋白或血浆，可以帮助利尿。一般在使用强烈利尿剂之前(如静注速尿)给予静滴白蛋白或血浆，提高血浆胶体渗透压，可增强用利尿剂后的效果。
利尿剂有哪些并发症?
(1)低钾血症及低氯性碱中毒：因为袢利尿剂(如速尿)和噻嚓类利尿剂(如氢氯噻嗪)具有排钾、排钠、排氯的作用，而由于水肿时有钠、水潴留而易发生低血钠，但当短期大量或长期使用该类利尿剂时却容易引起低钾血症及低氯性碱中毒。
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(2)高尿酸血症：袢、噻嗪类利尿剂均能减少尿酸排除，因此长期应用可产生高尿酸血症，个别患者可发生急性痛风
(3)高血糖症；袢、噻嗪类利尿剂可使糖耐量降低而诱发高血糖症。
(4)神经性耳聋：速尿大剂量、过速注入易引起听力减退或暂时性耳聋。
(5)低血压、休克、急性肾功能衰竭：短期大量快速使用强利尿剂，由于迅速大量利尿，可使有效血容量迅速减少，而致低血压，休克，甚至急性肾功能衰竭。
肾病综合征病人如何降压治疗?
肾病综合征患者约半数有轻度高血压，水肿消退或减轻时多能恢复正常，因此轻度高血压可不治疗。假如血压在21.3/13.3kPa以上及消肿后血压不恢复正常，应采取降压治疗，常用的降压药物及用法如下：
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(1)血管紧张素转换酶抑制剂：本类药物的降压机制主要通过抑制血管紧张素转化酶活性，降低血管紧张素Ⅱ水平，舒张小动脉等达到降压目的。此对由于肾脏疾患引起肾素分泌增多而导致的肾性高血压具有良好的降压效果，除此之外，尚有肯定的延缓肾功能恶化，降低尿蛋白和减轻肾小球硬化的作用，故为临床所常用。
①巯甲丙脯酸：口服1次25～50mg，每日3次。②苯那普利(洛汀新)：口服1次10mg，每日1次，据病情每日增至40mg。
(2)钙离子拮抗剂：现在很多研究证实，本类药物除有降压作用外，尚有延缓肾功能恶化的作用。
①硝苯地平：口服1次5～10mg，每日2～3次。②氨氯地平<络活喜)：每日1次5mg，最大剂量每日10mg，口服。
(3)β-受体阻滞剂：本类药物除通过减少心排血量而降压外，尚有减少肾素的作用，对肾素依赖性高血压有较好的疗效，且不影响肾血流量和肾小球滤过率。①美多心安；口服1次50～200mg，每日1次。②氨酰心安；口服1次50一100mg，每日1次。
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(4)血管扩张药物，肼苯哒嗪、哌唑嗪等均可选用，前者一般每日200mg，后者一般每日6～12mg。
肾病综合征病人如何降脂治疗?
既往对肾病综合征应用降脂措施重视不够，仅在近年来对降脂药物的应用才有比较多的尝试，现介绍如下：
(1)3—羟基—3—甲基戊二酰单酰辅酶A(HMCCoA)抑制剂：已知HMCCoA是胆固醇在肝脏合成的关键酶，故此类药针对肾病综合征的高脂血症发生机制而有治疗作用，此药目前被认为是比较合理、安全的一类药物。①美降脂(洛伐他汀)：每次20～60mg，每日1次，晚餐时服用。②舒降脂(辛代他汀)：开始口服每日]次10mg，4周内逐渐增至40mg，晚餐时服用。
(2)丙丁酚、消胆胺、纤维酸衍化剂等：这些药物也有一定的降脂作用，但均不如美降脂、舒降脂理想。
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肾病综合征如何抗凝治疗?
目前常用的抗凝药物及用药方法如下：
(1)潘生丁：具有抑制血小板聚集和增强前列腺素E1抗血栓的作用。一般初用剂量25～50mg，每日3次，以后逐渐增至75～200mg，每日3次。
(2)肝素与苄丙酮香豆素：可以改善血液的高凝状态，而防止肾小球硬化及新月体形成。一般每日80～100mg肝素作静脉滴注或分次肌内注射，连用4周为一疗程。如属有效，继以口服苄丙酮香豆素2～4mg/d。共用2～3月。
(3)阿司匹林：具有抑制血小板释放和聚集作用。多与潘生丁及肝素联合应用，联合
何为难治性肾病综合征?
难治性肾病综合征是指激素治疗无效，或激素依赖，或反复发作，因不能耐受激素的副作用而难以继续用药的原发性肾病综合征，约占原发性肾病综合征的30%～50%左右，是目前临床慢性肾病中治疗最为棘手，预后较差 的病种。, 百拇医药
肾病综合征是指因肾脏病理损害所致的一组具有一定内在联 系的临床症候群。因此，它的定义是由临床表现所界定的，包括：
①大量蛋白尿(>3.5g/d)；②低白蛋白血症(血清白蛋白<30g/L，儿童<25g/L)；③高脂血症(血清胆固6.5mmol/L)；④水肿。其中①、②两项为诊断的必备条件。另外，应指出的是由于肾病综合征是由多种病因、病理和临床疾病所引起的一组综合征，因此它和“发热”、“贫血”等名词一样，不能被用作疾病的最后诊断。
肾病综合征的病因有哪些?
凡能引起肾小球疾病者几乎均可出现肾病综合征，按临床习惯将其分为原发性和继发性两大类。原发性肾病综合征，是由原始病变发生在肾小球的疾病所引起者。原发性肾小球疾病中，急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等都可在疾病过程中出现肾病综合征，即均可为其病因。在病理学上，微小病变肾病，系膜增生性肾炎，膜性肾病，肾小球局灶节段性硬化，系膜毛细血管性肾炎等都可发生肾病综合征。继发性肾病综合征，即继发于全身性疾病者，如糖尿病性肾病、系统性红斑狼疮肾炎、肾淀粉样变、感染、药物性疾病、某些结缔组织病及遗传性疾病等均可引起肾病综合征。
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肾病综合征有哪些临床表现?
肾病综合征的临床表现：
(1)蛋白尿，成人每日尿蛋白超过3.5g，为肾病综合征必备的第一个特征。尿蛋白的成分中主要是白蛋白。
(2)低白蛋白血症，血浆白蛋白低于30g/L，为肾病综合征必备 的第二个特征，主要是由大量血浆白蛋白随尿排出所致。
(3)高脂血症，血浆胆固醇、甘油三酯、低密度及极低密度脂蛋白等均可明显增加。
(4)水肿：肾病综合征的水肿程度轻重不一，以组织疏松处最为明显。常出现于眼睑及下肢，严重者可全身水肿或见胸腔、腹腔，甚至心包积液。
(5)高血压：成人肾病综合征者约20%～40%有高血压。其通常为中度，常在18.7～22.7/12.7～14.7KPa之间。
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肾病综合征为什么会出现大量蛋白尿?
血液中的水及其溶质通过肾小球滤入肾小囊形成原尿，必须经过毛细血管壁的内皮细胞、基底膜和上皮细胞，这三层结构称为肾小球滤过膜。三层滤过膜均有一定的孔隙，仅能允许一定分子量和分子直径的物质通过，因而构成滤过膜的孔径屏障，而三层结构的表面均被覆唾液酸蛋白，肾小球基底膜内、外疏松层富有硫酸类肝素，这些物质在人体体液环境中带有负电荷，排斥具有负电荷的溶质通过，从而构成了滤过膜的电荷屏障。另外，位于肾小球毛细血管之间的球内系膜对于肾小球的滤过屏障有调节作用，因而对肾小球的滤过也起到一定的影响。正常情况下，血液中的绝大多数蛋白质不能通过肾小球的滤过屏障，特别是大分子和带有负电荷的白蛋白几乎完全不能通过，少量通过滤过膜的小分子蛋白质又能在肾小管被重吸收。因此，虽然每天约10～15kg血浆蛋白流经肾循环。但从尿排出的蛋白不足150mg。在肾病综合征时，由于各种病理因素所致，滤过膜的屏障作用被破坏，如孔径变大或负电荷减少等，从而导致大量蛋白质漏出，且远远超过肾小管的重吸收能力，故出现大量蛋白尿。
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肾病综合征为何会出现低蛋白血症，有何特点?
肾病综合征时，大量蛋白质从尿中丢失，当进入体内及肝脏合成的蛋白质不足代偿其丢失时，血液中蛋白质降低而形成低蛋白血症，由于尿中丢失的蛋白质主要是白蛋白，因此其特点主要是白蛋白降低，即低白蛋白血症。
肾病综合征出现高度浮肿的原因是什么?
肾病综合征高度浮肿的原因为：
(1)血浆胶体渗透压降低：血管内外体液的交换受其两侧渗透压的调节。渗透压包括晶体渗透压和胶体渗透压，前者来自晶体物质(主要是电解质)，因其能自由通过毛细血管壁，故对血管内外体液交换的影响不大；后者主 要来自蛋白质(其中主要是白蛋白)，由于其不能自由通过毛细血管壁，因而是血管内外体液交换的主要因素。肾病综合征时，由于血浆大量蛋白质从尿中丢失，引起低蛋白血症，致使血浆胶体渗透压降低，当其由正常的3.3～4kPa降至0.8—1.1kPa时，血管内水分向高渗的组织间液移动，而发生水肿。
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(2)有效血容量减少：血浆水分外移使有效血容量减少，由此导致了体内的以下变化：通过容量感受器使抗利尿激素(ADH)增加，使肾小管重吸收水分增多；通过兴奋肾素—血管紧张素—醛固酮系统，产生继发性醛固酮增多症，使肾小管对钠重吸收增加，抑制利钠因子的产生，使肾脏排钠减少。如此体内水、钠潴留，进一步加重了水肿。以上两因素共同致使肾病综合征高度浮肿。
肾病综合征时出现高脂血症的原因有哪些? 血脂主要包括胆固醇、甘油三酯和磷脂。血脂在血浆中与蛋白质结合，以脂蛋白的形式存在和转运。脂蛋白有五类，即乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(LVDL)、低密度脂蛋白(LDL)、中密度脂蛋白(1DL)、高密度脂蛋白(HDL)。肾病综合征时发生高脂血症的机理尚不十分清楚，目前认为肾病综合征时，低蛋白血症所致的胶体渗透压降低及(或)尿内丢失一种调节因子而引起肝脏对胆固醇、甘油三酯及脂蛋白的合成增加。再者，肾病综合征时脂蛋白脂酶活性降低，致使脂类清除障碍。同时，在实验性肾病综合征发现溶血脂酰基转移酶活性增加，此酶可催化溶血卵磷脂乙酰化为卵磷脂，使血中磷脂升高。如此导致了肾病综合征的高脂血 症。
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高脂血症对病人有哪些危害?
(1)肾小球硬化等：高脂血症可引起血管内皮细胞损伤和灶状脱落，导致血管壁通透性升高，血浆脂蛋白得以进入并沉积于血管壁内膜，其后引起巨噬细胞的清除反应和血管平滑肌细胞增生并形成斑块，而导致动脉硬化，肾动脉硬化、管腔狭窄，可使肾脏发生缺血、萎缩、间质纤维增生。若肾血管阻塞则相应区域梗死，梗死灶机化后形成 瘢痕。如此导致肾小球硬化。在肾外则可加速冠状动脉硬化的发生，导致冠心病和增加患者发生心肌梗塞的危险性。同样，其他部位的动脉硬化则致相应的疾病，如脑动脉硬化、脑梗塞等。
(2)肾小球损伤：高脂血症可引起脂质在肾小球内沉积，低密度脂蛋白可激活循环中单核细胞并导致肾小球内单核细胞浸润，而引起或加重炎症反应，同时肾小球的系膜细胞、内皮细胞均能产生活化氧分子，促进脂质过氧化，氧化的低密度脂蛋白(OX—LDL)具有极强的细胞毒作用，导致肾组织损伤。另外，高脂血症还能引 起肾小球 系膜基质中胶原、层粘连蛋白及纤维蛋白增加，这些成分均与肾小球硬化直接相关。
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肾病综合征常见哪些合并症?
(1)感染：由于大量免疫球蛋白自尿中丢失，血浆蛋白降低，影响抗体形成。肾上腺皮质激素及细胞毒药物的应用，使病人全身抵抗力下降，极易发生感染，如皮肤感染、原发性腹膜炎、呼吸道感染、泌尿系感染，甚至诱发败血症。
(2)冠心病：肾病综合征患者常有高脂血症及血液高凝状态，因此容易发生冠心病。有人报告肾病综合征病人的心肌梗塞发生率比正常人高8倍。冠心病已成为肾病综合征死亡原因的第三因素(仅次于感染和肾功能衰竭)。
(3)血栓形成；肾病综合征患者容易发生血栓，尤其是膜性肾病发生率可达25%一40%。形成血栓的原因 有水 肿、病人活动少、静脉淤滞、高血脂、血液浓缩使粘滞度增加、纤维蛋白原含量过高及Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子增加和 使用肾上腺皮质激素而血液易发生高凝状态等。
, 百拇医药 (4)急性肾功能衰竭，肾病综合征患者因大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，体内常处在低血容量及高凝 状 态。呕吐、腹泻、使用抗高血压药及利尿剂大量利尿时，都可使肾脏血灌注量骤然减少，进而使肾小球滤过率降低，导致急性肾功能衰竭。此外，肾病综合征时肾间质水肿，蛋白浓缩形成管型堵塞肾小管等因素，也可诱发急性肾功能衰竭。
(5)电解质及代谢紊乱：反复使用利尿剂或长期不合理地禁盐，都可使肾病综合征患者继发低钠血症；使用肾上腺皮质激素及大量利尿剂导致大量排尿，若不及时补钾，容易出现低钾血症。
肾病综合征如何诊断?
凡具备大量蛋白尿(>3.5g/24h)、低白蛋白血症(<30g/L)、水肿及高脂血症(其中前两者为必备条件)四个特征者，在排除继发性肾病综合征后即可作出诊断。
怀疑肾病综合征时应做哪些检查?
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(1)怀疑肾病综合征时，为了明确诊断，常做的检查为：
①尿常规检查：通过尿蛋白定性，尿沉渣镜检，可以初步判断是否有肾小球病变存在。
②24小时尿蛋白定量，肾病综合征患者24小时尿蛋白定量超过3.5g是诊断之必备条件。
③血浆蛋白测定：肾病综合征时，血浆白蛋白低于30g是诊断必备条件。
④血脂测定：肾病综合征患者常有脂质代谢紊乱，血脂升高。
(2)为了解肾病综合征时肾功能是否受损或受损程度，进一步明确诊断、鉴别诊断，指导制定治疗方案，估计预后，可视具体情况做如下检查，①肾功能检查：常做的项目为尿素氮(BUN)、肌酐
②电解质及二氧化碳结合力(CO2—CP)测定：用来了解是否有电解质紊乱及酸碱平衡失调，以便及时纠正。
③血液流变学检查：肾病综合征患者血液经常处于高凝状态，血液粘稠度增加。此项检查有助于对该情况的 了解。
④以下检查项目可根据需要被选用：血清补体、血清免疫球蛋白、选择性蛋白尿指数、尿蛋白聚丙烯胺凝胶 电泳、尿C3、尿纤维蛋白降解产物(FDP)、尿酶、血清抗肾抗体及肾穿刺活组织检查等。
肾病综合征的治疗原则是什么?
肾病综合征应以保护肾功能，减缓肾功能恶化程度为目的。采用的治疗原则为对症治疗、病因治疗、积极预防和治疗合并症。对症治疗一般包括饮食治疗及利尿、降压、降脂、抗凝等治疗。病因治疗即是对引起肾病综合征的疾病的治疗，一般应用激素和细胞毒药物。
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对肾病综合征患者如何进行护理?
肾病综合征的护理应注意以下几个方面：
(1)心理护理：病人常有恐惧、烦躁、忧愁、焦虑等心理失调表现，这不利于疾病的治疗和康复。护理者的责任心，热情亲切的服务态度，首先给病人安全和信赖感，进而帮助他克服不良的心理因 素，解除其思想顾虑，避免情志刺激，培养乐观情绪。{素问·汤液醪醴论}云：“精神进，意志治，病可愈。”要做好卫生宣教，预防疾病 的复发。
(2)临床护理：如水肿明显、大量蛋白尿者应卧床休息；眼睑面部水肿者枕头应稍高些；严重水 肿者应经 常改换体位，胸腔积液者宜半卧位；阴囊水肿者宜用托带将阴囊托起。同时给高热量富含维 童素的低盐饮食。在肾功能不全时，因尿素氮等代谢产物在体内潴留，刺激口腔粘膜易致口腔溃疡，应加强卫生调护，用生理盐水频漱口，保持室内空气新鲜，地面用84液消毒，每日1次，并减少陪人等。
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(3)药物治疗的护理：用利尿剂后，应观察用药后的反应，如病人的尿量、体重、皮肤的弹性。用强效利 尿剂 时，要观察病人的循环情况及酸碱平衡情况；在用激素时，应注意副作用，撤药或改变用药方式不能操之过急，不可突然停药，做好调护，可促进早日康复。
肾病综合征病人如何安排休息与活动?
肾病综合征时应以卧床休息为主。卧床可增加肾血流量，有利于利尿，并减少对外界接触以防交叉感染。但应保持适度床上及床旁活动，以防止肢体血管血栓形成。当肾病综合征缓解后可逐步增加活动，这有利于减少合并症，降低血脂，但应尽量到空气清新之处，避免到空气污浊的公共场合，同时在活动时要避免皮肤损伤，以免引起感染而加重病情或发生变证。如活动后尿蛋白增加则应酌情减少活动。
肾病综合征病人如何注意饮食与营养?
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因病人常伴胃肠道粘膜水肿及腹水，影响消化与吸收，因此应进易消化、清淡、半流质饮食，同时注意以下几方面的问题；
(1)钠盐摄入：水肿时应进低盐饮食，以免加重水肿，一般以每日食盐量不超过2g为宜，禁用腌制食品，少用味精及食碱，浮肿清退、血浆蛋白接近正常时，可恢复普通饮食。
(2)蛋白质摄入：肾病综合征时，大量血浆蛋白从尿中排出，人体蛋白降低而处于蛋白质营养不良状态，低蛋白血症使血浆胶体、渗透压下降，致使水肿顽固难消，机体抵抗力也随之下降，因此在无肾功能衰竭时，其早期、极期应给予较高的高质量蛋白质饮食(1～1.5g/kg·d)，如鱼和肉类等。此有助于缓解低蛋白血症及随之引起的一些合并症。但高蛋白饮食可使肾血流量及肾小球滤过率增高，使肾小球毛细血管处于高压状态，同时摄入大量蛋白质也使尿蛋白增加，可以加速肾小球的硬化。因此，对于慢性、非极期的肾病综合症患者应摄入较少量高质量的蛋白质(0.7～1g/kg·d)，至于出现慢性肾功能损害时，则应低蛋白饮食(0.65g/kg·d)。
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(3)脂肪摄入：肾病综合征患者常有高脂血症，此可引起动脉硬化及肾小球损伤、硬化等，因此应限制 动物内 脏、肥肉、某些海产晶等富含胆固醇及脂肪的食物摄入。
(4)微量元素的补充：由于肾病综合征患者肾小球基底膜的通透性增加，尿中除丢失大量蛋白质外，还同时丢失与蛋白结合的某些微量元素及激素，致使人体钙、镁、锌、铁等元素缺乏，应给予适当补充。一般可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、杂粮、海产品等予以补充。
肾病综合征病人如何使用利尿剂?
肾病综合征常用的利尿剂有速尿、氢氯噻嗪、安体舒通、氨苯喋啶等。速尿为高效利尿剂，属袢利尿剂类，一般在水肿较严重时应用。氢氯噻嗪为中效利尿剂，属噻嗪类，一般在水肿较轻时应用。
后两者为低效利尿剂，一般不单独应用，而与前两者联合应用，此 一方面可增强利尿作用，另一方面因具有保钾作用，可以对抗前两者的排钾作用，而有利于防止低血钾。
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(1)速尿：为首选药物，一般每次20mg，每日2次口服。如无效，可递增剂量至60～120mg/d，必要时可给以肌注或静注，每日可达120mg。速尿长期(7一10天)用药后，利尿作用大为减弱，故最好采用间歇给药(停3天后再用)。
(2)氢氯噻嗪；一般25～50mg，每日2—3次，口服。
(3)安体舒通：联合用药量常为20～40mg，每日3次口服。值得指明的是：严重低蛋白血症患者，利尿剂效果不理想，而常常难以达到目的，此时给予人体白蛋白或血浆，可以帮助利尿。一般在使用强烈利尿剂之前(如静注速尿)给予静滴白蛋白或血浆，提高血浆胶体渗透压，可增强用利尿剂后的效果。
利尿剂有哪些并发症?
(1)低钾血症及低氯性碱中毒：因为袢利尿剂(如速尿)和噻嚓类利尿剂(如氢氯噻嗪)具有排钾、排钠、排氯的作用，而由于水肿时有钠、水潴留而易发生低血钠，但当短期大量或长期使用该类利尿剂时却容易引起低钾血症及低氯性碱中毒。
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(2)高尿酸血症：袢、噻嗪类利尿剂均能减少尿酸排除，因此长期应用可产生高尿酸血症，个别患者可发生急性痛风
(3)高血糖症；袢、噻嗪类利尿剂可使糖耐量降低而诱发高血糖症。
(4)神经性耳聋：速尿大剂量、过速注入易引起听力减退或暂时性耳聋。
(5)低血压、休克、急性肾功能衰竭：短期大量快速使用强利尿剂，由于迅速大量利尿，可使有效血容量迅速减少，而致低血压，休克，甚至急性肾功能衰竭。
肾病综合征病人如何降压治疗?
肾病综合征患者约半数有轻度高血压，水肿消退或减轻时多能恢复正常，因此轻度高血压可不治疗。假如血压在21.3/13.3kPa以上及消肿后血压不恢复正常，应采取降压治疗，常用的降压药物及用法如下：
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(1)血管紧张素转换酶抑制剂：本类药物的降压机制主要通过抑制血管紧张素转化酶活性，降低血管紧张素Ⅱ水平，舒张小动脉等达到降压目的。此对由于肾脏疾患引起肾素分泌增多而导致的肾性高血压具有良好的降压效果，除此之外，尚有肯定的延缓肾功能恶化，降低尿蛋白和减轻肾小球硬化的作用，故为临床所常用。
①巯甲丙脯酸：口服1次25～50mg，每日3次。②苯那普利(洛汀新)：口服1次10mg，每日1次，据病情每日增至40mg。
(2)钙离子拮抗剂：现在很多研究证实，本类药物除有降压作用外，尚有延缓肾功能恶化的作用。
①硝苯地平：口服1次5～10mg，每日2～3次。②氨氯地平<络活喜)：每日1次5mg，最大剂量每日10mg，口服。
(3)β-受体阻滞剂：本类药物除通过减少心排血量而降压外，尚有减少肾素的作用，对肾素依赖性高血压有较好的疗效，且不影响肾血流量和肾小球滤过率。①美多心安；口服1次50～200mg，每日1次。②氨酰心安；口服1次50一100mg，每日1次。
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(4)血管扩张药物，肼苯哒嗪、哌唑嗪等均可选用，前者一般每日200mg，后者一般每日6～12mg。
肾病综合征病人如何降脂治疗?
既往对肾病综合征应用降脂措施重视不够，仅在近年来对降脂药物的应用才有比较多的尝试，现介绍如下：
(1)3—羟基—3—甲基戊二酰单酰辅酶A(HMCCoA)抑制剂：已知HMCCoA是胆固醇在肝脏合成的关键酶，故此类药针对肾病综合征的高脂血症发生机制而有治疗作用，此药目前被认为是比较合理、安全的一类药物。①美降脂(洛伐他汀)：每次20～60mg，每日1次，晚餐时服用。②舒降脂(辛代他汀)：开始口服每日]次10mg，4周内逐渐增至40mg，晚餐时服用。
(2)丙丁酚、消胆胺、纤维酸衍化剂等：这些药物也有一定的降脂作用，但均不如美降脂、舒降脂理想。
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肾病综合征如何抗凝治疗?
目前常用的抗凝药物及用药方法如下：
(1)潘生丁：具有抑制血小板聚集和增强前列腺素E1抗血栓的作用。一般初用剂量25～50mg，每日3次，以后逐渐增至75～200mg，每日3次。
(2)肝素与苄丙酮香豆素：可以改善血液的高凝状态，而防止肾小球硬化及新月体形成。一般每日80～100mg肝素作静脉滴注或分次肌内注射，连用4周为一疗程。如属有效，继以口服苄丙酮香豆素2～4mg/d。共用2～3月。
(3)阿司匹林：具有抑制血小板释放和聚集作用。多与潘生丁及肝素联合应用，联合
何为难治性肾病综合征?
难治性肾病综合征是指激素治疗无效，或激素依赖，或反复发作，因不能耐受激素的副作用而难以继续用药的原发性肾病综合征，约占原发性肾病综合征的30%～50%左右，是目前临床慢性肾病中治疗最为棘手，预后较差 的病种。, 百拇医药