四逆散临床运用一得
四逆散出自《伤寒论》，由柴胡、白芍、枳实、甘草四药组成。原书指证曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。这里所谓“四逆”，绝非寒厥、热厥之厥逆，乃是气机不畅，阳气内郁，阴阻于阳，不能接续，引起阳气发展性不足导致四肢不温诸症，即气郁致厥。如张锡驹云：“凡少阴病四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁，不得外达而四逆者，又宜四逆散主之”。再从原书该方用法加减上看，除茯苓外，皆温热之品，可知非少阴热证；又无恶寒倦卧，呕吐清涎，方中未言用姜、附之类，可知其非虚寒之症。又如“咳者加五味、干姜，并主下利”，是五味敛收肺气，干姜温肺散寒，二药又能温中固肾，故“主下利”；“悸者，加桂枝”，通达心阳；“小便不利者，加茯苓”，淡渗利水；“腹中痛者，加附子”，温肾散寒止痛；“泄利下重者……煮薤白”，散结以通阳。由此可知，本方乃宣达郁滞、疏肝理脾之平剂。方中柴胡升阳疏肝，透达郁热；枳实宽中下气，散积通滞；二药相配，使郁者升、滞者散，三焦得以疏利。白芍养血柔肝，配甘草和营止痛以利阴，即“治其阳者，必调其阴，理其气者，必调其血”之意。柴胡得芍药，一散一收，则无升散太过而耗损肝阴之弊。四药合方，疏肝理脾，郁阳得伸。仲景用本方治疗阳郁不伸之四逆证，后世扩大其应用范围，凡气滞、气郁、气逆所引起的系列病证，多由本方化裁用之。只要辨证准确，切中病机，药证相符，皆能应手而效。举例如下：
, 百拇医药
一、月经疹 刘某，女，37岁，1999年9月诊。自诉两年来每于经前3～5天及经期，周身泛起痒疹，色淡红，压之褪色，以胸腹部为多。诊时为经来第1天，伴咽干胸闷、心烦易怒，舌苔薄黄，舌质淡红，脉弦细。证属肝郁血热，治宜疏肝解热，用四逆散加地骨皮15g、丹皮20g、薄荷6g(后下)。服3剂，疹渐退，痒减轻，继服5剂诸证悉除。嘱其以后三个月内经前7天服药，病愈，追访1年未再复发。
按：肝藏血，心主血，情志不畅，操劳过度，致肝火内结，心火易亢，卫外不足，外邪易袭。今仿仲景热入血室治法，调肝清心，解除郁热，即能病愈。
二、胃脘痛(慢性胃炎) 王某，女，46岁，因操劳过度致胃脘满而痛2年余，无规律性。某医院由胃镜提示诊为“慢性浅表性胃炎”，于2002年3月16日来诊。刻下胃脘胀痛，嗳气吞酸，纳呆乏力，大便或干或溏，头目眩晕，四肢欠温，月经先后无定期，色暗有块，舌苔薄白腻，舌质暗淡有齿痕，脉沉滑而无力。辨证为肝郁脾虚，治宜疏肝健脾，方用四逆散加党参15g、木香9g、云苓15g，每日1剂水煎服。12剂后诸症减轻逐渐好转，继以莱菔子、败酱草、砂仁、当归与四逆散加减进退服药50余天，复查胃镜未见异常，告愈。
, 百拇医药
按：浅表性胃炎以胃脘痛为主症，多因饮食不节，偏嗜粘腻厚味，中气先伤；或情志抑郁，肝木犯胃，以四逆散疏木调郁，和胃止痛，多有良效。
三、湿热盗汗 谢某，男，40岁，2001年10月19日诊。自诉半月前头痛发热，咳嗽痰多，治疗周余痊愈。继之盗汗明显，晨起身如水洗，或夜眠欠佳。刻诊头目昏蒙有沉重感，口淡无味，胸闷不饥，时有烦热，大便或秘或溏而不爽，乏力嗜睡，舌苔薄白微腻，舌质淡暗，脉弦滑而细。证属湿邪内郁、肝脾不调，治宜调和肝脾、清解郁热，用四逆散加黄芪15g、生苡仁30g、土茯苓30g。服5剂盗汗已减，再进5剂，诸症消失，盗汗停止，以上方隔日1剂巩固1个月，1年后追访未见复发。
按：湿热盗汗临床少见。本例究其发病，乃发热咳嗽在先，过用苦寒之药，伤及脾胃，运化失职，湿浊中阻，致使营卫运行紊乱，久则化热，湿为阴邪，湿热薰蒸，故成盗汗。今以四逆散调和肝脾，通达湿邪，气机渐畅，则汗无所迫而自止。
, http://www.100md.com
四、便秘 李某，男，43岁，教师，2002年10月诊。自诉大便秘结4年余，时有腹胀腹痛，曾服果导、大黄等未能多效，每因备课操劳时频发。刻下心烦易怒，胁胀纳差，头目眩晕，四肢欠温，乏力嗜睡，舌苔薄黄腻，舌质偏红，脉弦细而沉。证属肝郁脾虚、湿热内滞，治宜疏肝健脾、清解湿热，方用四逆散加佛手10g、当归15g、苏叶9g、栝楼皮10g、寄生15g、云苓20g。服药9剂，大便通畅，已无所苦，即以原方隔日1剂，连服1个月，大便每天1次。追访2年未见复发。
按：《金匮要略·产后病篇》云：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”，乃肝胃失和，气滞血瘀，取芍药和血，枳实行血中之气。今此教师思虑过度，心脾暗伤，肝木乘之，津液失布而便秘时发。以四逆散使肝脾调和，升降相因，则郁热可解，心脾功能自复，津液满润自如，便秘即除。
五、慢性结肠炎 吉某，男，41岁，1999年3月21日初诊。自诉反复腹痛腹泻伴粘液便3年余，每遇饮食不节或劳累后发作，发作期间大便每天4～5次，质稀，伴少量粘液，严重时带脓血。曾于半年前做纤维结肠镜检查，诊断为“慢性结肠炎”。此次就诊前4天因工作劳累，进食硬食且较快后复发。现每天排便4～6次，黄褐色糊状，夹有少量粘液或血丝，伴右下腹阵痛，痛即如厕，泻后痛减，纳差乏力，无发热，右下腹轻度压痛，舌薄微黄腻，脉沉滑。大便常规：粘液(++)，红细胞(+)，白细胞(+)，纤维结肠镜检查仍提示为慢性结肠炎。辨证为肝郁脾虚、湿浊阻滞，治宜疏肝理脾、清解湿热，方用四逆散加防风9g、败酱草20g、苡仁30g、木香8g。服6剂诸症减轻，服药30剂，胃纳好转，腹痛乏力等症状消失，大便成形，继服药2个月，复查纤维结肠镜，肠粘膜已恢复正常，嘱其节饮食，慎起居，随访1年，未见复发。
按：慢性结肠炎病位在大肠，与肝脾有关，本病病程较长且反复发作，极易耗伤正气及影响情志，致肝脾不和。叶天士谓：“肝病必犯土，是侮之所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽”。四逆散加味，调肝解郁，理脾除湿，故能取效。, 百拇医药(吴沛田)
, 百拇医药
一、月经疹 刘某，女，37岁，1999年9月诊。自诉两年来每于经前3～5天及经期，周身泛起痒疹，色淡红，压之褪色，以胸腹部为多。诊时为经来第1天，伴咽干胸闷、心烦易怒，舌苔薄黄，舌质淡红，脉弦细。证属肝郁血热，治宜疏肝解热，用四逆散加地骨皮15g、丹皮20g、薄荷6g(后下)。服3剂，疹渐退，痒减轻，继服5剂诸证悉除。嘱其以后三个月内经前7天服药，病愈，追访1年未再复发。
按：肝藏血，心主血，情志不畅，操劳过度，致肝火内结，心火易亢，卫外不足，外邪易袭。今仿仲景热入血室治法，调肝清心，解除郁热，即能病愈。
二、胃脘痛(慢性胃炎) 王某，女，46岁，因操劳过度致胃脘满而痛2年余，无规律性。某医院由胃镜提示诊为“慢性浅表性胃炎”，于2002年3月16日来诊。刻下胃脘胀痛，嗳气吞酸，纳呆乏力，大便或干或溏，头目眩晕，四肢欠温，月经先后无定期，色暗有块，舌苔薄白腻，舌质暗淡有齿痕，脉沉滑而无力。辨证为肝郁脾虚，治宜疏肝健脾，方用四逆散加党参15g、木香9g、云苓15g，每日1剂水煎服。12剂后诸症减轻逐渐好转，继以莱菔子、败酱草、砂仁、当归与四逆散加减进退服药50余天，复查胃镜未见异常，告愈。
, 百拇医药
按：浅表性胃炎以胃脘痛为主症，多因饮食不节，偏嗜粘腻厚味，中气先伤；或情志抑郁，肝木犯胃，以四逆散疏木调郁，和胃止痛，多有良效。
三、湿热盗汗 谢某，男，40岁，2001年10月19日诊。自诉半月前头痛发热，咳嗽痰多，治疗周余痊愈。继之盗汗明显，晨起身如水洗，或夜眠欠佳。刻诊头目昏蒙有沉重感，口淡无味，胸闷不饥，时有烦热，大便或秘或溏而不爽，乏力嗜睡，舌苔薄白微腻，舌质淡暗，脉弦滑而细。证属湿邪内郁、肝脾不调，治宜调和肝脾、清解郁热，用四逆散加黄芪15g、生苡仁30g、土茯苓30g。服5剂盗汗已减，再进5剂，诸症消失，盗汗停止，以上方隔日1剂巩固1个月，1年后追访未见复发。
按：湿热盗汗临床少见。本例究其发病，乃发热咳嗽在先，过用苦寒之药，伤及脾胃，运化失职，湿浊中阻，致使营卫运行紊乱，久则化热，湿为阴邪，湿热薰蒸，故成盗汗。今以四逆散调和肝脾，通达湿邪，气机渐畅，则汗无所迫而自止。
, http://www.100md.com
四、便秘 李某，男，43岁，教师，2002年10月诊。自诉大便秘结4年余，时有腹胀腹痛，曾服果导、大黄等未能多效，每因备课操劳时频发。刻下心烦易怒，胁胀纳差，头目眩晕，四肢欠温，乏力嗜睡，舌苔薄黄腻，舌质偏红，脉弦细而沉。证属肝郁脾虚、湿热内滞，治宜疏肝健脾、清解湿热，方用四逆散加佛手10g、当归15g、苏叶9g、栝楼皮10g、寄生15g、云苓20g。服药9剂，大便通畅，已无所苦，即以原方隔日1剂，连服1个月，大便每天1次。追访2年未见复发。
按：《金匮要略·产后病篇》云：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”，乃肝胃失和，气滞血瘀，取芍药和血，枳实行血中之气。今此教师思虑过度，心脾暗伤，肝木乘之，津液失布而便秘时发。以四逆散使肝脾调和，升降相因，则郁热可解，心脾功能自复，津液满润自如，便秘即除。
五、慢性结肠炎 吉某，男，41岁，1999年3月21日初诊。自诉反复腹痛腹泻伴粘液便3年余，每遇饮食不节或劳累后发作，发作期间大便每天4～5次，质稀，伴少量粘液，严重时带脓血。曾于半年前做纤维结肠镜检查，诊断为“慢性结肠炎”。此次就诊前4天因工作劳累，进食硬食且较快后复发。现每天排便4～6次，黄褐色糊状，夹有少量粘液或血丝，伴右下腹阵痛，痛即如厕，泻后痛减，纳差乏力，无发热，右下腹轻度压痛，舌薄微黄腻，脉沉滑。大便常规：粘液(++)，红细胞(+)，白细胞(+)，纤维结肠镜检查仍提示为慢性结肠炎。辨证为肝郁脾虚、湿浊阻滞，治宜疏肝理脾、清解湿热，方用四逆散加防风9g、败酱草20g、苡仁30g、木香8g。服6剂诸症减轻，服药30剂，胃纳好转，腹痛乏力等症状消失，大便成形，继服药2个月，复查纤维结肠镜，肠粘膜已恢复正常，嘱其节饮食，慎起居，随访1年，未见复发。
按：慢性结肠炎病位在大肠，与肝脾有关，本病病程较长且反复发作，极易耗伤正气及影响情志，致肝脾不和。叶天士谓：“肝病必犯土，是侮之所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽”。四逆散加味，调肝解郁，理脾除湿，故能取效。, 百拇医药(吴沛田)
参见：首页 > 中医药 > 中医专业 > 中医方剂 > 常用方剂 > 和解剂 > 调和肝脾 > 四逆散