精神异常者要警惕蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血为临床常见脑血管疾病，主要表现为突发头痛、呕吐、脑膜刺激征和意识障碍，而以精神异常为首发症状者较少见，极易误诊。近年来，我们共收治了蛛网膜下腔出血患者26例。值得注意的是，在上述蛛网膜下腔出血患者中，有12例是以精神异常为首发症状者，占46%，而且全部误诊。
这些以精神异常为首发症状的患者中，男性9例、女性3例，年龄在28～72岁。他们均是经过头颅CT或腰穿检查最后确诊。发病前，有原发性高血压病史者4例、有脑动脉硬化者3例、有糖尿病者2例、有冠心病者2例。患者为12小时以内急性起病者4例，占33%；为13小时以上缓慢起病者8例，占67%。他们之中，误诊为精神分裂症者4例、老年性精神病者3例、病毒性脑炎者3例、癔病者2例。
临床表现：所有患者均以精神异常为首发症状。他们当中，情感障碍者4例、抑郁痴呆者2例、幼稚人格表现者2例、狂躁者1例、幻听者1例、幻视者1例。脑CT检查发现9例为脑表面、颅底、脑沟及脑池有散在高密度阴影。所有患者脑脊液检查都为均匀血性。
有一例63岁的男性典型病例，因精神异常48小时就诊。其表现为：妄想、幻听，认为有人追杀自己，精神极度紧张。疑诊精神分裂症。医生给予患者适量镇静药后，行头颅CT检查示蛛网膜下腔出血，腰穿脑脊液为均匀血性而确诊。
发病机制：国内文献报道，在蛛网膜下腔出血患者中，年龄越大，出现精神症状的发病率越高。其精神症状的出现，往往与相对应的解剖部位损伤有关。例如，损伤左侧额前皮质下区域及右侧额前区后部可出现抑郁症状；损伤右丘脑、右颞叶和尾状核头部及双侧额叶皮质区域，可出现狂躁症状；右半球内囊后肢损伤常表现为淡漠症状；情感障碍，则多见于双侧额前叶及边缘叶损伤。蛛网膜下腔出血引起精神症状的原因是，血液进入脑脊液，导致红细胞破裂，释放出血黄素，随脑脊液在脑表面及沟池循环，损伤皮质细胞。此外，支配脑皮质的小动脉破裂出血，亦可直接压迫精神运动中枢引起精神症状。
蛛网膜下腔出血所致精神异常的临床特点：患者病情相对较轻，病程进展较缓慢；以精神症状为首发表现，而没有蛛网膜下腔出血所特有的剧烈头痛、频繁呕吐及脑膜刺激症状；查体无明显阳性体征。
由于这类患者的临床症状与体征均不典型，因此是误诊的主要原因。为什么患者的临床表现不典型？有如下三方面的情况。
一是，老年人患蛛网膜下腔出血时无明显头痛。可能是由于老年人脑神经细胞衰老、功能减退，所以疼痛阈值增高所致对头痛反应迟钝。二是，老年人长期患高血压、动脉硬化，血管可有微动脉瘤产生，其破裂出血时，出血量相对较少、出血速度缓慢，所致颅内压增高不明显。三是，老年人均有不同程度的脑萎缩，所以脑室、脑池扩大增宽，相对脑内间隙扩大，可缓冲颅内压力的增高。
蛛网膜下腔出血为脑血管病急症，如有精神症状，往往增加诊治困难，失去最佳治疗及抢救机会。我们对这类患者进行头颅CT检查，有9例呈阳性，而腰穿脑脊液检查全部为均匀血性，提示腰穿对疑有蛛网膜下腔出血的诊断有决定性意义。, 百拇医药(王惠英 臧海玉)
这些以精神异常为首发症状的患者中，男性9例、女性3例，年龄在28～72岁。他们均是经过头颅CT或腰穿检查最后确诊。发病前，有原发性高血压病史者4例、有脑动脉硬化者3例、有糖尿病者2例、有冠心病者2例。患者为12小时以内急性起病者4例，占33%；为13小时以上缓慢起病者8例，占67%。他们之中，误诊为精神分裂症者4例、老年性精神病者3例、病毒性脑炎者3例、癔病者2例。
临床表现：所有患者均以精神异常为首发症状。他们当中，情感障碍者4例、抑郁痴呆者2例、幼稚人格表现者2例、狂躁者1例、幻听者1例、幻视者1例。脑CT检查发现9例为脑表面、颅底、脑沟及脑池有散在高密度阴影。所有患者脑脊液检查都为均匀血性。
有一例63岁的男性典型病例，因精神异常48小时就诊。其表现为：妄想、幻听，认为有人追杀自己，精神极度紧张。疑诊精神分裂症。医生给予患者适量镇静药后，行头颅CT检查示蛛网膜下腔出血，腰穿脑脊液为均匀血性而确诊。
发病机制：国内文献报道，在蛛网膜下腔出血患者中，年龄越大，出现精神症状的发病率越高。其精神症状的出现，往往与相对应的解剖部位损伤有关。例如，损伤左侧额前皮质下区域及右侧额前区后部可出现抑郁症状；损伤右丘脑、右颞叶和尾状核头部及双侧额叶皮质区域，可出现狂躁症状；右半球内囊后肢损伤常表现为淡漠症状；情感障碍，则多见于双侧额前叶及边缘叶损伤。蛛网膜下腔出血引起精神症状的原因是，血液进入脑脊液，导致红细胞破裂，释放出血黄素，随脑脊液在脑表面及沟池循环，损伤皮质细胞。此外，支配脑皮质的小动脉破裂出血，亦可直接压迫精神运动中枢引起精神症状。
蛛网膜下腔出血所致精神异常的临床特点：患者病情相对较轻，病程进展较缓慢；以精神症状为首发表现，而没有蛛网膜下腔出血所特有的剧烈头痛、频繁呕吐及脑膜刺激症状；查体无明显阳性体征。
由于这类患者的临床症状与体征均不典型，因此是误诊的主要原因。为什么患者的临床表现不典型？有如下三方面的情况。
一是，老年人患蛛网膜下腔出血时无明显头痛。可能是由于老年人脑神经细胞衰老、功能减退，所以疼痛阈值增高所致对头痛反应迟钝。二是，老年人长期患高血压、动脉硬化，血管可有微动脉瘤产生，其破裂出血时，出血量相对较少、出血速度缓慢，所致颅内压增高不明显。三是，老年人均有不同程度的脑萎缩，所以脑室、脑池扩大增宽，相对脑内间隙扩大，可缓冲颅内压力的增高。
蛛网膜下腔出血为脑血管病急症，如有精神症状，往往增加诊治困难，失去最佳治疗及抢救机会。我们对这类患者进行头颅CT检查，有9例呈阳性，而腰穿脑脊液检查全部为均匀血性，提示腰穿对疑有蛛网膜下腔出血的诊断有决定性意义。, 百拇医药(王惠英 臧海玉)