中医临床禁忌系列讲座：汗 证
【概述】
虚劳是多种原因所致的，以脏腑功能衰退、气血阴阳不足为主要病机的多种慢性虚弱性证候的总称。本病可涉及西医学内分泌系统、血液和造血系统中一些疾病。如席汉综合征、阿狄森病、甲状腺机能减退症、再生障碍性贫血、慢性粒细胞性白血病等多种疑难病。
【诊断注意事项】
1.辨证首重阴阳
虚劳之病性以本虚为主，本虚为五脏气血阴阳之虚损。气血阴阳之虚当中，阴阳的辨证尤为重要。正如《虚损启微·卷上》曰：“虚损之由，不论酒色劳倦、七情饮食，皆能致此，而惟阴阳之辨最要。”虚劳的病位在肝、心、脾、肺、肾五脏，临证应注意区别主次。
2.注意虚实相兼及寒热错杂证
因虚劳多属于病久失养，病情较为复杂，虽以虚证为主，尚有虚实相兼及寒热错杂证。如虚劳之人，表卫不固，易受外邪，为虚实夹杂证，不可不辨，临诊时务须全面分析。
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3.辨证与辨病相结合，酌情选择检查方法
本病可涉及内分泌系统之席汉综合征、阿狄森病、甲减等。因此，如患者症见面部虚肿苍黄，表情淡漠，动作迟缓，头发眉毛稀疏，性欲减退，乏力嗜睡等，应行内分泌功能检查。如做FT3、FT4、TSH、尿17-羟、尿17-酮、血浆皮质醇、ACTH兴奋试验、基础代谢率测定等，以区分以上三种病证。如果考虑为血液和造血系统的病变，应做血象及骨髓象检查以明确诊断。
4.注意虚劳与虚证及肺痨的鉴别
虚劳病程长，以某一脏虚损为主而兼及他脏，或气病及血，或阴病及阳，以全身衰弱，多个脏腑机能失调为主；而虚证病程相对虚劳较短，其虚主要在某一脏，其证以某一个或几个症状为主，少有多个脏器受累并机能不足的表现。肺痨系痨虫致病，有传染性，病变以肺为主，病机以阴虚肺燥为特征，其症状以午后潮热，盗汗、咳嗽、咯血、消瘦为特征。而虚劳不传染，症状较复杂。
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【临床操作禁忌】
1.忌查体不细
席汉综合征、阿狄森病、甲状腺功能减退症三病均属内分泌系统疾病，此三种疾病具有许多共同的体征：如头发、眉毛及腋毛脱落或稀疏，表情淡漠，面色苍黄浮肿，皮肤粗糙，但色素沉着是阿狄森病之主要特征之一。慢性粒细胞性白血病查体除有脾大以外，胸骨压痛是其特异性的体征，只有详细的望诊、触诊才可以发现这几种病症的阳性体征，如查体不细就容易遗漏。
2.忌忽视综合检查
由于虚劳涉及西医学的多种病症，且其病症之间有许多相同的体征，因此，只有进行全面细致的综合检查，才能得出准确而完整的诊断。如席汉综合征、阿狄森病、甲状腺功能减退症三种病，在查体时可发现一些共同的阳性体征。此时，应进一步让患者进行内分泌功能检查以区分三者。如怀疑为再生障碍性贫血或慢性粒细胞性白血病，应让患者行血象和骨髓象检查以明确诊断。
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【治疗处方禁忌】
1.忌激素使用不当
对席汉综合征、阿狄森病、甲状腺机能减退症的治疗均涉及激素替代疗法，为此应掌握激素使用的方法。例如：对席汉综合征应用激素代替治疗可遵循以下方法：①糖皮质激素：可的松12.5～37.5毫克/日，上午是下午的2倍量，至病情明显好转后，可逐渐减少至6.25～12.5毫克/日，仍为上午是下午的2倍量或上午服一次。强地松5～10毫克/日，以上药物均口服；②甲状腺素代替法：在皮质功能改善后方可应用。左旋甲状腺素开始服25微克，日一次，以后每隔一周增加一次，直至服100～200微克/日；甲状腺片，每日15毫克开始，以后每隔一周增加15毫克，直至每日60～120毫克；注意防止过量；对甲状腺功能减退症的治疗，用甲状腺激素替代治疗效果显著，并需终身服用；③雌激素：青年妇女可行人工周期治疗，每晚服乙烯雌酚0.5～1.0毫克，共25天，以后改为肌注黄体酮10毫克/日，共5日。总之，在使用激素时，不论加量还是减量均不可过快，更不可过早停药。
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2.忌不辨证用药 尽管《素问·三部九候论》中的“虚则补之”被尊为治疗虚劳病的基本原则，而临证辨治，则补法各异。如汉代张仲景即对“五劳虚极羸瘦……内有干血”的虚劳病，创用了缓中补虚，祛瘀生新一法，由此昭示后学，不应因虚劳病以虚为主，而忽视了因气血阴阳虚损所致瘀血不去，新血不生的恶性循环的病理现象。另《医门棒喝》曰：“治虚损者，重辨阴阳，次分上下，阴虚者，最忌助气，阳虚者，大禁寒凉，上损则清金为先，下损必固肾为主，此千古不易之成法也。”由此可见，辨证治疗非常重要。
(1)治虚劳宜量其所禀：宋代医家张杲认为治疗虚劳应根据体质用药，不可一概而论。张氏在《医说·虚劳服药》中说：“虚劳不得用凉药，……唯服黄芪建中汤。盖人禀受不同，虚劳小便白浊，阴脏人服橘皮煎、黄芪建中汤，获愈者甚众。至于阳脏人，不可用暖药，……要之用药，亦量其所禀，审其冷热，而不可一概以建中汤治虚劳也，谨之。”
(2)治虚劳宜以平为期：元代朱丹溪在《丹溪摘玄·诸虚门》中曰：“诸虚之与劳极……治以平和，不可骤用峻补，恐肾水枯竭，不足以当之。”明代戴思恭则从药性立论，认为不宜用猛剂治疗虚劳，戴氏在《证治要诀及类方·虚损门》中明确指出：“治劳之法，当以调心补肾为先，不当用峻烈之剂，唯当温养滋补，以久取效。天雄附子之类，投之太多，适足以发其虚阳，缘内无精血，不足当此猛烈。不可因有热，纯用甜冷之药以伤胃气。独用热药者，犹釜中无水而进水也；进用冷药者，犹釜下无火以添水也，非徒无益，又害之耳。”
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(3)膏粱之家宜先推后补：明代孙一奎认为富贵人家，多食膏粱厚味，虽罹虚劳而治法有别，他在《赤水玄珠·虚怯虚损劳瘵门·总录》中说：“膏粱之家，厚味相兢……多补择重闭其气，是资其邪而益其病也。初起未久，胃气尚强，急当推之而后议补，则无反顾之忧。若失机会，迁延日远，莫能为计，欲补则无成功，欲攻则胃气已坏，畏首畏尾，待死而已。”
(4)治虚劳不可横用温燥之品：明代李中梓在《医宗必读·虚劳》中说：“丹溪有言，实水可泻，虚火可补，痨症之火，虚乎实乎?泻之可乎?矫其偏者，辄以桂附为家常茶饭，此惟火衰者宜之，若血气燥热之人，能无助火为害哉?”
(5)治虚劳不宜过用寒凉：虚劳病症状纷杂，其病理为气血阴阳皆亏，五脏六腑俱损，治劳之法不可过用寒凉，否则，轻者难愈，重者害命。明代薛己在《医宗摘要·脾肺肾亏损虚劳怯弱等证》中说：“虚损之症……此是三阴亏损虚弱无火之证，若误用黄柏知母之类，则复伤脾肾，饮食日少，诸脏愈虚，元气下陷，腹痞作泻，不可救矣。”指出虚劳虽为三阴之亏损，然属虚热元火之症，故误用知柏之类，终致不可救治。
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(6)治虚劳不宜用辛香破耗之品：内伤七情为致损成劳的重要因素，针对“抑者散之”之法，清代医家石寿棠在《医原内伤大要论》中说：“更有七情伤神之辈，为害尤甚……，世俗说法，往往见其气结，即用香附、元胡、木香、砂仁、青皮、乌药诸燥药，以为辛香流气。不知此无形之结，由于大虚之体默运无全，遂至窒碍不通，岂有用辛香破耗之药，重伤气血而能转为流畅之理?”指出用辛香破耗之品治疗虚劳罔效的原因。另明代医家绮石从用药论及虚劳治禁，他在《理虚元鉴·三禁》中说：“治劳三禁，一禁燥烈，二禁伐气，三禁苦寒是也。盖虚火之痰，由火逆而水泛，非二陈平胃缩砂等所开之痰；虚劳之火，因阴虚而火动，非知柏芩连栀子等所清之火；虚劳之气，由肺薄而气窒，非青枳楂蔻苏子等所豁之气。”
【医嘱禁忌】
1.忌不注意饮食调摄
虚劳以五脏虚损为主，无论哪一脏亏损，均应注意饮食调摄。具体内容可参考如下：①心脏虚损的调摄：心阴虚患者，应少食或忌食辛温燥辣饮食，如姜、葱、蒜、酒、羊肉等；心阳虚患者，应忌食一切生冷寒凉饮食，如生菜、冰淇淋等；水肿者，应酌情控制食盐的摄入；②肺阴虚的调摄：饮食应避免辛温燥热食物，如酒、辣椒、姜、蒜、羊肉、狗肉等。可常食雪梨、柠檬、甘蔗、竹笋、窝笋、龟肉、淡菜等。切忌滥用人参、黄芪、肉桂、鹿茸等温热益气助阳药，用之则有助热伤阴，加重虚损。可用雪梨去皮1～2个，冰糖适量，川贝粉5克，雪梨切片，合冰糖、贝粉蒸约半小时，早晚服适量；③脾胃虚的调摄：脾胃阴虚，胃津虚患者，可适当多食微凉多汁的水果与蔬菜，如苹果、葡萄、雪梨、窝笋、糯米粥、鸭肉等，应忌辛温燥辣饮食，如胡椒、辣椒、姜、蒜、羊肉、狗肉等。脾胃阳气虚弱的患者，可适当多吃温热性饮食，如葱、姜、蒜、桂圆肉、薤白、韭菜、羊肉等，切忌一切生冷、油腻滑肠食品；④肝脏虚的调摄：肝病患者，可适当多食新鲜牛奶、蛋类、新鲜蔬菜、瘦猪肉、甜食及动物油脂，注意不宜太过食。肝阴虚患者，应忌食辛辣温热饮食。肝阳虚患者，应忌食寒凉饮食。
2.忌不注意生活调摄
虚劳患者要十分重视生活调摄，注意劳逸相宜，动静结合，虚损较甚者，应卧床静养；注意气温变化，适当增减衣服；保持乐观情绪，节制房事，遵守医嘱，配合治疗，坚持用药，方能获得良好疗效。, 百拇医药(张纾难)
虚劳是多种原因所致的，以脏腑功能衰退、气血阴阳不足为主要病机的多种慢性虚弱性证候的总称。本病可涉及西医学内分泌系统、血液和造血系统中一些疾病。如席汉综合征、阿狄森病、甲状腺机能减退症、再生障碍性贫血、慢性粒细胞性白血病等多种疑难病。
【诊断注意事项】
1.辨证首重阴阳
虚劳之病性以本虚为主，本虚为五脏气血阴阳之虚损。气血阴阳之虚当中，阴阳的辨证尤为重要。正如《虚损启微·卷上》曰：“虚损之由，不论酒色劳倦、七情饮食，皆能致此，而惟阴阳之辨最要。”虚劳的病位在肝、心、脾、肺、肾五脏，临证应注意区别主次。
2.注意虚实相兼及寒热错杂证
因虚劳多属于病久失养，病情较为复杂，虽以虚证为主，尚有虚实相兼及寒热错杂证。如虚劳之人，表卫不固，易受外邪，为虚实夹杂证，不可不辨，临诊时务须全面分析。
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3.辨证与辨病相结合，酌情选择检查方法
本病可涉及内分泌系统之席汉综合征、阿狄森病、甲减等。因此，如患者症见面部虚肿苍黄，表情淡漠，动作迟缓，头发眉毛稀疏，性欲减退，乏力嗜睡等，应行内分泌功能检查。如做FT3、FT4、TSH、尿17-羟、尿17-酮、血浆皮质醇、ACTH兴奋试验、基础代谢率测定等，以区分以上三种病证。如果考虑为血液和造血系统的病变，应做血象及骨髓象检查以明确诊断。
4.注意虚劳与虚证及肺痨的鉴别
虚劳病程长，以某一脏虚损为主而兼及他脏，或气病及血，或阴病及阳，以全身衰弱，多个脏腑机能失调为主；而虚证病程相对虚劳较短，其虚主要在某一脏，其证以某一个或几个症状为主，少有多个脏器受累并机能不足的表现。肺痨系痨虫致病，有传染性，病变以肺为主，病机以阴虚肺燥为特征，其症状以午后潮热，盗汗、咳嗽、咯血、消瘦为特征。而虚劳不传染，症状较复杂。
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1.忌查体不细
席汉综合征、阿狄森病、甲状腺功能减退症三病均属内分泌系统疾病，此三种疾病具有许多共同的体征：如头发、眉毛及腋毛脱落或稀疏，表情淡漠，面色苍黄浮肿，皮肤粗糙，但色素沉着是阿狄森病之主要特征之一。慢性粒细胞性白血病查体除有脾大以外，胸骨压痛是其特异性的体征，只有详细的望诊、触诊才可以发现这几种病症的阳性体征，如查体不细就容易遗漏。
2.忌忽视综合检查
由于虚劳涉及西医学的多种病症，且其病症之间有许多相同的体征，因此，只有进行全面细致的综合检查，才能得出准确而完整的诊断。如席汉综合征、阿狄森病、甲状腺功能减退症三种病，在查体时可发现一些共同的阳性体征。此时，应进一步让患者进行内分泌功能检查以区分三者。如怀疑为再生障碍性贫血或慢性粒细胞性白血病，应让患者行血象和骨髓象检查以明确诊断。
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1.忌激素使用不当
对席汉综合征、阿狄森病、甲状腺机能减退症的治疗均涉及激素替代疗法，为此应掌握激素使用的方法。例如：对席汉综合征应用激素代替治疗可遵循以下方法：①糖皮质激素：可的松12.5～37.5毫克/日，上午是下午的2倍量，至病情明显好转后，可逐渐减少至6.25～12.5毫克/日，仍为上午是下午的2倍量或上午服一次。强地松5～10毫克/日，以上药物均口服；②甲状腺素代替法：在皮质功能改善后方可应用。左旋甲状腺素开始服25微克，日一次，以后每隔一周增加一次，直至服100～200微克/日；甲状腺片，每日15毫克开始，以后每隔一周增加15毫克，直至每日60～120毫克；注意防止过量；对甲状腺功能减退症的治疗，用甲状腺激素替代治疗效果显著，并需终身服用；③雌激素：青年妇女可行人工周期治疗，每晚服乙烯雌酚0.5～1.0毫克，共25天，以后改为肌注黄体酮10毫克/日，共5日。总之，在使用激素时，不论加量还是减量均不可过快，更不可过早停药。
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2.忌不辨证用药 尽管《素问·三部九候论》中的“虚则补之”被尊为治疗虚劳病的基本原则，而临证辨治，则补法各异。如汉代张仲景即对“五劳虚极羸瘦……内有干血”的虚劳病，创用了缓中补虚，祛瘀生新一法，由此昭示后学，不应因虚劳病以虚为主，而忽视了因气血阴阳虚损所致瘀血不去，新血不生的恶性循环的病理现象。另《医门棒喝》曰：“治虚损者，重辨阴阳，次分上下，阴虚者，最忌助气，阳虚者，大禁寒凉，上损则清金为先，下损必固肾为主，此千古不易之成法也。”由此可见，辨证治疗非常重要。
(1)治虚劳宜量其所禀：宋代医家张杲认为治疗虚劳应根据体质用药，不可一概而论。张氏在《医说·虚劳服药》中说：“虚劳不得用凉药，……唯服黄芪建中汤。盖人禀受不同，虚劳小便白浊，阴脏人服橘皮煎、黄芪建中汤，获愈者甚众。至于阳脏人，不可用暖药，……要之用药，亦量其所禀，审其冷热，而不可一概以建中汤治虚劳也，谨之。”
(2)治虚劳宜以平为期：元代朱丹溪在《丹溪摘玄·诸虚门》中曰：“诸虚之与劳极……治以平和，不可骤用峻补，恐肾水枯竭，不足以当之。”明代戴思恭则从药性立论，认为不宜用猛剂治疗虚劳，戴氏在《证治要诀及类方·虚损门》中明确指出：“治劳之法，当以调心补肾为先，不当用峻烈之剂，唯当温养滋补，以久取效。天雄附子之类，投之太多，适足以发其虚阳，缘内无精血，不足当此猛烈。不可因有热，纯用甜冷之药以伤胃气。独用热药者，犹釜中无水而进水也；进用冷药者，犹釜下无火以添水也，非徒无益，又害之耳。”
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(3)膏粱之家宜先推后补：明代孙一奎认为富贵人家，多食膏粱厚味，虽罹虚劳而治法有别，他在《赤水玄珠·虚怯虚损劳瘵门·总录》中说：“膏粱之家，厚味相兢……多补择重闭其气，是资其邪而益其病也。初起未久，胃气尚强，急当推之而后议补，则无反顾之忧。若失机会，迁延日远，莫能为计，欲补则无成功，欲攻则胃气已坏，畏首畏尾，待死而已。”
(4)治虚劳不可横用温燥之品：明代李中梓在《医宗必读·虚劳》中说：“丹溪有言，实水可泻，虚火可补，痨症之火，虚乎实乎?泻之可乎?矫其偏者，辄以桂附为家常茶饭，此惟火衰者宜之，若血气燥热之人，能无助火为害哉?”
(5)治虚劳不宜过用寒凉：虚劳病症状纷杂，其病理为气血阴阳皆亏，五脏六腑俱损，治劳之法不可过用寒凉，否则，轻者难愈，重者害命。明代薛己在《医宗摘要·脾肺肾亏损虚劳怯弱等证》中说：“虚损之症……此是三阴亏损虚弱无火之证，若误用黄柏知母之类，则复伤脾肾，饮食日少，诸脏愈虚，元气下陷，腹痞作泻，不可救矣。”指出虚劳虽为三阴之亏损，然属虚热元火之症，故误用知柏之类，终致不可救治。
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(6)治虚劳不宜用辛香破耗之品：内伤七情为致损成劳的重要因素，针对“抑者散之”之法，清代医家石寿棠在《医原内伤大要论》中说：“更有七情伤神之辈，为害尤甚……，世俗说法，往往见其气结，即用香附、元胡、木香、砂仁、青皮、乌药诸燥药，以为辛香流气。不知此无形之结，由于大虚之体默运无全，遂至窒碍不通，岂有用辛香破耗之药，重伤气血而能转为流畅之理?”指出用辛香破耗之品治疗虚劳罔效的原因。另明代医家绮石从用药论及虚劳治禁，他在《理虚元鉴·三禁》中说：“治劳三禁，一禁燥烈，二禁伐气，三禁苦寒是也。盖虚火之痰，由火逆而水泛，非二陈平胃缩砂等所开之痰；虚劳之火，因阴虚而火动，非知柏芩连栀子等所清之火；虚劳之气，由肺薄而气窒，非青枳楂蔻苏子等所豁之气。”
【医嘱禁忌】
1.忌不注意饮食调摄
虚劳以五脏虚损为主，无论哪一脏亏损，均应注意饮食调摄。具体内容可参考如下：①心脏虚损的调摄：心阴虚患者，应少食或忌食辛温燥辣饮食，如姜、葱、蒜、酒、羊肉等；心阳虚患者，应忌食一切生冷寒凉饮食，如生菜、冰淇淋等；水肿者，应酌情控制食盐的摄入；②肺阴虚的调摄：饮食应避免辛温燥热食物，如酒、辣椒、姜、蒜、羊肉、狗肉等。可常食雪梨、柠檬、甘蔗、竹笋、窝笋、龟肉、淡菜等。切忌滥用人参、黄芪、肉桂、鹿茸等温热益气助阳药，用之则有助热伤阴，加重虚损。可用雪梨去皮1～2个，冰糖适量，川贝粉5克，雪梨切片，合冰糖、贝粉蒸约半小时，早晚服适量；③脾胃虚的调摄：脾胃阴虚，胃津虚患者，可适当多食微凉多汁的水果与蔬菜，如苹果、葡萄、雪梨、窝笋、糯米粥、鸭肉等，应忌辛温燥辣饮食，如胡椒、辣椒、姜、蒜、羊肉、狗肉等。脾胃阳气虚弱的患者，可适当多吃温热性饮食，如葱、姜、蒜、桂圆肉、薤白、韭菜、羊肉等，切忌一切生冷、油腻滑肠食品；④肝脏虚的调摄：肝病患者，可适当多食新鲜牛奶、蛋类、新鲜蔬菜、瘦猪肉、甜食及动物油脂，注意不宜太过食。肝阴虚患者，应忌食辛辣温热饮食。肝阳虚患者，应忌食寒凉饮食。
2.忌不注意生活调摄
虚劳患者要十分重视生活调摄，注意劳逸相宜，动静结合，虚损较甚者，应卧床静养；注意气温变化，适当增减衣服；保持乐观情绪，节制房事，遵守医嘱，配合治疗，坚持用药，方能获得良好疗效。, 百拇医药(张纾难)