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疾控中心腹泻病毒研究室六项违规致Sars重现
http://www.100md.com 2004年7月2日 医业网
     《中国青年报》2004年7月1日北京讯:卫生部常务副部长高强今天证实:今年4月北京、安徽出现的非典疫情源于实验室内感染。病毒病控制所腹泻病毒研究室对此次事故负有直接责任。;, http://www.100md.com

    高强在卫生部召开的中国疾病预防控制中心干部职工大会上,通报了今年4月北京、安徽非典疫情发生的原因和责任追究情况。他披露,由国家卫生部和科技部组成的联合调查组,通过两个月的全面深入的核实和调查证实:由于中国疾病预防控制中心病毒病控制所腹泻病毒研究室安全管理不善,执行规章制度不严,技术人员违规操作,安全防范措施不力,导致了实验室污染和工作人员的感染,这是一起应该避免而未能避免的重大责任事故。;, http://www.100md.com

    调查结果显示,该实验室违规操作主要表现在:;, http://www.100md.com

    ———科研课题跨专业。腹泻病毒研究室是研究消化道病毒领域,却跨专业承担了非典的课题,工作人员专业不熟悉,造成了安全隐患。;, http://www.100md.com

    ———安全管理不重视。工作人员采取新的灭活方法,未经学术委员会论证,科学依据不足,室主任擅自批准。有关灭活效果未经严格验证,没有验证方案、记录和内容。;, http://www.100md.com

    ———技术操作不规范。违反卫生部关于灭活SARS病毒必须在生物安全P2以上实验室或在生物安全柜进行的规定,在没有安全防范措施的普通实验室操作。;, http://www.100md.com

    ———人员配备不严。大量使用缺乏专业知识的研究生和进修人员从事高风险研究,没有对有关人员进行严格的生物安全知识培训。;, http://www.100md.com

    ———健康监测不到位。违反卫生部制定的实验室人员健康监测制度、事故报告制度等规定,对实验室人员出现多次发热等异常情况没有及时上报,也未采取必要措施。其中有两位实验室人员发烧、一位住院两周,竟然没有引起重视,没有报告。;, http://www.100md.com

    ———执行制度不认真。违反卫生部等四部委关于P3实验室实行双人准入的制度,多次出现单人操作。;, http://www.100md.com

    今年4月,北京和安徽发现的两例SARS病毒感染者引起了流行病学专家们的注意。北京的杨某和安徽的宋某都在中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所(简称病毒所)的实验室工作过。他们的感染预示,此次SARS的传染源可能来自实验室。;, http://www.100md.com

    去年SARS疫情爆发后,很多专家呼吁:为尽快提高我国研究SARS病毒的水平,应尽快引进适于研究此类危险性较高的病毒的生物安全3级标准实验室(P3实验室)。不久,病毒所在原有两个P3实验室的基础上又添置了3个,专门用于SARS研究。

    记者曾经到病毒所隔着玻璃观看过P3实验室。核心实验区面积不到20平方米,整个实验室面积不过60平方米,据说,每个实验室的投资达到200万元人民币9m11+v2, 百拇医药

    据当时的该所副所长董小凭介绍,P3实验室通常分为半污染区和污染区。科研人员必须穿戴两层隔离服、一层连体的防护衣,戴防护眼镜和双层手套,才可进入核心污染区,进行SARS样品的实验。9m11+v2, 百拇医药

    记者看到,半污染区与污染区的相隔距离很窄,当中看不到消毒及更衣的地方,只有一个个挂钩,研究员脱下的保护衣和化验袍就挂在墙上。由于两道门相距约1米左右,不由让人担心研究员进出时,实验室内受到污染的空气会流到走廊上,造成污染扩散。9m11+v2, 百拇医药

    病毒所的一位科研人员告诉记者,P3实验室的安全性主要在于它内部的空气处于副压状态,由于室外的气压高于室内,外面的空气只会被吸入,而实验室内部的空气不会扩散出来。按规定,进入P3实验室工作的科研人员要在生物安全柜中操作。生物安全柜有一个高效过滤系统,这里的空气经过滤排出后,在排到大气中之前还有一道高效过滤网。所以,最后排出的空气基本都是洁净的,不会污染环境。9m11+v2, 百拇医药

    P3实验室的半污染区和污染区只设进水,不设下水管道,包括洗手污水在内的所有实验产生的液体,都由专用容器收集起来做灭菌、消毒处理,经验证完全无害之后才能排出。对于一些固体废物和垃圾,消毒的措施更加严格。9m11+v2, 百拇医药

    当时,该所所长阮力反复强调:只要是在符合生物安全3级标准的实验室(P3实验室),只要专业人员严格按操作规程实验,只要按要求严格控制实验的病毒种类,就不会发生SARS实验室感染的情况。他说,世界卫生组织对进行SARS病毒研究的P3实验室早有推荐管理标准,我国各实验室都据此制定了大量的更加严格的生物安全管理规定和操作规范。9m11+v2, 百拇医药

    董小凭副所长当时也说过:尽管实验室专业人员接触病毒的几率大大高于普通人群,但是从世界范围看,实验室感染率一般要低于普通公众。在实验室从事病毒研究工作的都是经过严格训练的专业人员,他们出了问题,多半是因为放松了警惕。9m11+v2, 百拇医药

    出乎他们意料的是,问题恰恰就出在一些经过训练的专业人员身上。实验室安全问题再度敲响警钟。9m11+v2, 百拇医药

    今年5月8日,时任中国疾病预防控制中心主任的李立明在病毒病预防控制所整改动员会上痛心地说:“台湾、新加坡实验室感染未造成二代病例,但这次SARS事件不仅造成了传播,而且出现了第三代病例,这是我们的工作没做好,对不起政府和人民,在这个问题上我们是没有任何理由的。”

    李立明说:“对待研究工作,我们的传统观念是‘有条件要上,没有条件创造条件也要上’的铁人精神。这一点充分体现了我们科研工作者的奉献精神。但是也反映出在工作中不能严格遵循科学规律,尤其是对生物安全防范意识不够强。现在,我们应该意识到,实验室科研人员的健康已不再是个人问题,而关系到我们工作人员和社会公众的健康与安全,因此我们应加以科学管理。没有条件的项目,宁可不上,也不能留下安全隐患。”#[&-h2], 百拇医药

    今天,对问题已有清醒认识的李立明引咎辞职。#[&-h2], 百拇医药

    有关部门处理此次实验室SARS病毒感染责任人的消息传出,一位专家接受记者采访时说:行政管理者犯了错误需要问责,科研人员不按科学规程操作而引发错误,也应负责。#[&-h2], 百拇医药

    今天,正当记者向中国疾病预防控制中心求证该中心主任李立明等5位责任人是否因今春非典病毒感染引咎辞职时,这位大约在3年多前来到中国预防医学科学院主持机构改革、且亲手参与建立起中国疾病预防控制体系的重要人物,正在自己的办公室里收拾行装,准备离去。#[&-h2], 百拇医药

    据熟悉他的一位朋友说,李立明心态平稳,今天公布的处理决定他早已知晓。#[&-h2], 百拇医药

    去年4月4日,前卫生部长张文康公开称非典病情得到控制。李立明作为官方机构代表,挺身而出,向世界卫生组织和世人陈述实情,并首次使用“疫情”二字,举国震动。他被媒体称为抗非典中最值得记住的三个人之一,与钟南山、蒋彦永并列。#[&-h2], 百拇医药

    一年多后的今天,李立明因今春非典病毒感染,引咎辞职。#[&-h2], 百拇医药

    今年48岁的李立明毕业于北京医科大学流行病学专业,获医学硕士学位,现任北京大学公共卫生学院教授。2000年,他从北京大学校长助理的岗位调任中国预防医学科学院院长,主持机构改革,并参与建立中国疾病预防控制体系。#[&-h2], 百拇医药

    2003年的SARS疫情中,李立明出镜率极高。各类媒体的信息表明,他遇事沉稳、充满自信、思维敏捷、语言表述极为准确。#[&-h2], 百拇医药

    媒体为李立明归纳的去年非典期间的主要功绩有:在最初的1个多月时间里,3次到广州督导防疫工作;迅速建立非典主动监测报告系统;负责非典确诊病例的数据统计。他曾经自信地说,在他这里,没有任何东西可以隐瞒。#[&-h2], 百拇医药

    2003年4月4日,李立明率中国疾控中心病毒病预防控制所的几位专家,在北京昆泰大酒店召开新闻发布会,宣布该中心初步研究结果:非典病原体来自衣原体样颗粒。但钟南山等广东方面从事一线救治的专家认为,非典病原体应是病毒,不是衣原体样颗粒。一时间,南北两方的科学论战烽烟四起。直到世界卫生组织确认冠状病毒是非典的“罪魁祸首”,论战才告一段落。#[&-h2], 百拇医药

    今年4月22日,SARS重现北京。23日,中国疾控中心病毒病预防控制所被整体隔离。5月7日晚9时,该所大部分职工被解除隔离。5月8日、9日两天,中国疾控中心召开病毒所整改动员会。李立明说:“对于这次SARS事件,我们是没有任何理由的。”#[&-h2], 百拇医药

    今天,记者点击中国疾控中心网站“中心领导介绍”子目录,电脑显示:“没有相应记录。”