《伤寒论》方药解析 麻黄汤禁例(二)
聂惠民
[原文]
病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。(89)
[提要]
中焦虚寒者不可发汗。
[阐论]
“病人有寒”是指脏腑虚寒，本条所指为脾胃虚寒。本为脏寒，复感外邪，法当温中为主，兼解表邪，切不可强发其汗。若复发汗，必损伤脾胃之阳，阳虚阴盛，必然导致“胃中冷”加甚。若胃寒气逆，则见呕吐。如果病人素有蛔虫寄生，因脏寒而扰动，可能导致吐蛔。
病家吐蛔者，临床中确有所见，一般为病势危重之候，当予以重视。吐蛔不止者，预后多不良；吐蛔不食者，有胃气衰败之虞；吐死蛔虫者，病多危重。此外，吐蛔者，亦可见于温病胃热之证，非胃寒所独有，此不可不知。胃中冷而吐蛔者的治疗，《医宗金鉴》提出“宜理中汤送乌梅丸”。笔者临床有见外感高热之小儿吐蛔者。吐蛔之前表现烦而不安，继之呕逆二次吐出活蛔虫一条，吐后方安。治以辛凉解表速退高热为宜，热退愈后，胃中并无不适。
, 百拇医药
[原文]
脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，常自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。(49)
[提要]
论尺中脉微虽有表证不可发汗。
[阐论]
脉浮数者，病为在表。一般看来，伤寒初起未发热之时，脉多浮紧，一但发热，脉多浮数，均宜解表发汗则愈。误用下法，必伤里气。里气受伤，气虚乏力，故见身重；气虚心无所主，因而心悸心慌。此时已见气血两虚之象，即使有表邪存在，亦属夹虚伤寒之证，不能再发汗，这是从证而论。“不可发汗”，言不可用麻黄汤强发其汗。再观其脉，见“尺中脉微”，尺以候里、候肾，微为阳虚。尺脉微是里虚的标志，在这种情况下，若误发虚人之汗，将会导致邪气不去，而正气被伤，病情恶化。如何处理呢?仲景提出“须表里实，津液自和，便自汗出愈”的办法，其意说明应等待正气恢复，内外津液自和，便可自然汗出而病解。所谓等待，是指禁汗，并非坐待其愈。临证时可根据病情，酌用以下方法：(1)不用药物，借助饮食调养，护理周全，待正气恢复，阴阳自和，表里正气充实，祛邪外出，自汗出而愈。(2)可借助药物，扶正祛邪。若正气难以自复，无力抗邪外出，可酌情进药，以助正祛邪。可选用小建中汤扶正补虚，调和营卫，此即“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”之意。或酌进益气养血之剂，以助正气，使正胜邪祛，疾病得愈。
, 百拇医药
医案选录
挟虚伤寒
刘×，女，50岁，1974年11月初诊。
患病五六日，初起发热，体温37.5℃，伴有恶寒，头痛鼻塞，周身疼痛。此属外感，前医投以解表发汗剂，汗后发热稍减，唯恶寒身痛不除，反增心悸乏力，倍感虚弱。查体：诊其脉沉微细略数，舌苔薄白，面色白光白。素体消瘦，患风心病多年，风寒侵袭而病，证属挟虚伤寒，不宜强行发汗。宗本条“身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解”之意，扶正祛邪，采用人参10克。分三次煎汤。每日服三次，药后啜粥自养，三日之后，微汗表解，津液自和，诸证皆除。(聂惠民医案)
[原文]
脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然?以荣气不足，血少故也。(50)
, 百拇医药
[提要]
论尺中脉迟虽有表证，但不可发汗。
[阐论]
浮紧之脉，若是阴阳俱紧者，则为太阳伤寒表实证的脉象。伤寒表实，寒邪凝滞，营卫不和，必见身疼痛之证，治疗则以麻黄汤发汗。但若其人脉象并非阴阳俱紧，而是尺中脉迟，尺以候里，迟为营血不足之象，故为里虚之证。此属虚人外感，虽有表邪，亦当忌用汗法。否则，强发虚人之汗，犯了“夺血者无汗”的禁忌，将更伤营血而有劫阴之变。
49条的“尺中脉微，此里虚”和本条的“尺中脉迟……血少”，都突出里虚之候。在里虚的情况下虽有麻黄汤证，亦不能使用麻黄汤发汗。临床上如不注意这一点，药后反而变证百出。
本条的“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之”，此是伤寒的脉证，常见的症状尚有发热、恶寒、头痛、骨节疼等同时存在。
, http://www.100md.com
伤寒之脉，本当阴阳俱紧，寸关尺三部皆同，今见寸关浮紧，尺部独迟，则知非为单纯的表证，而有阴血不足的病机在内。对此处的迟脉，要视为与紧脉相对而言，不可完全等同于一息三至之迟脉对待。同时临床上不能只凭尺中脉迟这一个条件，作为判断营血不足的依据，还要结合其他证候来分析。如病人的体质素弱、头晕眼花、心悸失眠、面色无华或萎黄等。
以上两条皆从脉象而论禁汗，但一在阳虚，里气不足；一在阴弱，营血亏损，然同为伤寒夹虚证，故皆禁用麻黄汤，强发其汗。
医案选录
伤寒里虚证
昔有乡人丘生者病伤寒，予为诊视，发热头疼烦渴，脉虽浮数无力，尺以下迟而弱。予曰，虽属麻黄证，而尺迟弱，仲景云：尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。予与建中汤加当归黄芪令饮。翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。予忍之，但只用建中调营而已。至五日尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣。信知此事是难。仲景虽云不避晨夜，即宜便治。医者亦须顾其表里虚实，待其时日，若不循次第，暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足贵也!, 百拇医药(《普济本事方》)
[原文]
病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。(89)
[提要]
中焦虚寒者不可发汗。
[阐论]
“病人有寒”是指脏腑虚寒，本条所指为脾胃虚寒。本为脏寒，复感外邪，法当温中为主，兼解表邪，切不可强发其汗。若复发汗，必损伤脾胃之阳，阳虚阴盛，必然导致“胃中冷”加甚。若胃寒气逆，则见呕吐。如果病人素有蛔虫寄生，因脏寒而扰动，可能导致吐蛔。
病家吐蛔者，临床中确有所见，一般为病势危重之候，当予以重视。吐蛔不止者，预后多不良；吐蛔不食者，有胃气衰败之虞；吐死蛔虫者，病多危重。此外，吐蛔者，亦可见于温病胃热之证，非胃寒所独有，此不可不知。胃中冷而吐蛔者的治疗，《医宗金鉴》提出“宜理中汤送乌梅丸”。笔者临床有见外感高热之小儿吐蛔者。吐蛔之前表现烦而不安，继之呕逆二次吐出活蛔虫一条，吐后方安。治以辛凉解表速退高热为宜，热退愈后，胃中并无不适。
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[原文]
脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，常自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。(49)
[提要]
论尺中脉微虽有表证不可发汗。
[阐论]
脉浮数者，病为在表。一般看来，伤寒初起未发热之时，脉多浮紧，一但发热，脉多浮数，均宜解表发汗则愈。误用下法，必伤里气。里气受伤，气虚乏力，故见身重；气虚心无所主，因而心悸心慌。此时已见气血两虚之象，即使有表邪存在，亦属夹虚伤寒之证，不能再发汗，这是从证而论。“不可发汗”，言不可用麻黄汤强发其汗。再观其脉，见“尺中脉微”，尺以候里、候肾，微为阳虚。尺脉微是里虚的标志，在这种情况下，若误发虚人之汗，将会导致邪气不去，而正气被伤，病情恶化。如何处理呢?仲景提出“须表里实，津液自和，便自汗出愈”的办法，其意说明应等待正气恢复，内外津液自和，便可自然汗出而病解。所谓等待，是指禁汗，并非坐待其愈。临证时可根据病情，酌用以下方法：(1)不用药物，借助饮食调养，护理周全，待正气恢复，阴阳自和，表里正气充实，祛邪外出，自汗出而愈。(2)可借助药物，扶正祛邪。若正气难以自复，无力抗邪外出，可酌情进药，以助正祛邪。可选用小建中汤扶正补虚，调和营卫，此即“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”之意。或酌进益气养血之剂，以助正气，使正胜邪祛，疾病得愈。
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医案选录
挟虚伤寒
刘×，女，50岁，1974年11月初诊。
患病五六日，初起发热，体温37.5℃，伴有恶寒，头痛鼻塞，周身疼痛。此属外感，前医投以解表发汗剂，汗后发热稍减，唯恶寒身痛不除，反增心悸乏力，倍感虚弱。查体：诊其脉沉微细略数，舌苔薄白，面色白光白。素体消瘦，患风心病多年，风寒侵袭而病，证属挟虚伤寒，不宜强行发汗。宗本条“身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解”之意，扶正祛邪，采用人参10克。分三次煎汤。每日服三次，药后啜粥自养，三日之后，微汗表解，津液自和，诸证皆除。(聂惠民医案)
[原文]
脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然?以荣气不足，血少故也。(50)
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[提要]
论尺中脉迟虽有表证，但不可发汗。
[阐论]
浮紧之脉，若是阴阳俱紧者，则为太阳伤寒表实证的脉象。伤寒表实，寒邪凝滞，营卫不和，必见身疼痛之证，治疗则以麻黄汤发汗。但若其人脉象并非阴阳俱紧，而是尺中脉迟，尺以候里，迟为营血不足之象，故为里虚之证。此属虚人外感，虽有表邪，亦当忌用汗法。否则，强发虚人之汗，犯了“夺血者无汗”的禁忌，将更伤营血而有劫阴之变。
49条的“尺中脉微，此里虚”和本条的“尺中脉迟……血少”，都突出里虚之候。在里虚的情况下虽有麻黄汤证，亦不能使用麻黄汤发汗。临床上如不注意这一点，药后反而变证百出。
本条的“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之”，此是伤寒的脉证，常见的症状尚有发热、恶寒、头痛、骨节疼等同时存在。
, http://www.100md.com
伤寒之脉，本当阴阳俱紧，寸关尺三部皆同，今见寸关浮紧，尺部独迟，则知非为单纯的表证，而有阴血不足的病机在内。对此处的迟脉，要视为与紧脉相对而言，不可完全等同于一息三至之迟脉对待。同时临床上不能只凭尺中脉迟这一个条件，作为判断营血不足的依据，还要结合其他证候来分析。如病人的体质素弱、头晕眼花、心悸失眠、面色无华或萎黄等。
以上两条皆从脉象而论禁汗，但一在阳虚，里气不足；一在阴弱，营血亏损，然同为伤寒夹虚证，故皆禁用麻黄汤，强发其汗。
医案选录
伤寒里虚证
昔有乡人丘生者病伤寒，予为诊视，发热头疼烦渴，脉虽浮数无力，尺以下迟而弱。予曰，虽属麻黄证，而尺迟弱，仲景云：尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。予与建中汤加当归黄芪令饮。翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。予忍之，但只用建中调营而已。至五日尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣。信知此事是难。仲景虽云不避晨夜，即宜便治。医者亦须顾其表里虚实，待其时日，若不循次第，暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足贵也!, 百拇医药(《普济本事方》)
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