老年人微创心脏外科的应用
微创心脏外科是近10年迅速发展的一种手术模式。由于器械技术的改进，使手术创伤更小，病人恢复更快，住院时间更短，费用更少。我在临床工作中，总结了几种适于老年人应用的微创心脏外科手术方式及其注意事项。
微创冠状动脉旁路移植术
微创冠状动脉旁路移植术是目前发展最快的微创心脏外科手术方式。老年人由于全身状况的限制，特别适合应用微创手术，而冠心病又是老年人的常见病，微创冠状动脉旁路移植术有多种手术方式。
一、正中切口非体外循环冠状动脉旁路移植术：常规进行的冠状动脉旁路移植术，是在正中开胸、体外循环下，心脏停止跳动后进行手术。由于体外循环将产生一系列并发症，目前改进了手术器械，发展了心脏固定装置，使大多数冠心病病人可以在非体外循环下进行冠状动脉搭桥术。其切口仍为前胸正中劈开胸骨切口，采用特制的牵开器和固定器，一般情况下可以进行所有部位的冠脉搭桥术。但此法应用亦取决于外科医师和麻醉师对此技术的掌握程度。目前，各国采用正中切口非体外循环冠状动脉旁路移植术术式者，占冠状动脉旁路移植术总数的15%～98%。巴西学者曾报道完成了正中切口非体外循环冠状动脉旁路移植术l761例，病死率为2.3%，而且并发症的发生率明显低于对照组的常规冠状动脉旁路移植术病例；同时由于节省了体外循环的管道、氧合器等，手术费用大大降低。一般认为，有如下两种情况不宜行正中切口非体外循环冠状动脉旁路移植术。一是，搬动心脏显露待吻合的血管时，造成不可逆的血压下降、严重的心律失常；二是，需要合并进行其他开心操作手术时，如室壁瘤切除、二尖瓣替换等。除了上述情况外，其他冠状动脉旁路移植术适应证者，均可尝试行正中切口非体外循环冠状动脉旁路移植术。
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二、小切口冠状动脉旁路移植术：经典的小切口冠状动脉旁路移植术是指，左前胸外侧切口，切口长度通常为10cm，游离出左乳内动脉，然后在直视下完成乳内动脉和左前降支的吻合。此方法创伤极小，一般不用输血，但仅适合于单支病变患者。由于目前冠状动脉近端吻合器的发明，此方法的手术适应证又进一步扩大，可扩大到对角支、回旋支病变的患者。
三、胸腔镜辅助下行冠状动脉旁路移植术：其方法类似小切口冠状动脉旁路移植术，由于胸腔镜的辅助，使乳内动脉的获取更容易，止血更彻底，手术创伤更小。胸腔镜的作用主要在于游离乳内动脉，其余方法同小切口冠状动脉旁路移植术。阿根廷学者报道了44例进行这种手术的病人，均取得了良好的效果。由于创伤小，病人术毕即可拔除气管插管，大大减少了住院时间，并节省了医疗费用。
微创心脏瓣膜外科
目前，心脏瓣膜直视手术仍需要在体外循环下施行，微创手术主要应用在以下几个方面。
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一、减轻心肌缺血的损伤：心脏瓣膜微创手术是在传统的正中切口、体外循环基础上，不阻断主动脉、心脏跳动下切开心腔进行右心和二尖瓣手术；亦可阻断主动脉后，由冠状动脉开口持续灌注温氧合器以保持心脏空跳，实行主动脉瓣膜替换术。此方法由于心肌未缺血，故减少了心肌损伤，在我国广西和西南等地已取得不少经验，缺点是对手术野暴露有一定影响。
二、避免胸骨正中切口的创伤：老年人骨质疏松，生长代谢慢，传统正中劈开胸骨切口，有造成愈合不良的潜在危险，同时影响呼吸功能。目前，许多医学中心选用部分胸骨切开或右胸切口来替代之。例如，美国的克利夫兰医学中心对主动脉瓣替换术，即常规选用胸骨上段切口、只劈开胸骨第三肋间以上部位，仍可建立体外循环施行主动脉瓣替换术。另外，国内外亦有许多学者报道，采用右胸第四肋间进胸施行二尖瓣替换手术等。这些方法，均能减少创伤，但需要一些特别的手术器械，尤其要求医师有足够经验。因为切口小，暴露总是受一定的影响，但熟能生巧，充分掌握后，亦能取得良好效果。
三、闭式体外循环手术：这是通过一套导管系统完成体外循环的建立，并实现升主动脉阻断、灌注心脏停跳液以及心内引流。闭式体外循环手术，只须根据手术的需要在胸壁做一个小切口，来完成心脏停跳下的开心或不开心的直视手术，可用于瓣膜手术和冠脉搭桥手术。这项技术只通过股动、静脉穿刺插管；胸部切口可做的非常小。目前，此技术在欧洲国家较为流行，但其管道系统非常昂贵，在发展中国家还不宜推广。但也许随着成本降低，这一技术在发展中国家亦具有广阔的前景。
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机器人辅助手术
机器人辅助手术是最前沿、最具挑战性的医学技术。随着人类对计算机应用的不断开发，机器人辅助手术在未来具有深远的意义。目前的机器人辅助系统，已可成功地用来进行多种心脏手术。由于机械手的特点，患者的切口可以做的很小，外科医师只需操纵机器，即可完成手术。但目前的装置，使手术的时间明显延长，费用增加，因此尚在探索中。不过，正如计算机日新月异的更新一样，机械手的灵活性也在不断提高，应当看到发展是无止境的，尤其是通过网络技术，可以远程遥控机器人，大大提高有经验的外科医师用武之地，未来前景不可估量。
尽管微创心脏外科有许多优点，但我们应注意，开展这一技术的医疗单位必需要有足够的体外循环手术经验。为什么传统的体外循环手术并未淘汰？就是因为，微创心脏外科手术都有手术野暴露不尽如人意的缺点。这也是对外科医师和麻醉师新的挑战。所以，临床工作者要特别注意，新技术发展的目的是以人为本，不能让病人手术的安全性受到影响，这样才能使新技术顺利应用推广。(王春生 复旦大学附属中山医院胸外科主任医师), http://www.100md.com
微创冠状动脉旁路移植术
微创冠状动脉旁路移植术是目前发展最快的微创心脏外科手术方式。老年人由于全身状况的限制，特别适合应用微创手术，而冠心病又是老年人的常见病，微创冠状动脉旁路移植术有多种手术方式。
一、正中切口非体外循环冠状动脉旁路移植术：常规进行的冠状动脉旁路移植术，是在正中开胸、体外循环下，心脏停止跳动后进行手术。由于体外循环将产生一系列并发症，目前改进了手术器械，发展了心脏固定装置，使大多数冠心病病人可以在非体外循环下进行冠状动脉搭桥术。其切口仍为前胸正中劈开胸骨切口，采用特制的牵开器和固定器，一般情况下可以进行所有部位的冠脉搭桥术。但此法应用亦取决于外科医师和麻醉师对此技术的掌握程度。目前，各国采用正中切口非体外循环冠状动脉旁路移植术术式者，占冠状动脉旁路移植术总数的15%～98%。巴西学者曾报道完成了正中切口非体外循环冠状动脉旁路移植术l761例，病死率为2.3%，而且并发症的发生率明显低于对照组的常规冠状动脉旁路移植术病例；同时由于节省了体外循环的管道、氧合器等，手术费用大大降低。一般认为，有如下两种情况不宜行正中切口非体外循环冠状动脉旁路移植术。一是，搬动心脏显露待吻合的血管时，造成不可逆的血压下降、严重的心律失常；二是，需要合并进行其他开心操作手术时，如室壁瘤切除、二尖瓣替换等。除了上述情况外，其他冠状动脉旁路移植术适应证者，均可尝试行正中切口非体外循环冠状动脉旁路移植术。
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二、小切口冠状动脉旁路移植术：经典的小切口冠状动脉旁路移植术是指，左前胸外侧切口，切口长度通常为10cm，游离出左乳内动脉，然后在直视下完成乳内动脉和左前降支的吻合。此方法创伤极小，一般不用输血，但仅适合于单支病变患者。由于目前冠状动脉近端吻合器的发明，此方法的手术适应证又进一步扩大，可扩大到对角支、回旋支病变的患者。
三、胸腔镜辅助下行冠状动脉旁路移植术：其方法类似小切口冠状动脉旁路移植术，由于胸腔镜的辅助，使乳内动脉的获取更容易，止血更彻底，手术创伤更小。胸腔镜的作用主要在于游离乳内动脉，其余方法同小切口冠状动脉旁路移植术。阿根廷学者报道了44例进行这种手术的病人，均取得了良好的效果。由于创伤小，病人术毕即可拔除气管插管，大大减少了住院时间，并节省了医疗费用。
微创心脏瓣膜外科
目前，心脏瓣膜直视手术仍需要在体外循环下施行，微创手术主要应用在以下几个方面。
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一、减轻心肌缺血的损伤：心脏瓣膜微创手术是在传统的正中切口、体外循环基础上，不阻断主动脉、心脏跳动下切开心腔进行右心和二尖瓣手术；亦可阻断主动脉后，由冠状动脉开口持续灌注温氧合器以保持心脏空跳，实行主动脉瓣膜替换术。此方法由于心肌未缺血，故减少了心肌损伤，在我国广西和西南等地已取得不少经验，缺点是对手术野暴露有一定影响。
二、避免胸骨正中切口的创伤：老年人骨质疏松，生长代谢慢，传统正中劈开胸骨切口，有造成愈合不良的潜在危险，同时影响呼吸功能。目前，许多医学中心选用部分胸骨切开或右胸切口来替代之。例如，美国的克利夫兰医学中心对主动脉瓣替换术，即常规选用胸骨上段切口、只劈开胸骨第三肋间以上部位，仍可建立体外循环施行主动脉瓣替换术。另外，国内外亦有许多学者报道，采用右胸第四肋间进胸施行二尖瓣替换手术等。这些方法，均能减少创伤，但需要一些特别的手术器械，尤其要求医师有足够经验。因为切口小，暴露总是受一定的影响，但熟能生巧，充分掌握后，亦能取得良好效果。
三、闭式体外循环手术：这是通过一套导管系统完成体外循环的建立，并实现升主动脉阻断、灌注心脏停跳液以及心内引流。闭式体外循环手术，只须根据手术的需要在胸壁做一个小切口，来完成心脏停跳下的开心或不开心的直视手术，可用于瓣膜手术和冠脉搭桥手术。这项技术只通过股动、静脉穿刺插管；胸部切口可做的非常小。目前，此技术在欧洲国家较为流行，但其管道系统非常昂贵，在发展中国家还不宜推广。但也许随着成本降低，这一技术在发展中国家亦具有广阔的前景。
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机器人辅助手术
机器人辅助手术是最前沿、最具挑战性的医学技术。随着人类对计算机应用的不断开发，机器人辅助手术在未来具有深远的意义。目前的机器人辅助系统，已可成功地用来进行多种心脏手术。由于机械手的特点，患者的切口可以做的很小，外科医师只需操纵机器，即可完成手术。但目前的装置，使手术的时间明显延长，费用增加，因此尚在探索中。不过，正如计算机日新月异的更新一样，机械手的灵活性也在不断提高，应当看到发展是无止境的，尤其是通过网络技术，可以远程遥控机器人，大大提高有经验的外科医师用武之地，未来前景不可估量。
尽管微创心脏外科有许多优点，但我们应注意，开展这一技术的医疗单位必需要有足够的体外循环手术经验。为什么传统的体外循环手术并未淘汰？就是因为，微创心脏外科手术都有手术野暴露不尽如人意的缺点。这也是对外科医师和麻醉师新的挑战。所以，临床工作者要特别注意，新技术发展的目的是以人为本，不能让病人手术的安全性受到影响，这样才能使新技术顺利应用推广。(王春生 复旦大学附属中山医院胸外科主任医师), http://www.100md.com