临床评分法在急性肺栓塞中的诊断价值研究
李欣 廖晓星 荆小莉 马中富 唐皓
【摘要】目的：以明确诊断的急性肺栓塞(Acute pulmonary embolism, PE)患者为对象，制定适合国内急诊患者的临床评分方法。方法：以经金标准确诊的PE患者为PE组，以排除PE的患者为非PE组，寻找诊断PE的最代表性的特征，通过计算机多次模拟建立一套有效的临床评分规则。结果：呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、血压下降、深静脉血栓征、肺梗实变、血管截断、肺门大、PCO2<37 mmHg和右心室超负荷是诊断PE价值较高的指标。将各项临床指标进行赋值组成的临床评分法，具有良好的敏感性和较高的特异性，初步诊断正确率达到79%。结论：临床评分法能对患者罹患PE的可能性做出预测并有助于指导制定进一步的诊断计划。
【关键词】 急诊，肺栓塞，诊断
The study on diadynamic value of a clinical score algorithm in acute pulmonary embolism Li Xin, Liao Xiao-xing，Jing Xiao-li, et al Emergency Department, The First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, 510080
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective: To formulate a clinical score algorithm which fits to outpatients in China according to the characters of acute pulmonary embolism(PE) and try to find out its significance and application value. Methods: The patients were divided to PE group and no PE group according to the golden standard, and the most representative clinical characteristics were searched for in order to diagnose PE. A clinical score algorithm was developed after many times of modeling analysis. Results: Dyspnoea, chest pain, faintness, hemoptysis, blood pressure descent, deep vein thrombo-signs, pulmonary infarction, amputation of hilar artery, pulmonary hilar maximus, PCO2<37 mmHg and right ventricular overload are the most representative clinical characteristics of PE. The sensibility and specificity of clinical score algorithm are satisfactory, and the rate of correct clinical classification is 79%. Conclusions: The clinical score algorithm can predict the clinical probability of PE and instruct to formulate the diagnostic program.
, 百拇医药
【Key words】Pulmonary embolism, Diagnosis, Emergency
急性肺栓塞(Acute pulmonary embolism, PE)起病急、病情重，漏诊率、误诊率高，迄今为止仍是临床最难诊断的疾病之一。PE的症状、体征及基本实验室检查结果(包括心电图、胸片、血气分析)都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限，但联合应用这些结果组成临床规则或评分方法从而综合分析这些变量却对PE一定的提示作用[1]。本研究以明确诊断的PE患者为对象，尝试制定适合国内急诊患者的临床评分方法，并探讨其临床意义和应用价值。
1 对象与方法
参照文献的方法，以放射性核素肺扫描"PE高度可能"、螺旋CT诊断PE、肺动脉造影发现血栓为诊断PE的金标准。以2001年12月至2003年3月在我院急诊科疑诊PE的患者为研究对象，把经金标准诊断PE的患者组成"PE组"，把经金标准排除PE的患者组成"非PE组"，对其症状、体征和实验室检查结果等变量进行统计。对心电图进行分析时，具备以下表现之一则判为右心室负荷过重：SIQIIITIII，SIQIII，SISIISIII，胸导联T波倒置，右束支传导阻滞 [2] 。
, http://www.100md.com
所有计数资料以频数和比率表示，用卡方检验(必要时进行连续性校正)比较各变量在PE组和非PE组之间的差异。行多因素Logistic回归分析，在症状、体征、高危因素、心电图、胸片和血气分析各类指标中分别寻找有利于PE诊断的指标。计算各项指标的敏感性、特异性和似然比，根据似然比大小对其进行赋值，通过多次计算模拟制定临床评分规则并计算这一规则的敏感性、特异性和预测价值。
2 结果
2001年12月至2003年3月在我院急诊科疑诊PE的患者104例，其中92例完成本实验。根据金标准的诊断结果，最终50例证实为PE，42例排除PE。将患者分为PE组和非PE组，对包括症状、体征、心电图、血气分析、胸部X片、高危因素在内的6组变量共34项指标进行统计。在PE患者中，6组变量中最常见异常分别是呼吸困难、呼吸>20次/分、内科疾病、右心室超负荷、肺门大和PCO2<37 mmHg，比率依次为76%、66%、60%、70%、46%和60%；而在非PE患者中依次为52.4%、47.6%、59.5%、42%、23.8%、29.4%。两组相比，虽然具体比率有所不同，但没有哪一项异常是PE患者独有的(见表1)。
, 百拇医药
对34项指标分别进行卡方检验，胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥、血压下降、右心室超负荷、肺门大、肺梗实变、血管截断征、深静脉血栓征、PCO2<37mmHg的P<0.05，在PE组和非PE组间有显著性差异。将所有指标按照症状、体征、心电图、血气分析、胸部X片和高危因素分为6组。在每一组内，将所有异常结果作为协变量，以诊断结果是否为PE作为因变量，分别进行多因素Logistic回归，分析对PE诊断有预测作用的独立因素。结果：胸痛、呼吸困难、咯血和晕厥；血压下降；右心室超负荷；肺门大、肺梗实变和血管截断征；深静脉血栓征；PCO2<37mmHg分别在各自的组内进入方程，P<0.05且B值为正值，有助于PE的诊断(见表1)。
分析呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、血压下降、右心室超负荷、肺门大、肺梗实变、血管截断征、深静脉血栓征、PCO2<37mmHg的诊断价值。其灵敏度分别是：76%、50%、28%、22%、26%、86%、46%、18%、24%、36%、75%。特异度分别是：47.6%、73.8%、90.5%、95.2%、92.9%、40.5%、76.2%、97.6%、95.2%、88.1%、70.6%。似然比分别是：1.45%、1.91%、2.95%、4.58%、3.66%、1.45%、1.93%、7.5%、5%、3.03%、2.55%(见表2)。
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根据各项指标似然比的大小予以赋值，通过多次模拟分析制定出临床评分法。肺梗实变、血管截断为4分；晕厥、深静脉血栓征为3分；血压下降、咯血、PCO2<37 mmHg为2分；肺门大、胸痛、呼吸困难、右心室超负荷为1分。为保证不漏诊PE患者，选择≥3分为截断点时，其敏感性保持96%而特异性也较为良好为74%。这种方法可以计算不同积分患者罹患PE的可能性。≥6时患者为PE的可能性(阳性预测价值)为90%，属高度可能。≥3时PE的可能性为63%，属中度可能。<3时PE的可能性为6%，属低度可能。鉴别正确率达79%(见表3、4)。
3 讨论
对PE症状、体征、高危因素及异常检查结果(包括心电图、胸片、血气分析)的研究表明，虽然其在PE和非PE患者中出现比率有所不同，但没有哪一项是PE独有的。经回归分析筛选出的最具诊断意义的11项异常表现中，最常见的异常是呼吸困难，但在非PE患者中它的出现比率也达到了52.4%，其敏感性和特异性均较低，仅分别为76%和47.6%。胸片中的异常表现"肺梗实变"具有良好的特异性97.6%，但在所有PE患者中只有18%的患者具有这种表现，其敏感性仅为18%。考虑到在临床实践中，由于医务工作者的PE诊断意识不强且阅片人员的水平参差不一，其实际诊断价值可能更低[3]。这说明任何单独一项症状、体征及一般实验室检查结果的诊断价值都是很有限的，不能诊断也不能排除PE。
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本研究根据各项临床表现、检查结果的似然比大小予以赋值，通过多次模拟分析制定出临床评分法[4]。肺梗实变、血管截断为4分；晕厥、深静脉血栓征为3分；血压下降、咯血、PCO2<37 mmHg为2分；肺门大、胸痛、呼吸困难、右心室超负荷为1分。为保证不漏诊PE患者，选择≥3分截断点时，其敏感性保持96%而特异性也较为良好为74%。虽然这种方法仍然不能用来诊断或排除PE，但可以计算不同积分患者罹患PE的可能性。≥6分时患者为PE的可能性为90%，属高度可能，应积极进行其它检查以明确诊断并及时处理。≥3分时PE的可能性为63%，属中度可能，应密切观察，仍然不能明确诊断或治疗效果差时应选择敏感性高的方法进行检查。<3分时PE的可能性为6%，属低度可能，可暂不考虑PE的诊断。鉴别正确率达79%。这样，由于用了两个截断点，对不同临床情况的患者进行具体分析可以使每个患者得到恰当的处理。
总之，PE的症状、体征及基本实验室检查结果都是非特异性的，但综合分析这些变量却对PE有相当精确的提示。本文总结出的评分方法可以对疑诊PE的患者作出初步的评价，并能指导进一步的检查和治疗，有一定的实用价值。但要进一步验证本评分法在临床应用的可行性和可靠性，还有待于前瞻性观察一批患者予以验证[5]。
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参考文献
1 李欣，廖晓星. 急性肺栓塞的诊断进展. 中华急诊医学杂志，2002，5：356-357.
2 Anderson DR, Wells PS, Stiell I, et al. Thrombosis in the emergency department; Use of a clinical diagnosis model to safely avoid the need for urgent radiological investigation. Arch Intern Med, 1999, 159:477-482.
3 Palwatwichai A, Gaewtam-Manugul P, Apiratpracha W, et al. Clinical and laboratory findings in patients with pulmonary embolism in Phramongkutklao Hospital. J Med Association Thailand, 2000,83:1463-1470.
4 洪明晃. 设计 测量 评价.广州:中山大学出版社，1994.
5 Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet, 1995,345:1326-1330.
作者单位：510080 中山大学附属第一医院急诊科, http://www.100md.com
【摘要】目的：以明确诊断的急性肺栓塞(Acute pulmonary embolism, PE)患者为对象，制定适合国内急诊患者的临床评分方法。方法：以经金标准确诊的PE患者为PE组，以排除PE的患者为非PE组，寻找诊断PE的最代表性的特征，通过计算机多次模拟建立一套有效的临床评分规则。结果：呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、血压下降、深静脉血栓征、肺梗实变、血管截断、肺门大、PCO2<37 mmHg和右心室超负荷是诊断PE价值较高的指标。将各项临床指标进行赋值组成的临床评分法，具有良好的敏感性和较高的特异性，初步诊断正确率达到79%。结论：临床评分法能对患者罹患PE的可能性做出预测并有助于指导制定进一步的诊断计划。
【关键词】 急诊，肺栓塞，诊断
The study on diadynamic value of a clinical score algorithm in acute pulmonary embolism Li Xin, Liao Xiao-xing，Jing Xiao-li, et al Emergency Department, The First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, 510080
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【Abstract】 Objective: To formulate a clinical score algorithm which fits to outpatients in China according to the characters of acute pulmonary embolism(PE) and try to find out its significance and application value. Methods: The patients were divided to PE group and no PE group according to the golden standard, and the most representative clinical characteristics were searched for in order to diagnose PE. A clinical score algorithm was developed after many times of modeling analysis. Results: Dyspnoea, chest pain, faintness, hemoptysis, blood pressure descent, deep vein thrombo-signs, pulmonary infarction, amputation of hilar artery, pulmonary hilar maximus, PCO2<37 mmHg and right ventricular overload are the most representative clinical characteristics of PE. The sensibility and specificity of clinical score algorithm are satisfactory, and the rate of correct clinical classification is 79%. Conclusions: The clinical score algorithm can predict the clinical probability of PE and instruct to formulate the diagnostic program.
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【Key words】Pulmonary embolism, Diagnosis, Emergency
急性肺栓塞(Acute pulmonary embolism, PE)起病急、病情重，漏诊率、误诊率高，迄今为止仍是临床最难诊断的疾病之一。PE的症状、体征及基本实验室检查结果(包括心电图、胸片、血气分析)都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限，但联合应用这些结果组成临床规则或评分方法从而综合分析这些变量却对PE一定的提示作用[1]。本研究以明确诊断的PE患者为对象，尝试制定适合国内急诊患者的临床评分方法，并探讨其临床意义和应用价值。
1 对象与方法
参照文献的方法，以放射性核素肺扫描"PE高度可能"、螺旋CT诊断PE、肺动脉造影发现血栓为诊断PE的金标准。以2001年12月至2003年3月在我院急诊科疑诊PE的患者为研究对象，把经金标准诊断PE的患者组成"PE组"，把经金标准排除PE的患者组成"非PE组"，对其症状、体征和实验室检查结果等变量进行统计。对心电图进行分析时，具备以下表现之一则判为右心室负荷过重：SIQIIITIII，SIQIII，SISIISIII，胸导联T波倒置，右束支传导阻滞 [2] 。
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所有计数资料以频数和比率表示，用卡方检验(必要时进行连续性校正)比较各变量在PE组和非PE组之间的差异。行多因素Logistic回归分析，在症状、体征、高危因素、心电图、胸片和血气分析各类指标中分别寻找有利于PE诊断的指标。计算各项指标的敏感性、特异性和似然比，根据似然比大小对其进行赋值，通过多次计算模拟制定临床评分规则并计算这一规则的敏感性、特异性和预测价值。
2 结果
2001年12月至2003年3月在我院急诊科疑诊PE的患者104例，其中92例完成本实验。根据金标准的诊断结果，最终50例证实为PE，42例排除PE。将患者分为PE组和非PE组，对包括症状、体征、心电图、血气分析、胸部X片、高危因素在内的6组变量共34项指标进行统计。在PE患者中，6组变量中最常见异常分别是呼吸困难、呼吸>20次/分、内科疾病、右心室超负荷、肺门大和PCO2<37 mmHg，比率依次为76%、66%、60%、70%、46%和60%；而在非PE患者中依次为52.4%、47.6%、59.5%、42%、23.8%、29.4%。两组相比，虽然具体比率有所不同，但没有哪一项异常是PE患者独有的(见表1)。
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对34项指标分别进行卡方检验，胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥、血压下降、右心室超负荷、肺门大、肺梗实变、血管截断征、深静脉血栓征、PCO2<37mmHg的P<0.05，在PE组和非PE组间有显著性差异。将所有指标按照症状、体征、心电图、血气分析、胸部X片和高危因素分为6组。在每一组内，将所有异常结果作为协变量，以诊断结果是否为PE作为因变量，分别进行多因素Logistic回归，分析对PE诊断有预测作用的独立因素。结果：胸痛、呼吸困难、咯血和晕厥；血压下降；右心室超负荷；肺门大、肺梗实变和血管截断征；深静脉血栓征；PCO2<37mmHg分别在各自的组内进入方程，P<0.05且B值为正值，有助于PE的诊断(见表1)。
分析呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、血压下降、右心室超负荷、肺门大、肺梗实变、血管截断征、深静脉血栓征、PCO2<37mmHg的诊断价值。其灵敏度分别是：76%、50%、28%、22%、26%、86%、46%、18%、24%、36%、75%。特异度分别是：47.6%、73.8%、90.5%、95.2%、92.9%、40.5%、76.2%、97.6%、95.2%、88.1%、70.6%。似然比分别是：1.45%、1.91%、2.95%、4.58%、3.66%、1.45%、1.93%、7.5%、5%、3.03%、2.55%(见表2)。
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根据各项指标似然比的大小予以赋值，通过多次模拟分析制定出临床评分法。肺梗实变、血管截断为4分；晕厥、深静脉血栓征为3分；血压下降、咯血、PCO2<37 mmHg为2分；肺门大、胸痛、呼吸困难、右心室超负荷为1分。为保证不漏诊PE患者，选择≥3分为截断点时，其敏感性保持96%而特异性也较为良好为74%。这种方法可以计算不同积分患者罹患PE的可能性。≥6时患者为PE的可能性(阳性预测价值)为90%，属高度可能。≥3时PE的可能性为63%，属中度可能。<3时PE的可能性为6%，属低度可能。鉴别正确率达79%(见表3、4)。
3 讨论
对PE症状、体征、高危因素及异常检查结果(包括心电图、胸片、血气分析)的研究表明，虽然其在PE和非PE患者中出现比率有所不同，但没有哪一项是PE独有的。经回归分析筛选出的最具诊断意义的11项异常表现中，最常见的异常是呼吸困难，但在非PE患者中它的出现比率也达到了52.4%，其敏感性和特异性均较低，仅分别为76%和47.6%。胸片中的异常表现"肺梗实变"具有良好的特异性97.6%，但在所有PE患者中只有18%的患者具有这种表现，其敏感性仅为18%。考虑到在临床实践中，由于医务工作者的PE诊断意识不强且阅片人员的水平参差不一，其实际诊断价值可能更低[3]。这说明任何单独一项症状、体征及一般实验室检查结果的诊断价值都是很有限的，不能诊断也不能排除PE。
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本研究根据各项临床表现、检查结果的似然比大小予以赋值，通过多次模拟分析制定出临床评分法[4]。肺梗实变、血管截断为4分；晕厥、深静脉血栓征为3分；血压下降、咯血、PCO2<37 mmHg为2分；肺门大、胸痛、呼吸困难、右心室超负荷为1分。为保证不漏诊PE患者，选择≥3分截断点时，其敏感性保持96%而特异性也较为良好为74%。虽然这种方法仍然不能用来诊断或排除PE，但可以计算不同积分患者罹患PE的可能性。≥6分时患者为PE的可能性为90%，属高度可能，应积极进行其它检查以明确诊断并及时处理。≥3分时PE的可能性为63%，属中度可能，应密切观察，仍然不能明确诊断或治疗效果差时应选择敏感性高的方法进行检查。<3分时PE的可能性为6%，属低度可能，可暂不考虑PE的诊断。鉴别正确率达79%。这样，由于用了两个截断点，对不同临床情况的患者进行具体分析可以使每个患者得到恰当的处理。
总之，PE的症状、体征及基本实验室检查结果都是非特异性的，但综合分析这些变量却对PE有相当精确的提示。本文总结出的评分方法可以对疑诊PE的患者作出初步的评价，并能指导进一步的检查和治疗，有一定的实用价值。但要进一步验证本评分法在临床应用的可行性和可靠性，还有待于前瞻性观察一批患者予以验证[5]。
, http://www.100md.com
参考文献
1 李欣，廖晓星. 急性肺栓塞的诊断进展. 中华急诊医学杂志，2002，5：356-357.
2 Anderson DR, Wells PS, Stiell I, et al. Thrombosis in the emergency department; Use of a clinical diagnosis model to safely avoid the need for urgent radiological investigation. Arch Intern Med, 1999, 159:477-482.
3 Palwatwichai A, Gaewtam-Manugul P, Apiratpracha W, et al. Clinical and laboratory findings in patients with pulmonary embolism in Phramongkutklao Hospital. J Med Association Thailand, 2000,83:1463-1470.
4 洪明晃. 设计 测量 评价.广州:中山大学出版社，1994.
5 Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet, 1995,345:1326-1330.
作者单位：510080 中山大学附属第一医院急诊科, http://www.100md.com