晚期非小细胞肺癌治疗进展
可手术切除的Ⅲ期非小细胞肺癌
Ⅲ期也即晚期非小细胞肺癌，从概念上讲，ⅢA期非小细胞肺癌有手术切除的可能，ⅢB期非小细胞肺癌则无。但这也不是绝对的，目前，在多模式治疗的年代，对于局部晚期非小细胞肺癌而言，手术也许更多地扮演着细胞减积和局部控制的作用，经手术、化疗、放疗后，不到50%的病人有局部复发，而没有手术切除的病人局部复发率高达80%～90%。在20世纪90年代，肺癌外科各种成形术的出现，扩大了手术适用范围，扩大性手术对局部晚期肺癌病人可能有效，并且医生们在此过程中，逐渐认识到肺癌是一种全身性疾病，单一外科治疗的时代已经结束。联合化疗兴起于20世纪80年代末，当时是基于顺铂的联合化疗可延长生存时间，使肺癌病人的死亡危险率下降了13%，5年生存率改善了5%，但具体的化疗模式仍未确定。近年来，ⅢA期新辅助化疗的疗效显著，使肺癌病人的5年生存率达到了30%。术前化疗及放疗的模式成为近年来研究的热点。国内外研究者在大量新辅助化疗的Ⅲ期临床试验中，比较了Ⅲ期非小细胞肺癌化疗联合手术与单纯手术的疗效，结果证实了这种治疗模式的有效性，术前化疗使肺癌瘤体更有可能完全切除，提高了反应率，但并没有降低外科手术的效果。诱导化疗加放疗及手术的Ⅱ期临床试验，总的来说，疗效颇佳，治疗反应率为39%～77%，病症完全缓解率达10%～20%，可切除率超过50%。值得注意的是，研究者发现，在超分割放疗和同步化疗的试验中，手术切除率高达93%。目前，关于Ⅲ期非小细胞肺癌术后放疗的价值基本上在于：对不完全切除的ⅢA期非小细胞肺癌术后，放疗既可提高生存率，又可提高局部控制率。而对于完全切除的ⅢA期非小细胞肺癌术后放疗的价值，人们尚难形成共识。国外研究者认为：ⅢA期病人在诱导化疗加手术治疗后，术后放疗可使局控制率提高27%，但不能提高总生存率；可是对于诱导化疗有效的病人，术后放疗可提高总生存率。后者是否与现代的放疗分割方式较传统的标准放疗更优越，有待于进一步试验研究。
, 百拇医药
不能手术切除的Ⅲ期非小细胞肺癌
不能手术切除的Ⅲ期非小细胞肺癌患者，主要是ⅢB期，新的放化疗联合治疗模式对提高ⅢB期非小细胞肺癌的控制是必不可少的。已经证实联合治疗模式较单独放疗优越。尽管，序贯化疗和放疗可增加化疗药物的剂量，而不会增加总的毒性；但化疗后肺癌产生的耐药性可能降低放疗的疗效，且较长的总治疗时间，对肺癌的控制不利。同步化放疗则可缩短治疗时间，控制潜在的微小转移灶，但毒性增强，以致可能减少剂量强度。交替治疗似乎可能增加益处而降低序贯化疗和同步化放疗的不利之处。国外有研究者指出，依据化疗剂量和程式安排，同步化放疗有助于消除远处转移灶和放疗增敏，提高局部控制率。最近的两个研究显示：同步化放疗较序贯治疗可产生好的效果；同时，新的高活性抗非小细胞肺癌药物和潜在增敏的药物，应用在同步化放疗方案中，将进一步提高不能手术的非小细胞肺癌治疗效果。国内西南肿瘤协作组的一项试验得出了令人鼓舞的结论，提示：在未来局部晚期的非小细胞肺癌联合治疗模式中，多西他奇等将扮演重要角色。
, 百拇医药
综合上述情况，局部晚期非小细胞肺癌是全身性疾病，需采用多手段综合治疗。对于可切除的ⅢA期非小细胞肺癌，新辅助化疗地位已确立，是一个可接受的治疗选择。所有的诱导化疗试验已经报道了，ⅢA期非小细胞肺癌完全切除后改善病人的生存率，还有在影像学上的高反应率、高切除率。随机试验的研究结果发现，诱导化疗加手术较单独手术效果好。同步化放疗的Ⅱ期临床试验也得出了令人欣慰的结论，对于局部晚期不能手术的非小细胞肺癌，联合化放疗为首选的治疗方案。有多项随机试验向人们展示，对不能手术的ⅢA及ⅢB期非小细胞肺癌，以顺铂为基础的联合化疗和放疗较单独放疗有更好的生存益处，目前这方面的治疗正成为研究的热点，并且不断取得进步。然而，仍有许多问题尚不完全清楚。例如，ⅢA期病人真的需要手术吗？何为化放疗的最佳模式？
Ⅳ期非小细胞肺癌
关于Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗一直存在争议：是采取积极的联合化疗，还是采取最好的支持治疗，或是二者统一地结合在一起?对此，多数医生认为，Ⅳ期非小细胞肺癌的标准治疗是化疗和支持治疗。基于以往顺铂联合化疗治疗反应率高达25%的现实，人们进行了深入研究发现，新一代化疗药物对非小细胞肺癌同样有效。近期的三个随机试验的结果表明：顺铂加吉西他滨的疗效优于单用顺铂。研究者认为，顺铂加吉西他滨是治疗Ⅳ期非小细胞肺癌新的、“经典”的方案，而且化疗应用于术前对病人更有利。然而此治疗方案似乎仅限于功能状态良好，即行为状态评分0或1分的病人。然而，手术在Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗中，并非没有地位，对于胸外转移灶数目有限的一小部分病人，经外科切除原发灶和转移灶后，加或不加系统性治疗，同样可改善病人的生存情况。放疗对于Ⅳ期非小细胞肺癌而言，应属于最好的支持治疗范畴，起到姑息减症的作用，但不能提高生存率。晚期病例的标准治疗模式仍没有确定。目前，大多数学者认为以铂类为基础的联合化疗或更好的联合一种新药以及支持治疗均小有益处。
总之，肺癌的外科治疗，现在更强调运用各种现代技术，准确地进行术前评估和精细手术。放射治疗方面，近年来物理适形调强技术发展迅速；进而对生物靶区的确定，使生物调强技术同步发展。生物调强技术则是其未来的发展方向。化学治疗则期待着更多高效低毒的药物的出现以及各种化疗方案的联合应用。因此，纵观肺癌治疗方法的发展与演变，人们已看到在治疗肺癌方面的胜利曙光，外科、放疗、化疗已成为治疗非小细胞肺癌的三大支柱。这三者各有优、缺点，将不断相互补充，无疑手术、放疗、化疗的有机结合仍是今后一段时间内临床综合治疗研究的热点。, 百拇医药(辛勇 张先稳)
Ⅲ期也即晚期非小细胞肺癌，从概念上讲，ⅢA期非小细胞肺癌有手术切除的可能，ⅢB期非小细胞肺癌则无。但这也不是绝对的，目前，在多模式治疗的年代，对于局部晚期非小细胞肺癌而言，手术也许更多地扮演着细胞减积和局部控制的作用，经手术、化疗、放疗后，不到50%的病人有局部复发，而没有手术切除的病人局部复发率高达80%～90%。在20世纪90年代，肺癌外科各种成形术的出现，扩大了手术适用范围，扩大性手术对局部晚期肺癌病人可能有效，并且医生们在此过程中，逐渐认识到肺癌是一种全身性疾病，单一外科治疗的时代已经结束。联合化疗兴起于20世纪80年代末，当时是基于顺铂的联合化疗可延长生存时间，使肺癌病人的死亡危险率下降了13%，5年生存率改善了5%，但具体的化疗模式仍未确定。近年来，ⅢA期新辅助化疗的疗效显著，使肺癌病人的5年生存率达到了30%。术前化疗及放疗的模式成为近年来研究的热点。国内外研究者在大量新辅助化疗的Ⅲ期临床试验中，比较了Ⅲ期非小细胞肺癌化疗联合手术与单纯手术的疗效，结果证实了这种治疗模式的有效性，术前化疗使肺癌瘤体更有可能完全切除，提高了反应率，但并没有降低外科手术的效果。诱导化疗加放疗及手术的Ⅱ期临床试验，总的来说，疗效颇佳，治疗反应率为39%～77%，病症完全缓解率达10%～20%，可切除率超过50%。值得注意的是，研究者发现，在超分割放疗和同步化疗的试验中，手术切除率高达93%。目前，关于Ⅲ期非小细胞肺癌术后放疗的价值基本上在于：对不完全切除的ⅢA期非小细胞肺癌术后，放疗既可提高生存率，又可提高局部控制率。而对于完全切除的ⅢA期非小细胞肺癌术后放疗的价值，人们尚难形成共识。国外研究者认为：ⅢA期病人在诱导化疗加手术治疗后，术后放疗可使局控制率提高27%，但不能提高总生存率；可是对于诱导化疗有效的病人，术后放疗可提高总生存率。后者是否与现代的放疗分割方式较传统的标准放疗更优越，有待于进一步试验研究。
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不能手术切除的Ⅲ期非小细胞肺癌
不能手术切除的Ⅲ期非小细胞肺癌患者，主要是ⅢB期，新的放化疗联合治疗模式对提高ⅢB期非小细胞肺癌的控制是必不可少的。已经证实联合治疗模式较单独放疗优越。尽管，序贯化疗和放疗可增加化疗药物的剂量，而不会增加总的毒性；但化疗后肺癌产生的耐药性可能降低放疗的疗效，且较长的总治疗时间，对肺癌的控制不利。同步化放疗则可缩短治疗时间，控制潜在的微小转移灶，但毒性增强，以致可能减少剂量强度。交替治疗似乎可能增加益处而降低序贯化疗和同步化放疗的不利之处。国外有研究者指出，依据化疗剂量和程式安排，同步化放疗有助于消除远处转移灶和放疗增敏，提高局部控制率。最近的两个研究显示：同步化放疗较序贯治疗可产生好的效果；同时，新的高活性抗非小细胞肺癌药物和潜在增敏的药物，应用在同步化放疗方案中，将进一步提高不能手术的非小细胞肺癌治疗效果。国内西南肿瘤协作组的一项试验得出了令人鼓舞的结论，提示：在未来局部晚期的非小细胞肺癌联合治疗模式中，多西他奇等将扮演重要角色。
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综合上述情况，局部晚期非小细胞肺癌是全身性疾病，需采用多手段综合治疗。对于可切除的ⅢA期非小细胞肺癌，新辅助化疗地位已确立，是一个可接受的治疗选择。所有的诱导化疗试验已经报道了，ⅢA期非小细胞肺癌完全切除后改善病人的生存率，还有在影像学上的高反应率、高切除率。随机试验的研究结果发现，诱导化疗加手术较单独手术效果好。同步化放疗的Ⅱ期临床试验也得出了令人欣慰的结论，对于局部晚期不能手术的非小细胞肺癌，联合化放疗为首选的治疗方案。有多项随机试验向人们展示，对不能手术的ⅢA及ⅢB期非小细胞肺癌，以顺铂为基础的联合化疗和放疗较单独放疗有更好的生存益处，目前这方面的治疗正成为研究的热点，并且不断取得进步。然而，仍有许多问题尚不完全清楚。例如，ⅢA期病人真的需要手术吗？何为化放疗的最佳模式？
Ⅳ期非小细胞肺癌
关于Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗一直存在争议：是采取积极的联合化疗，还是采取最好的支持治疗，或是二者统一地结合在一起?对此，多数医生认为，Ⅳ期非小细胞肺癌的标准治疗是化疗和支持治疗。基于以往顺铂联合化疗治疗反应率高达25%的现实，人们进行了深入研究发现，新一代化疗药物对非小细胞肺癌同样有效。近期的三个随机试验的结果表明：顺铂加吉西他滨的疗效优于单用顺铂。研究者认为，顺铂加吉西他滨是治疗Ⅳ期非小细胞肺癌新的、“经典”的方案，而且化疗应用于术前对病人更有利。然而此治疗方案似乎仅限于功能状态良好，即行为状态评分0或1分的病人。然而，手术在Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗中，并非没有地位，对于胸外转移灶数目有限的一小部分病人，经外科切除原发灶和转移灶后，加或不加系统性治疗，同样可改善病人的生存情况。放疗对于Ⅳ期非小细胞肺癌而言，应属于最好的支持治疗范畴，起到姑息减症的作用，但不能提高生存率。晚期病例的标准治疗模式仍没有确定。目前，大多数学者认为以铂类为基础的联合化疗或更好的联合一种新药以及支持治疗均小有益处。
总之，肺癌的外科治疗，现在更强调运用各种现代技术，准确地进行术前评估和精细手术。放射治疗方面，近年来物理适形调强技术发展迅速；进而对生物靶区的确定，使生物调强技术同步发展。生物调强技术则是其未来的发展方向。化学治疗则期待着更多高效低毒的药物的出现以及各种化疗方案的联合应用。因此，纵观肺癌治疗方法的发展与演变，人们已看到在治疗肺癌方面的胜利曙光，外科、放疗、化疗已成为治疗非小细胞肺癌的三大支柱。这三者各有优、缺点，将不断相互补充，无疑手术、放疗、化疗的有机结合仍是今后一段时间内临床综合治疗研究的热点。, 百拇医药(辛勇 张先稳)