百名博士中医临症精华 辛开苦降是治疗HP相关性胃炎的重要法则
幽门螺旋杆菌(HP)是近年来发现的一种胃内病原菌，是慢性胃炎的主要病因，医学上将HP阳性的胃炎称为HP相关性胃炎。祖国医学虽无HP的概念，但研究表明，中医药治疗HP相关性胃炎却显示出了可喜的苗头，其中辛开苦降即是治疗本病的重要法则之一。本文拟从HP相关性胃炎的病因病机、辛开苦降的应用指征及临床效应等方面，探讨HP相关性胃炎使用辛开苦降法的实际意义，希能裨益于临床。
一、HP相关性胃炎脾胃升降失职产生的病因病机
根据HP相关性胃炎的临床表现分析，本病当属于祖国医学痞证、胃脘痛等范畴。尽管其病因复杂，但多会出现脾胃受损、湿热内蕴、升降失职的病理改变。
1.外感六淫致脾胃升降失职。临床研究发现，HP相关性胃炎，尤其在活动期可见舌苔黄腻，多属湿热；此类患者胃镜下多见胃粘膜充血、肿胀，甚至糜烂，这些也符合湿热的病理特征。从中医病因学分析，六淫之中，以湿邪易伤脾，热邪易伤胃。脾胃同居中焦属土，职司气机升降，主管水谷纳运，脾为太阴湿土，得阳始运，其性喜燥恶湿，胃为阳明燥土，得阴自安，其性喜润恶燥。然脾之湿每藉胃阳以运之，胃之燥又需脾阴以和之，可谓脾胃燥湿相济，相反相成。又脾胃互为表里，以膜相连，疾病时，常相互影响，若湿邪困脾，脾湿易浸于胃；热邪伤胃，胃热易淫于脾，以致脾胃损伤，湿热内蕴，阻遏气机，升降失职。
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2.内伤情志致脾胃升降失职。临床上HP相关性胃炎，由于情志不遂而发作或加重者亦不少见，究其根源，是因脾胃的升降依赖于肝木之疏泄。肝疏泄正常，脾胃才能升清降浊，脾气升，则水谷精微得以输布；胃气降，则水谷及糟粕才能下行。若情志失调，抑郁恼怒伤肝，肝失疏泄，不能疏泄脾土，调畅脾胃气机，以致纳运失司，升降失职；或忧愁思虑伤脾，脾气郁结，运化失司，清气不升，则浊阴难降。
3.饮食失宜致脾胃升降失职。脾胃者，仓廪之官，同为“后天之本”，二者不仅相互协同，而且相互依存，胃主受纳，是脾主运化的前提；脾主运化，是胃主受纳的继续。勿庸置疑，饮食失宜，不仅首先直接伤害脾胃，而且胃不纳谷与脾运失健可以相互影响。如饮食不节，暴饮暴食，宿食停胃，或嗜食肥甘厚味，酿湿生热，或过食生冷寒凉，日久郁而化热，湿热中阻，均导致脾胃纳运失司，升降失常。结合现代研究分析，饮食失宜损伤胃粘膜，或则改变胃内环境，以致有利于HP的生长与繁殖。再如素体中气不足，或久病脾胃虚弱而生邪，或治法不当而戕伤中气，邪气内陷，气机不利，升降失职。总之，上述诸多原因，可导致脾胃纳运失职，升降失司；而脾胃升降失司，当升者不升，脾必生湿，当降者不降，胃必生热，湿热中阻，又可复伤脾胃，以致形成本病迁延难愈，反复发作的病理过程。
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二、HP相关性胃炎辛开苦降法的应用指征
辛开苦降法，是将辛温和苦寒两种截然不同性味药物配伍使用，从而同时达到辛以散结、苦以降气目的的一种治疗方法。如前所述，在HP相关性胃炎多数会出现脾胃受损、湿热内蕴、邪气内结、升降失司的病理改变。对此就应当辛温与苦寒并用，因辛温开气泄浊，苦寒清热除湿，以起到祛邪而斡旋气机的作用。否则，若单用苦寒，因寒不利于湿化，结果热未必能清，反而被湿所遏，湿热更胶结难解；只用辛开，因辛不利于热去，结果热未必能散，热可能反而更甚。而辛温与苦寒同用，不仅可使中焦气机流畅，使邪有去路而不壅阻，而且可以解除苦寒药的不利作用。因苦借辛开，燥湿之中可使湿不得遏伏；寒借辛散，清热之中可使热不得内结。再者，辛温藉苦寒，温通而不助热；苦寒借辛通，寒而不伤阳，使湿热祛除，脾胃调和，壅气消散，升降复其职。然而HP相关性胃炎使用辛开苦降法是有一定指征的。
1.主证
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胃脘痞满，是HP相关性胃炎临床表现的一大主证。除胃脘痞满、胀闷不适外，或有隐痛，但按之柔软，符合《伤寒论》“心下痞，按之自濡”的痞证特征。若胃气壅塞较甚者，可出现心下痞硬，同时纳呆少食，舌质红或淡红，苔黄腻或黄白相间，脉濡数或弦滑。当然此“心下痞硬”，不一定是因误下所致，正如《赤水玄珠·痞气门》云：“前人所论皆指因误下所致，亦有不因误下而然者，如中气虚弱，不能运化精微，则为痞；饮食痰积不能施化则为痞；湿热太盛，土乘心下则为痞”。气机痞塞于中，或胃气不降而上逆，则可见嗳气、恶心、呕吐；或脾气不升而下陷，则可见大便泄泻、腹中肠鸣等，《金匮·呕吐哕下利病脉证治》指出：“呕而肠鸣，心下痞，半夏泻心汤主之。”
2.寒热
可应用辛开苦降法的HP相关性胃炎，多数是湿热，或郁热内结，至于寒证，可以没有，或有脾阳虚弱之虚寒。从临床来看，大多数偏热，亦可用于舌苔白腻、不敢纳凉的偏寒性患者，此时辛温药用量应相应增大。再有中焦虚寒，兼有湿热内结者，即所谓寒热相兼。
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3.虚实
如前所述，HP相关性胃炎病程迁延不已，反复发作，多数会出现脾胃受损、湿热或痰湿内蕴、气机壅滞、升降失司的病理改变。也就是说其病理性质多数是虚实夹杂，虚乃脾胃气虚，或气虚及阳，中阳不足，实乃湿热，或痰湿内蕴，气郁不舒。对不同的患者，或疾病的不同阶段，虚实各有侧重而已。
三、辛开苦降法对HP相关性胃炎的临床效应
1.消除主证。辛温药与苦寒药配伍使用，则是一辛一苦、一热一寒、一阳一阴相结合，不仅相得益彰，而且相互制约。其中辛者开散宣通，苦者沉降通泄，两者合用，开散之中寓有通泄，通泄之中亦寓开散，从而使清阳上升，浊阴下降；再则寒热并用，热可散寒，寒可清热，又辛温散寒无动阴之弊，苦寒清热无碍阳之害，这样相反相成，从而平衡阴阳，斡旋气机，能起到开结消痞的作用。
2.调理脾胃。辛温与苦寒药配伍使用，辛味善行能散，辟阴通阳，畅通气机，以助脾气升清，苦味泄降，下气燥湿，以助胃气下降；辛温又可散脾气之寒，苦寒又能降胃气之热，辛开苦降，寒温同用，阴阳并调，以燮理中焦，恢复中焦气机升降。在此基础上加甘味调中之品，则有利于复其受损的脾胃之气，可助脾胃之气运转舒展。胃气得充，脾运得健，则升降复常，气机通畅，痞结自消。
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四、HP相关性胃炎辛开苦降法的应用规律
1.辨病用药
HP是慢性胃炎的重要致病菌，在活动性胃炎患者中HP的检出率为71%～94%，控制HP感染是治疗HP相关性胃炎的重要手段。据研究，辛开苦降法中常用的药物黄连、黄芩、干姜、党参、甘草等，均有不同程度的直接杀灭HP的作用。特别是黄连、黄芩，均为疗效显著的广谱抗生素，对HP有很好的抑制作用。在目前临床应用中药抗HP感染治疗中，一般都要有这两味药，尤其是黄连，可视为主要药物。此外可根据病情选用大黄、蒲公英等，既苦降泄热，又能清除或抑制HP。HP相关性胃炎的发生，其HP感染固然是一方面，另一方面也存在着机体免疫功能失调的因素，辛开苦降同时配用的甘调之品如人参、甘草等，必要时可加黄芪，这些药均有调节机体免疫机能的作用。
2.辨证用药
根据HP相关性胃炎的临床表现，按中医理论分型，本病常见的证型系湿热或痰湿伤中，阻滞气机，痞寒不通，升降失司。临床多见胃脘痞满不适，或隐隐作痛，纳呆不食，口干苦粘腻，嘈杂心烦，大便不调，或呕或肠鸣，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或濡数，可选半夏泻心汤，辛开苦降，消痞散结。如果偏于水饮食滞中阻，胃气不和，证见胃脘痞满、干呕食臭、胁下有水气、下利、腹中雷鸣，或小便不利，舌苔水滑，脉沉弦无力，可用生姜泻心汤，即在半夏泻心汤的基础上加生姜而减少干姜用量。生姜有和胃消水散结之功，水为阴邪，得辛则散，方中以生姜为君，与干姜、半夏，辛散之品同用，则不仅其和胃散水消饮之功可增，而且开散痞结，降逆泄浊；合芩、连、参、草等，共达辛开苦降甘调之功。如果病久正虚，中伤尤甚，客气上逆，表现出胃脘痞满或有隐痛、干呕、心烦不安、神疲乏力、腹中肠鸣，舌淡苔白，脉濡缓无力，宜用甘草泻心汤。方中重用甘草为君，以收益胃补中之效；伍人参、大枣甘缓平和之品，补益中气，中气得旺，脾胃有主，则半夏、干姜、芩、连才能发挥其辛开苦降、消痞散结的作用。若痰气中阻，升降失职，表现为心下痞满，噫气频作，可选旋覆代赭汤，化痰下气，和胃降逆。方中旋复花，性温味咸，有化痰散结、下气消痞之功，故以之为君；配半夏，辛温，化痰降气开结；生姜，辛温，和胃散水；代赭石，苦辛质重，镇逆降气，承顺胃气下行，于痰气中阻之证尤为适宜。四药同用，辛苦咸相佐，以达到辛以散结、咸以化痰、苦以降气的目的，虽与典型的辛开苦降法有所差异，但仍不失为辛开苦降法运用的一种扩充。此外，再以人参、大枣、甘草，补益中气，并调和诸药，以防辛苦重坠之品伤胃。
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3.配伍用药
舌质紫黯，瘀血明显，加丹参、莪术、红花等，活血化瘀，改善血液循环；气滞明显，加厚朴、枳壳、莱菔子、苏梗等，理气降逆；肝胃不和，加柴胡、佛手片、延胡索等，疏肝和胃；湿重，加藿香、佩兰等，芳化湿浊；脾气虚弱较甚，加重党参用量，并增黄芪、炒白术、茯苓等，益气健脾；胃阴不足，加北沙参、麦冬等，甘寒养胃；脾阳虚弱，可酌增干姜用量。总之，HP相关性胃炎常常表现出虚实夹杂、寒热相兼、升降失常的病机特点，而辛开苦降法，不仅苦辛并进以顺其升降，而且寒热同用以和其阴阳，补泻兼施以调其虚实，且各走其道，各奏其功，恰好针对HP相关性胃炎的病理机制而治，也正是本法治疗HP相关性胃炎的绝妙之处。
作者简介
姜惟 女，1960年出生，江苏南通人，副教授，硕士生导师。1983年毕业于南京中医学院中医专业，1986年在南京中医学院获医学硕士学位，2001年在南京中医药大学获医学博士学位。从事中医基础理论教学与科研工作。先后发表学术论文近30篇，参加或负责编写著作17部，参加或主持省级以上科研课题8项。, http://www.100md.com( 姜 惟)
一、HP相关性胃炎脾胃升降失职产生的病因病机
根据HP相关性胃炎的临床表现分析，本病当属于祖国医学痞证、胃脘痛等范畴。尽管其病因复杂，但多会出现脾胃受损、湿热内蕴、升降失职的病理改变。
1.外感六淫致脾胃升降失职。临床研究发现，HP相关性胃炎，尤其在活动期可见舌苔黄腻，多属湿热；此类患者胃镜下多见胃粘膜充血、肿胀，甚至糜烂，这些也符合湿热的病理特征。从中医病因学分析，六淫之中，以湿邪易伤脾，热邪易伤胃。脾胃同居中焦属土，职司气机升降，主管水谷纳运，脾为太阴湿土，得阳始运，其性喜燥恶湿，胃为阳明燥土，得阴自安，其性喜润恶燥。然脾之湿每藉胃阳以运之，胃之燥又需脾阴以和之，可谓脾胃燥湿相济，相反相成。又脾胃互为表里，以膜相连，疾病时，常相互影响，若湿邪困脾，脾湿易浸于胃；热邪伤胃，胃热易淫于脾，以致脾胃损伤，湿热内蕴，阻遏气机，升降失职。
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2.内伤情志致脾胃升降失职。临床上HP相关性胃炎，由于情志不遂而发作或加重者亦不少见，究其根源，是因脾胃的升降依赖于肝木之疏泄。肝疏泄正常，脾胃才能升清降浊，脾气升，则水谷精微得以输布；胃气降，则水谷及糟粕才能下行。若情志失调，抑郁恼怒伤肝，肝失疏泄，不能疏泄脾土，调畅脾胃气机，以致纳运失司，升降失职；或忧愁思虑伤脾，脾气郁结，运化失司，清气不升，则浊阴难降。
3.饮食失宜致脾胃升降失职。脾胃者，仓廪之官，同为“后天之本”，二者不仅相互协同，而且相互依存，胃主受纳，是脾主运化的前提；脾主运化，是胃主受纳的继续。勿庸置疑，饮食失宜，不仅首先直接伤害脾胃，而且胃不纳谷与脾运失健可以相互影响。如饮食不节，暴饮暴食，宿食停胃，或嗜食肥甘厚味，酿湿生热，或过食生冷寒凉，日久郁而化热，湿热中阻，均导致脾胃纳运失司，升降失常。结合现代研究分析，饮食失宜损伤胃粘膜，或则改变胃内环境，以致有利于HP的生长与繁殖。再如素体中气不足，或久病脾胃虚弱而生邪，或治法不当而戕伤中气，邪气内陷，气机不利，升降失职。总之，上述诸多原因，可导致脾胃纳运失职，升降失司；而脾胃升降失司，当升者不升，脾必生湿，当降者不降，胃必生热，湿热中阻，又可复伤脾胃，以致形成本病迁延难愈，反复发作的病理过程。
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二、HP相关性胃炎辛开苦降法的应用指征
辛开苦降法，是将辛温和苦寒两种截然不同性味药物配伍使用，从而同时达到辛以散结、苦以降气目的的一种治疗方法。如前所述，在HP相关性胃炎多数会出现脾胃受损、湿热内蕴、邪气内结、升降失司的病理改变。对此就应当辛温与苦寒并用，因辛温开气泄浊，苦寒清热除湿，以起到祛邪而斡旋气机的作用。否则，若单用苦寒，因寒不利于湿化，结果热未必能清，反而被湿所遏，湿热更胶结难解；只用辛开，因辛不利于热去，结果热未必能散，热可能反而更甚。而辛温与苦寒同用，不仅可使中焦气机流畅，使邪有去路而不壅阻，而且可以解除苦寒药的不利作用。因苦借辛开，燥湿之中可使湿不得遏伏；寒借辛散，清热之中可使热不得内结。再者，辛温藉苦寒，温通而不助热；苦寒借辛通，寒而不伤阳，使湿热祛除，脾胃调和，壅气消散，升降复其职。然而HP相关性胃炎使用辛开苦降法是有一定指征的。
1.主证
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胃脘痞满，是HP相关性胃炎临床表现的一大主证。除胃脘痞满、胀闷不适外，或有隐痛，但按之柔软，符合《伤寒论》“心下痞，按之自濡”的痞证特征。若胃气壅塞较甚者，可出现心下痞硬，同时纳呆少食，舌质红或淡红，苔黄腻或黄白相间，脉濡数或弦滑。当然此“心下痞硬”，不一定是因误下所致，正如《赤水玄珠·痞气门》云：“前人所论皆指因误下所致，亦有不因误下而然者，如中气虚弱，不能运化精微，则为痞；饮食痰积不能施化则为痞；湿热太盛，土乘心下则为痞”。气机痞塞于中，或胃气不降而上逆，则可见嗳气、恶心、呕吐；或脾气不升而下陷，则可见大便泄泻、腹中肠鸣等，《金匮·呕吐哕下利病脉证治》指出：“呕而肠鸣，心下痞，半夏泻心汤主之。”
2.寒热
可应用辛开苦降法的HP相关性胃炎，多数是湿热，或郁热内结，至于寒证，可以没有，或有脾阳虚弱之虚寒。从临床来看，大多数偏热，亦可用于舌苔白腻、不敢纳凉的偏寒性患者，此时辛温药用量应相应增大。再有中焦虚寒，兼有湿热内结者，即所谓寒热相兼。
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3.虚实
如前所述，HP相关性胃炎病程迁延不已，反复发作，多数会出现脾胃受损、湿热或痰湿内蕴、气机壅滞、升降失司的病理改变。也就是说其病理性质多数是虚实夹杂，虚乃脾胃气虚，或气虚及阳，中阳不足，实乃湿热，或痰湿内蕴，气郁不舒。对不同的患者，或疾病的不同阶段，虚实各有侧重而已。
三、辛开苦降法对HP相关性胃炎的临床效应
1.消除主证。辛温药与苦寒药配伍使用，则是一辛一苦、一热一寒、一阳一阴相结合，不仅相得益彰，而且相互制约。其中辛者开散宣通，苦者沉降通泄，两者合用，开散之中寓有通泄，通泄之中亦寓开散，从而使清阳上升，浊阴下降；再则寒热并用，热可散寒，寒可清热，又辛温散寒无动阴之弊，苦寒清热无碍阳之害，这样相反相成，从而平衡阴阳，斡旋气机，能起到开结消痞的作用。
2.调理脾胃。辛温与苦寒药配伍使用，辛味善行能散，辟阴通阳，畅通气机，以助脾气升清，苦味泄降，下气燥湿，以助胃气下降；辛温又可散脾气之寒，苦寒又能降胃气之热，辛开苦降，寒温同用，阴阳并调，以燮理中焦，恢复中焦气机升降。在此基础上加甘味调中之品，则有利于复其受损的脾胃之气，可助脾胃之气运转舒展。胃气得充，脾运得健，则升降复常，气机通畅，痞结自消。
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四、HP相关性胃炎辛开苦降法的应用规律
1.辨病用药
HP是慢性胃炎的重要致病菌，在活动性胃炎患者中HP的检出率为71%～94%，控制HP感染是治疗HP相关性胃炎的重要手段。据研究，辛开苦降法中常用的药物黄连、黄芩、干姜、党参、甘草等，均有不同程度的直接杀灭HP的作用。特别是黄连、黄芩，均为疗效显著的广谱抗生素，对HP有很好的抑制作用。在目前临床应用中药抗HP感染治疗中，一般都要有这两味药，尤其是黄连，可视为主要药物。此外可根据病情选用大黄、蒲公英等，既苦降泄热，又能清除或抑制HP。HP相关性胃炎的发生，其HP感染固然是一方面，另一方面也存在着机体免疫功能失调的因素，辛开苦降同时配用的甘调之品如人参、甘草等，必要时可加黄芪，这些药均有调节机体免疫机能的作用。
2.辨证用药
根据HP相关性胃炎的临床表现，按中医理论分型，本病常见的证型系湿热或痰湿伤中，阻滞气机，痞寒不通，升降失司。临床多见胃脘痞满不适，或隐隐作痛，纳呆不食，口干苦粘腻，嘈杂心烦，大便不调，或呕或肠鸣，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或濡数，可选半夏泻心汤，辛开苦降，消痞散结。如果偏于水饮食滞中阻，胃气不和，证见胃脘痞满、干呕食臭、胁下有水气、下利、腹中雷鸣，或小便不利，舌苔水滑，脉沉弦无力，可用生姜泻心汤，即在半夏泻心汤的基础上加生姜而减少干姜用量。生姜有和胃消水散结之功，水为阴邪，得辛则散，方中以生姜为君，与干姜、半夏，辛散之品同用，则不仅其和胃散水消饮之功可增，而且开散痞结，降逆泄浊；合芩、连、参、草等，共达辛开苦降甘调之功。如果病久正虚，中伤尤甚，客气上逆，表现出胃脘痞满或有隐痛、干呕、心烦不安、神疲乏力、腹中肠鸣，舌淡苔白，脉濡缓无力，宜用甘草泻心汤。方中重用甘草为君，以收益胃补中之效；伍人参、大枣甘缓平和之品，补益中气，中气得旺，脾胃有主，则半夏、干姜、芩、连才能发挥其辛开苦降、消痞散结的作用。若痰气中阻，升降失职，表现为心下痞满，噫气频作，可选旋覆代赭汤，化痰下气，和胃降逆。方中旋复花，性温味咸，有化痰散结、下气消痞之功，故以之为君；配半夏，辛温，化痰降气开结；生姜，辛温，和胃散水；代赭石，苦辛质重，镇逆降气，承顺胃气下行，于痰气中阻之证尤为适宜。四药同用，辛苦咸相佐，以达到辛以散结、咸以化痰、苦以降气的目的，虽与典型的辛开苦降法有所差异，但仍不失为辛开苦降法运用的一种扩充。此外，再以人参、大枣、甘草，补益中气，并调和诸药，以防辛苦重坠之品伤胃。
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3.配伍用药
舌质紫黯，瘀血明显，加丹参、莪术、红花等，活血化瘀，改善血液循环；气滞明显，加厚朴、枳壳、莱菔子、苏梗等，理气降逆；肝胃不和，加柴胡、佛手片、延胡索等，疏肝和胃；湿重，加藿香、佩兰等，芳化湿浊；脾气虚弱较甚，加重党参用量，并增黄芪、炒白术、茯苓等，益气健脾；胃阴不足，加北沙参、麦冬等，甘寒养胃；脾阳虚弱，可酌增干姜用量。总之，HP相关性胃炎常常表现出虚实夹杂、寒热相兼、升降失常的病机特点，而辛开苦降法，不仅苦辛并进以顺其升降，而且寒热同用以和其阴阳，补泻兼施以调其虚实，且各走其道，各奏其功，恰好针对HP相关性胃炎的病理机制而治，也正是本法治疗HP相关性胃炎的绝妙之处。
作者简介
姜惟 女，1960年出生，江苏南通人，副教授，硕士生导师。1983年毕业于南京中医学院中医专业，1986年在南京中医学院获医学硕士学位，2001年在南京中医药大学获医学博士学位。从事中医基础理论教学与科研工作。先后发表学术论文近30篇，参加或负责编写著作17部，参加或主持省级以上科研课题8项。, http://www.100md.com( 姜 惟)
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