肝癌局部治疗的进展
原发性肝癌和转移性肝癌是常见的恶性肿瘤，目前外科手术仍是首选治疗方法之一。但原发或转移的肝癌在发现时，只有20%的患者有手术机会。近年来，针对肝癌的综合治疗方法日益发展，其中肝癌的局部治疗越来越显示出重要作用。已广泛应用的肝癌的局部治疗包括经皮无水酒精注射、经皮穿刺乙酸注射、射频治疗、激光间质热疗、微波固化治疗、高强度聚焦超声治疗。还有，术中的局部治疗如冷冻治疗、经血管的肿瘤栓塞化疗。另外，在研究中的有高温液体热损伤、沸腾化疗药物瘤内注射治疗等。
无水酒精注射
利用无水酒精能迅速使蛋白质发生变性，而且通过推注的压力，在组织内会产生一定的渗透和弥散作用，使注射局部肿瘤细胞凝固和坏死。无水酒精注射适应范围广，适用于无明显腹水及出血倾向的原发性和转移性肝癌，也适用于术后复发的肝癌治疗。
一般认为，酒精的渗透和弥散会受到肿瘤内纤维组织的阻隔，使部分肿瘤细胞逃脱无水酒精的杀灭作用。因此，纤维成分较多的肿瘤，如胃肠道肝转移癌、肝胆管细胞癌等，多为乏血管性肿瘤，瘤内无水酒精注射往往疗效欠佳，治疗上应以射频治疗为主。
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无水酒精注射的操作较简单，治疗的关键不在于注射次数，而在于穿刺的准确性。在无水酒精注射的疗效观察中，对小肝癌的疗效好。无水酒精注射与手术切除疗效相当，3年生存率分别为71%和79%。并且，未发现由治疗操作所引起的肿瘤转移和局部播散及加重肝功能损害。这显示，无水酒精注射的安全性很高。
射频治疗
射频治疗的作用是：在超声引导下经皮肝穿，将射频电极或穿刺针插入肿瘤选定区；利用工作状态下的电极非绝缘部分，使电流进入组织，造成离子振荡而摩擦生热，产生高温凝固肿瘤组织。这样，肿瘤消融后，完全坏死范围较大，直径可达3～5cm，对于直径小于3cm的小肿瘤不用开腹手术便可达到根治目的，具有创伤小、安全、近期疗效确切等特点，并发症在20%左右，但都不严重且可恢复。射频治疗的适应证主要为无法手术切除的小肝癌，包括孤立转移性小肝癌、术后复发性小肝癌，还有单发灶直径小于5cm或3～4个多发灶直径小于3cm的肝癌。对于直径5cm以上而又无法切除的孤立大肝癌，射频治疗与治疗性栓塞术联合应用会延缓肿瘤的发展。多数学者认为，应用射频治疗的单个肿块直径不宜超过5cm。对有大量腹水、严重黄疸、出凝血障碍的患者射频治疗应列为禁忌证。射频治疗后仍可残留部分肿瘤，主要原因是：消融范围不足、穿刺点偏移、肿瘤过硬、开伞不充分；肿瘤附近有大血管、胆囊旁温度受血流等影响。国内报道，应用三期螺旋CT扫描评价射频治疗，完全坏死率在小肝癌，即直径等于或小于3cm者，达92.3%；肝癌直径在3.1～4.0cm者，为81.8%；肝癌直径大于5.1cm者，为66.7%。对于原发性小肝癌，即直径小于3cm者，射频治疗比无水酒精注射治疗能取得更高的完全坏死率。
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射频治疗后的复发率，国外报道为15%，国内报道为55.1%，平均发生在治疗后6.1个月。肝癌复发与肿块大小密切相关，肿块大则复发率高。
射频治疗的整个过程中，穿刺成功与否是治疗成功的关键，肝边缘部位的小肝癌，因穿刺时易损伤临近周围器官组织以及治疗过程中患者疼痛明显等因素而影响治疗效果。如果肿瘤大于3cm则需要进行多次治疗。血流丰富的肿瘤往往会带走部分热量，使治疗时间延长。因此，对血流丰富的肿瘤手术前加用无水酒精瘤内注射术或肝动脉栓塞化疗，能通过减少肿瘤的血流来缩短治疗时间，并提高疗效。无水酒精注射联合射频治疗与单纯射频治疗肝癌的Ⅰ期临床随机对照研究结果表明，联合治疗有利于提高肿瘤的完全坏死率、缩短射频治疗时间。
激光间质热疗
进行激光间质热疗的Nd：YAG激光是一种近红外激光，具有脉冲能量大、不易被水和血红蛋白吸收、穿透组织较深、可以通过光束输运或通过光纤植入组织等特点。近10年来，已广泛应用于恶性肿瘤的治疗。激光间质热疗的基本作用原理是：将光能转变为热能而被组织吸收，局部热疗能选择性杀伤肿瘤细胞，而正常细胞不受损伤。其治疗的生物机理为：以42～45℃高温影响生物膜的功能和结构，激活溶酶体活性，抑制DNA＼RNA和蛋白质的合成，增加热休克蛋白合成，杀死肿瘤细胞。对于直径小于3cm的肝癌，激光间质热疗可达到使肿瘤完全性坏死的作用，疗效较好。当肿瘤包膜不完整时，酒精易向肝实质弥散，造成瘤区酒精分布不均匀，肿瘤坏死不彻底，并且继发肝实质损伤；而激光间质热疗为热凝固造成的瘤区坏死范围稳定可靠，疗效确定。同时，创伤小，在治疗中患者无腹痛等不适症状。激光间质热疗所采用的穿刺针较细，为18G经皮肝穿刺针，可进行多次治疗，适用于直径小于5cm、无法手术或术后复发转移性肝癌，其肝功能损伤轻，出血、胆瘘等严重并发症少。
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激光间质热疗能使45%～75%的病灶完全坏死，并得到局部控制，直径小于4cm的肿瘤疗效好。在应用激光间质热疗后，6～12个月内，肿瘤局部控制率为44%～69%；也有报道，治疗后3个月内的肿瘤控制率为98%。
激光间质热疗的局限性主要表现为，直径大于3cm的肿瘤需双光纤多点、多次作用，难以完全覆盖整个肿瘤，不易达到完全性坏死，光纤受血性污染时，其能量迅速下降，坏死范围明显缩小，费用昂贵且费时。
微波固化治疗
微波固化治疗主要利用微波热效应，并利用肿瘤组织水分含量丰富、微血管交换能力差、营养缺乏、慢性缺氧及低pH值的特点。在超声引导下将微波天线插入肝组织，短时间内产生65～100℃高温，使肿瘤细胞凝固坏死。一般的微波天线为绝缘型，能加热凝固较大范围的肿瘤组织。微波固化治疗对肝癌而言，能很好地控制局部肿瘤，治疗后病理组织观察显示凝固组织周围为坏死改变。
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微波固化治疗适应证与射频治疗相似，适用于不能切除的、多发的肝癌病灶及肝功能差者，其治疗原发性肝癌和转移性肝癌一样有效，尤其对直径小于3cm的瘤体疗效可靠，对大于3.5cm或小于5cm的瘤体仍具有大部分或完全热毁损的作用。在微波固化治疗和射频治疗的疗效比较中，肿瘤完全消融率：微波固化治疗为90.1%，射频治疗为87.8%；反之，在确认肿瘤已完全消融后，微波固化治疗后8.5%局部复发，射频治疗后12.2%局部复发。从上述正反两个方面均未见明显差异。
近年来，在微波治疗肝癌方面，不但技术上发展了多源多导、产生热效应较好的设备，并发展了能对肝组织中微波热场实施有效监控的设备。其优点在于：有较高的实用性，术中微波治疗更直观，易从不同方向进针，克服了经腹微波治疗的不足；造成的坏死区大，可一次性治疗较大肿瘤。从经济的角度评价，微波固化治疗仪器和电极针的价格均比射频治疗的器械便宜。
高强度聚焦超声
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高强度聚焦超声是一种非侵入性治疗实体肿瘤的新技术。它主要利用超声波的可聚焦性和软组织穿透性等物理特点，将体外低能量超声聚集在体内肿瘤病灶处，通过焦点区高能量超声产生瞬态高温、空化和机械效应以杀死肿瘤细胞。其聚焦外组织的温度较低，很少引起坏死。研究者已通过病理组织学检查证明了，聚焦超声治疗区内肿瘤组织发生凝固性坏死。原发性肝癌患者在经高强度聚焦超声治疗后5～18天施行肝癌切除术时，可见：高强度聚焦超声预定靶区和实际治疗范围完全重合，无脱靶现象；高强度聚焦超声覆盖区出现凝固性坏死的受损区，与临近正常组织分界清楚。高强度聚焦超声也可能破坏临近的主要血管，表现在治疗容积以外的正常和肿瘤组织有间接的组织损害。
高强度聚焦超声治疗肿瘤的疗效，主要取决于其治疗范围能否完全覆盖肿瘤。因此，医生在设计方案时，常考虑以多次聚焦超声治疗方式，逐步分区破坏肿瘤病灶。它能沿肿瘤的三维立体空间结构进行运动性扫描治疗，直至完全覆盖、破坏肿瘤病灶，从而治疗不同形状、大小的实体肿瘤。治疗中，可实时监控焦点运动和治疗范围，及时反馈治疗效果，合理控制治疗剂量的分布，使整个治疗成为一个可视和可控的过程。
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但是，目前国内外研究者报告，该疗法仍处于实验研究和初期临床应用阶段，长期疗效有待进一步观察。至今，高强度聚焦超声经皮途径不能有效治疗肝癌的原因有两个方面：其一，是呼吸运动对肝脏影响较大及肝脏组织高灌注；其二，是肋骨对声能反射和遮挡影响临床治疗肝癌的效果。
肝癌局部治疗存在的问题和发展方向
肝癌局部治疗具有疗效可靠、微创的特点。因此，是当前治疗肝癌，特别是伴有严重肝硬化的孤立小肝癌主要方法。然而，肝癌容易发生肝内和肝外的转移，这使局部治疗无法控制远处转移的肝癌。对大多数局部治疗来说，主要是适合于直径等于或小于3.0cm的肿瘤，而对大于3.0cm的肿瘤局部治疗难以达到手术治疗那样的彻底性。因此，如何控制肝癌局部治疗后的转移复发？如何提高局部治疗的彻底性？就成为当前需要研究的重要课题。例如，有报道在局部治疗的同时，结合化疗可提高肝癌的坏死范围；射频治疗同时结合瘤内无水酒精注射可减少局部治疗术后复发。新的局部治疗方法也在研究探索中，例如局部高温化疗治疗肝癌中也获得满意的局部疗效。不同治疗方法的合量综合应用将是治疗肝癌的方向。, http://www.100md.com(王志明)
无水酒精注射
利用无水酒精能迅速使蛋白质发生变性，而且通过推注的压力，在组织内会产生一定的渗透和弥散作用，使注射局部肿瘤细胞凝固和坏死。无水酒精注射适应范围广，适用于无明显腹水及出血倾向的原发性和转移性肝癌，也适用于术后复发的肝癌治疗。
一般认为，酒精的渗透和弥散会受到肿瘤内纤维组织的阻隔，使部分肿瘤细胞逃脱无水酒精的杀灭作用。因此，纤维成分较多的肿瘤，如胃肠道肝转移癌、肝胆管细胞癌等，多为乏血管性肿瘤，瘤内无水酒精注射往往疗效欠佳，治疗上应以射频治疗为主。
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无水酒精注射的操作较简单，治疗的关键不在于注射次数，而在于穿刺的准确性。在无水酒精注射的疗效观察中，对小肝癌的疗效好。无水酒精注射与手术切除疗效相当，3年生存率分别为71%和79%。并且，未发现由治疗操作所引起的肿瘤转移和局部播散及加重肝功能损害。这显示，无水酒精注射的安全性很高。
射频治疗
射频治疗的作用是：在超声引导下经皮肝穿，将射频电极或穿刺针插入肿瘤选定区；利用工作状态下的电极非绝缘部分，使电流进入组织，造成离子振荡而摩擦生热，产生高温凝固肿瘤组织。这样，肿瘤消融后，完全坏死范围较大，直径可达3～5cm，对于直径小于3cm的小肿瘤不用开腹手术便可达到根治目的，具有创伤小、安全、近期疗效确切等特点，并发症在20%左右，但都不严重且可恢复。射频治疗的适应证主要为无法手术切除的小肝癌，包括孤立转移性小肝癌、术后复发性小肝癌，还有单发灶直径小于5cm或3～4个多发灶直径小于3cm的肝癌。对于直径5cm以上而又无法切除的孤立大肝癌，射频治疗与治疗性栓塞术联合应用会延缓肿瘤的发展。多数学者认为，应用射频治疗的单个肿块直径不宜超过5cm。对有大量腹水、严重黄疸、出凝血障碍的患者射频治疗应列为禁忌证。射频治疗后仍可残留部分肿瘤，主要原因是：消融范围不足、穿刺点偏移、肿瘤过硬、开伞不充分；肿瘤附近有大血管、胆囊旁温度受血流等影响。国内报道，应用三期螺旋CT扫描评价射频治疗，完全坏死率在小肝癌，即直径等于或小于3cm者，达92.3%；肝癌直径在3.1～4.0cm者，为81.8%；肝癌直径大于5.1cm者，为66.7%。对于原发性小肝癌，即直径小于3cm者，射频治疗比无水酒精注射治疗能取得更高的完全坏死率。
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射频治疗后的复发率，国外报道为15%，国内报道为55.1%，平均发生在治疗后6.1个月。肝癌复发与肿块大小密切相关，肿块大则复发率高。
射频治疗的整个过程中，穿刺成功与否是治疗成功的关键，肝边缘部位的小肝癌，因穿刺时易损伤临近周围器官组织以及治疗过程中患者疼痛明显等因素而影响治疗效果。如果肿瘤大于3cm则需要进行多次治疗。血流丰富的肿瘤往往会带走部分热量，使治疗时间延长。因此，对血流丰富的肿瘤手术前加用无水酒精瘤内注射术或肝动脉栓塞化疗，能通过减少肿瘤的血流来缩短治疗时间，并提高疗效。无水酒精注射联合射频治疗与单纯射频治疗肝癌的Ⅰ期临床随机对照研究结果表明，联合治疗有利于提高肿瘤的完全坏死率、缩短射频治疗时间。
激光间质热疗
进行激光间质热疗的Nd：YAG激光是一种近红外激光，具有脉冲能量大、不易被水和血红蛋白吸收、穿透组织较深、可以通过光束输运或通过光纤植入组织等特点。近10年来，已广泛应用于恶性肿瘤的治疗。激光间质热疗的基本作用原理是：将光能转变为热能而被组织吸收，局部热疗能选择性杀伤肿瘤细胞，而正常细胞不受损伤。其治疗的生物机理为：以42～45℃高温影响生物膜的功能和结构，激活溶酶体活性，抑制DNA＼RNA和蛋白质的合成，增加热休克蛋白合成，杀死肿瘤细胞。对于直径小于3cm的肝癌，激光间质热疗可达到使肿瘤完全性坏死的作用，疗效较好。当肿瘤包膜不完整时，酒精易向肝实质弥散，造成瘤区酒精分布不均匀，肿瘤坏死不彻底，并且继发肝实质损伤；而激光间质热疗为热凝固造成的瘤区坏死范围稳定可靠，疗效确定。同时，创伤小，在治疗中患者无腹痛等不适症状。激光间质热疗所采用的穿刺针较细，为18G经皮肝穿刺针，可进行多次治疗，适用于直径小于5cm、无法手术或术后复发转移性肝癌，其肝功能损伤轻，出血、胆瘘等严重并发症少。
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激光间质热疗能使45%～75%的病灶完全坏死，并得到局部控制，直径小于4cm的肿瘤疗效好。在应用激光间质热疗后，6～12个月内，肿瘤局部控制率为44%～69%；也有报道，治疗后3个月内的肿瘤控制率为98%。
激光间质热疗的局限性主要表现为，直径大于3cm的肿瘤需双光纤多点、多次作用，难以完全覆盖整个肿瘤，不易达到完全性坏死，光纤受血性污染时，其能量迅速下降，坏死范围明显缩小，费用昂贵且费时。
微波固化治疗
微波固化治疗主要利用微波热效应，并利用肿瘤组织水分含量丰富、微血管交换能力差、营养缺乏、慢性缺氧及低pH值的特点。在超声引导下将微波天线插入肝组织，短时间内产生65～100℃高温，使肿瘤细胞凝固坏死。一般的微波天线为绝缘型，能加热凝固较大范围的肿瘤组织。微波固化治疗对肝癌而言，能很好地控制局部肿瘤，治疗后病理组织观察显示凝固组织周围为坏死改变。
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微波固化治疗适应证与射频治疗相似，适用于不能切除的、多发的肝癌病灶及肝功能差者，其治疗原发性肝癌和转移性肝癌一样有效，尤其对直径小于3cm的瘤体疗效可靠，对大于3.5cm或小于5cm的瘤体仍具有大部分或完全热毁损的作用。在微波固化治疗和射频治疗的疗效比较中，肿瘤完全消融率：微波固化治疗为90.1%，射频治疗为87.8%；反之，在确认肿瘤已完全消融后，微波固化治疗后8.5%局部复发，射频治疗后12.2%局部复发。从上述正反两个方面均未见明显差异。
近年来，在微波治疗肝癌方面，不但技术上发展了多源多导、产生热效应较好的设备，并发展了能对肝组织中微波热场实施有效监控的设备。其优点在于：有较高的实用性，术中微波治疗更直观，易从不同方向进针，克服了经腹微波治疗的不足；造成的坏死区大，可一次性治疗较大肿瘤。从经济的角度评价，微波固化治疗仪器和电极针的价格均比射频治疗的器械便宜。
高强度聚焦超声
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高强度聚焦超声是一种非侵入性治疗实体肿瘤的新技术。它主要利用超声波的可聚焦性和软组织穿透性等物理特点，将体外低能量超声聚集在体内肿瘤病灶处，通过焦点区高能量超声产生瞬态高温、空化和机械效应以杀死肿瘤细胞。其聚焦外组织的温度较低，很少引起坏死。研究者已通过病理组织学检查证明了，聚焦超声治疗区内肿瘤组织发生凝固性坏死。原发性肝癌患者在经高强度聚焦超声治疗后5～18天施行肝癌切除术时，可见：高强度聚焦超声预定靶区和实际治疗范围完全重合，无脱靶现象；高强度聚焦超声覆盖区出现凝固性坏死的受损区，与临近正常组织分界清楚。高强度聚焦超声也可能破坏临近的主要血管，表现在治疗容积以外的正常和肿瘤组织有间接的组织损害。
高强度聚焦超声治疗肿瘤的疗效，主要取决于其治疗范围能否完全覆盖肿瘤。因此，医生在设计方案时，常考虑以多次聚焦超声治疗方式，逐步分区破坏肿瘤病灶。它能沿肿瘤的三维立体空间结构进行运动性扫描治疗，直至完全覆盖、破坏肿瘤病灶，从而治疗不同形状、大小的实体肿瘤。治疗中，可实时监控焦点运动和治疗范围，及时反馈治疗效果，合理控制治疗剂量的分布，使整个治疗成为一个可视和可控的过程。
, 百拇医药
但是，目前国内外研究者报告，该疗法仍处于实验研究和初期临床应用阶段，长期疗效有待进一步观察。至今，高强度聚焦超声经皮途径不能有效治疗肝癌的原因有两个方面：其一，是呼吸运动对肝脏影响较大及肝脏组织高灌注；其二，是肋骨对声能反射和遮挡影响临床治疗肝癌的效果。
肝癌局部治疗存在的问题和发展方向
肝癌局部治疗具有疗效可靠、微创的特点。因此，是当前治疗肝癌，特别是伴有严重肝硬化的孤立小肝癌主要方法。然而，肝癌容易发生肝内和肝外的转移，这使局部治疗无法控制远处转移的肝癌。对大多数局部治疗来说，主要是适合于直径等于或小于3.0cm的肿瘤，而对大于3.0cm的肿瘤局部治疗难以达到手术治疗那样的彻底性。因此，如何控制肝癌局部治疗后的转移复发？如何提高局部治疗的彻底性？就成为当前需要研究的重要课题。例如，有报道在局部治疗的同时，结合化疗可提高肝癌的坏死范围；射频治疗同时结合瘤内无水酒精注射可减少局部治疗术后复发。新的局部治疗方法也在研究探索中，例如局部高温化疗治疗肝癌中也获得满意的局部疗效。不同治疗方法的合量综合应用将是治疗肝癌的方向。, http://www.100md.com(王志明)
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