对高危低氧血症患者在无创性机械通气支持下行支气管镜检查的研究
任少华
【摘要】 目的 探讨经面罩无创性机械通气(NIMV)支持下行支气管镜检查对伴有高危低氧血症患者的安全性。方法 19例需要接受气管镜检查或治疗的危重病患者，术前 PaO2/吸入氧分数(FIO2) ≤100， pH ≥ 7.35，经NPPV 通气后血氧饱和度均提高至≥90%。NIMV采用BiPAP呼吸机或Servo 900C 呼吸机，检查期间常规进行心电和经皮血氧饱和度(SsO2)的监测。 结果 SsO2保持在90%以上，1次入镜完成检查与治疗14例；SsO2降低至85%以下3例再次入镜时同时施行射频通气，结果未发生低氧血症。检查未引起严重并发症和死亡。结论 伴有严重低氧血症的危重病患者在NIMV下接受支气管镜检查可提高检查的安全性。
【关键词】低氧血症；非侵入式正压通气；支气管镜；肺泡灌洗
Bronchoscopy under noninvasive positive-pressure ventilation in patients with severe hypoxemia
, http://www.100md.com
REN Shaohua
Lishui Central Hosipital, Zhejiang 323000
【Abstract】 Objective To explore the safety of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) via a face mask to aid in performing fiberoptic bronchoscopy (FOB) with BAL in patients with high-risk hypoxemia that contraindicate using conventional unassisted FOB. Methods 19 patients with severe hypoxemia and need to be diagnosed and treated by bronchoscopy. Entrance criteria included the following: (1) PaO2/fraction of inspired oxygen (FI O2) of 100 or less; pH of 7.35 or more; and (3) transcutaneous oxygen saturation(SsO2) raised to ≥90% during NPPV before initiating FOB. NIMV was applied by BiPAP (Repironics ) or Servo 900C( Solna, Sweden). SsO2, heart rate and respiratory rate were monitored during the study. Results SsO2was maintained 95% or more and FOB was finished through one procedure in 14 patients；FOB was stopped in 3 COPD patients when SsO2was dropped below 90% ，SsO2was significantly improved when NIMV plus jet ventilation were applied during the next procedure. Conclusions Face mask NIMV could improve the safety during broncoscopy in patients with severe hypoxemia.
, 百拇医药
【Key words】hypoxemia; noninvasive positive pressure ventilation(NPPV); bronchoscopy;bronchoalvelar lavage
危重病例常常伴有低氧血症，但由于诊断和治疗的需要而需行支气管镜检查。支气管镜检查，特别是经支气管肺泡灌洗(BAL)可能导致血氧水平进一步降低，继而发生呼吸衰竭或心律失常等各种意外[1]。为了提高检查的安全性，我们在经面罩非侵入式正压通气支持下进行支气管镜检查，取得了良好效果，达到了诊断与治疗的要求。特报告如下。
1 资料与方法
1.1资料 检查对象为因诊断或治疗需要而拟行支气管镜检查或治疗的危重病患者[2]。患者共19例，男14例，女5例，平均年龄43.5(21-69)岁。原发疾病包括:慢性阻塞性肺病8例，上腹部大手术4例，脑外伤3例，脑溢血2例，上消化道大出血和高位脊柱外伤合并截瘫各1例。术前 PaO2/吸入氧分数(FIO2) ≤100，或FIO2 >0.5方能使PaO2维持在75mm Hg以上；pH ≥ 7.35；经NPPV 通气后血氧饱和度均可提高至≥90%。8例慢性阻塞性肺病患者伴有二氧化碳潴留，PaCO2为52~125 mm Hg。
, 百拇医药
1.2 方法 采用Olympus BF-30型纤维支气镜，检查方法如常规。患者在检查前给予面罩通气，呼吸机为Servo 900C，FIO2 0.6~1.0；或伟康公司BiPAP-ST呼吸机，氧流量5~10L/分。吸气相正压12~20 cm H2O，呼气相正压4~8 cm H2O。用皮带将面罩与患者面部固定。在检查前10分钟开始NPPV，使血氧饱和度保持在90%以上。检查结束后继续使用1小时或至血氧水平稳定。检查期间常规进行心电图，呼吸频率和经皮血氧饱和度(SsO2)监测。通过与面罩连接的三通接管伸入支气管镜经鼻入镜进行检查和治疗。
支气管肺泡灌洗采用经纤维支气管镜导管法，即纤维支气管镜到达感兴趣区域后，经纤维支气管镜工作管道插入细硅胶导管，经导管向支气管亚段或亚亚段注入生理盐水50ml×2，连接注射器作直接负压吸引[2]。或根据治疗要求经气管镜工作管道直接注入含有丁胺卡那霉素0.2，糜蛋白酶5~10mg或地塞米松2~5mg的生理盐水20~50ml。
, 百拇医药 2 结果
19例均按诊断与治疗要求完成气管镜操作，未使用镇静剂或镇痛剂，包括经鼻气管插管3例，吸痰5例以及经气管肺泡灌洗或注射抗生素溶液12例。开始应用NPPV后所有患者心率和呼吸频率立刻降低，但在检查期间轻度加快，检查结束后恢复至与检查前相同水平。SsO2维持在95%以上14例，一次即完成检查。SsO2降低至90%以下5例，立即退镜，继续通气治疗，等血氧饱和度回升至90%以上再继续检查。其中3例COPD患者在BiPAP下检查期间屡次发生低氧血症(SaO278%~84%)，再次入镜时同时给予高频喷射通气，通气频率80~120次/分，供氧压力0.15~0.2kg/cm2，结果再次入镜时SsO2均保持在90%以上。检查未引起出血、气胸等并发征，无死亡病例。根据BAL检查结果调整抗生素治疗6例，其中5例治疗有效，另1例于检查后7天死于消化道大出血。检查前后和检查期间SsO2、心率和呼吸频率的变化见表1。
表1 19例患者检查前后和检查期间SpO2、心率和呼吸频率的变化(平均值)
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时间 检查前 应用NPPV 开始检查 结束后15' 30' 60'
SpO2(%) 87.6 96.3 92.7 94.1 95.2 96.1
心率 89.2 85.3 108.4 102.2 93.3 90.6
呼吸频率 21.2 18.4 24.5 23.6 22.5 22.4
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3 讨论
普通气管镜检查期间约80%患者的PaO2水平可降低10mm Hg左右，若进行支气管肺泡灌洗，约80%患者的PaO2可降低20mm Hg左右，可能诱发呼吸衰竭或严重心律失常。因此，通常将PaO2<60 mm Hg列为BAL的禁忌证之一[1~3]。另一方面在气管镜下开展治疗和诊断对于危重病医学中具有重要地位，如采用气管镜吸除痰液，引导气管切开，建立人工气道，实行有效治疗，或通过BAL及时明确病原诊断，及时调整治疗措施，从而降低院内相关肺炎患者的病死率。因此，提高气管镜检查的安全性具有重要临床意义[2~4]。
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NPPV为一安全简便的无创性通气技术，近年应用日趋广泛。但在配合气管镜检查方面应用的报道较少。Antonelli等[5]在NPPV支持下完成了8例伴有严重低氧血症免疫缺陷患者的支气管肺泡灌洗，未发生不良反应，所用呼吸机为Servo 900C。本组部分患者采用价格低廉，使用更加方便的BiPAP-ST呼吸机，也取得了相同效果。
危重病例接受气管镜检查也可采用喷射通气以预防或减轻低氧血症，但是部分危重病人存在气道高反应性，容易发生或受刺激后加重声门以及中小气道痉挛甚至持续关闭，导致通气效果不良，难以降低操作风险。而NPPV提供的气道正压，可有利于声门与气道的开放，降低上气道阻力，增加上气道切面面积，较好地暴露咽喉解剖标记，易于入镜并改进术者视野；同时能有效地改善和提高血氧水平，保证操作的安全性[6]。本组3例患者同时使用BiPAP加射频通气，克服了单用BiPAP期间血氧水平降低，其原理可能是提高了气道正压，有利于氧弥散；或相当于在插管通气时施行气管吹气，有助于减少解剖死腔，减轻二氧化碳潴留，从而使血氧水平得到提高[7]。
, 百拇医药
参考文献
1 罗慰慈，等主编. 现代呼吸病学. 北京:人民军医出版社，1997：270~294.
2 任少华，陈景龙，潜丽俊 等. 以支气管肺泡灌洗液内毒素水平快速诊断革兰氏阴性菌肺炎. 新医学 1999;30(2):78~79.
3 Antonelli M, Conti G, Riccioni L, et al.Noninvasive positive-pressure ventilation via face mask during bronchoscopy with BAL in high-risk hypoxemic patients.Chest 1996；110(3)： 724-728.
4 Maitre B, Jaber S, Maggiore SM, et al.Continuous positive airway pressure during fiberoptic bronchoscopy in hypoxemic patients .Am J Respir Crit Care Med 2000;162(3),1063-1067.
, http://www.100md.com
5任少华,胡华成. 用支气管镜诊断免疫缺陷合并肺感染性疾病进展(综述).内镜 1996；13(3):147-149.
6 Rothfleisch R, Davis LL, Kuebel DA, et al. Facilitation of fiberoptic nasotracheal intubation in a morbidly obese patient by simutaneous use of nasal CPAP. Chest 1994;106(1):287-288.
7 Imanaka H, Kacmarek RM, Riggi V, et al. Expiratory phase and volume-adjusted tracheal gas insufflation: a lung model study. Crit Care Med 1998; 26(5):939-946.
作者单位：323000 浙江省丽水市中心医院
作者简介：任少华，男，副主任医师, 百拇医药
【摘要】 目的 探讨经面罩无创性机械通气(NIMV)支持下行支气管镜检查对伴有高危低氧血症患者的安全性。方法 19例需要接受气管镜检查或治疗的危重病患者，术前 PaO2/吸入氧分数(FIO2) ≤100， pH ≥ 7.35，经NPPV 通气后血氧饱和度均提高至≥90%。NIMV采用BiPAP呼吸机或Servo 900C 呼吸机，检查期间常规进行心电和经皮血氧饱和度(SsO2)的监测。 结果 SsO2保持在90%以上，1次入镜完成检查与治疗14例；SsO2降低至85%以下3例再次入镜时同时施行射频通气，结果未发生低氧血症。检查未引起严重并发症和死亡。结论 伴有严重低氧血症的危重病患者在NIMV下接受支气管镜检查可提高检查的安全性。
【关键词】低氧血症；非侵入式正压通气；支气管镜；肺泡灌洗
Bronchoscopy under noninvasive positive-pressure ventilation in patients with severe hypoxemia
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Lishui Central Hosipital, Zhejiang 323000
【Abstract】 Objective To explore the safety of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) via a face mask to aid in performing fiberoptic bronchoscopy (FOB) with BAL in patients with high-risk hypoxemia that contraindicate using conventional unassisted FOB. Methods 19 patients with severe hypoxemia and need to be diagnosed and treated by bronchoscopy. Entrance criteria included the following: (1) PaO2/fraction of inspired oxygen (FI O2) of 100 or less; pH of 7.35 or more; and (3) transcutaneous oxygen saturation(SsO2) raised to ≥90% during NPPV before initiating FOB. NIMV was applied by BiPAP (Repironics ) or Servo 900C( Solna, Sweden). SsO2, heart rate and respiratory rate were monitored during the study. Results SsO2was maintained 95% or more and FOB was finished through one procedure in 14 patients；FOB was stopped in 3 COPD patients when SsO2was dropped below 90% ，SsO2was significantly improved when NIMV plus jet ventilation were applied during the next procedure. Conclusions Face mask NIMV could improve the safety during broncoscopy in patients with severe hypoxemia.
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【Key words】hypoxemia; noninvasive positive pressure ventilation(NPPV); bronchoscopy;bronchoalvelar lavage
危重病例常常伴有低氧血症，但由于诊断和治疗的需要而需行支气管镜检查。支气管镜检查，特别是经支气管肺泡灌洗(BAL)可能导致血氧水平进一步降低，继而发生呼吸衰竭或心律失常等各种意外[1]。为了提高检查的安全性，我们在经面罩非侵入式正压通气支持下进行支气管镜检查，取得了良好效果，达到了诊断与治疗的要求。特报告如下。
1 资料与方法
1.1资料 检查对象为因诊断或治疗需要而拟行支气管镜检查或治疗的危重病患者[2]。患者共19例，男14例，女5例，平均年龄43.5(21-69)岁。原发疾病包括:慢性阻塞性肺病8例，上腹部大手术4例，脑外伤3例，脑溢血2例，上消化道大出血和高位脊柱外伤合并截瘫各1例。术前 PaO2/吸入氧分数(FIO2) ≤100，或FIO2 >0.5方能使PaO2维持在75mm Hg以上；pH ≥ 7.35；经NPPV 通气后血氧饱和度均可提高至≥90%。8例慢性阻塞性肺病患者伴有二氧化碳潴留，PaCO2为52~125 mm Hg。
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1.2 方法 采用Olympus BF-30型纤维支气镜，检查方法如常规。患者在检查前给予面罩通气，呼吸机为Servo 900C，FIO2 0.6~1.0；或伟康公司BiPAP-ST呼吸机，氧流量5~10L/分。吸气相正压12~20 cm H2O，呼气相正压4~8 cm H2O。用皮带将面罩与患者面部固定。在检查前10分钟开始NPPV，使血氧饱和度保持在90%以上。检查结束后继续使用1小时或至血氧水平稳定。检查期间常规进行心电图，呼吸频率和经皮血氧饱和度(SsO2)监测。通过与面罩连接的三通接管伸入支气管镜经鼻入镜进行检查和治疗。
支气管肺泡灌洗采用经纤维支气管镜导管法，即纤维支气管镜到达感兴趣区域后，经纤维支气管镜工作管道插入细硅胶导管，经导管向支气管亚段或亚亚段注入生理盐水50ml×2，连接注射器作直接负压吸引[2]。或根据治疗要求经气管镜工作管道直接注入含有丁胺卡那霉素0.2，糜蛋白酶5~10mg或地塞米松2~5mg的生理盐水20~50ml。
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19例均按诊断与治疗要求完成气管镜操作，未使用镇静剂或镇痛剂，包括经鼻气管插管3例，吸痰5例以及经气管肺泡灌洗或注射抗生素溶液12例。开始应用NPPV后所有患者心率和呼吸频率立刻降低，但在检查期间轻度加快，检查结束后恢复至与检查前相同水平。SsO2维持在95%以上14例，一次即完成检查。SsO2降低至90%以下5例，立即退镜，继续通气治疗，等血氧饱和度回升至90%以上再继续检查。其中3例COPD患者在BiPAP下检查期间屡次发生低氧血症(SaO278%~84%)，再次入镜时同时给予高频喷射通气，通气频率80~120次/分，供氧压力0.15~0.2kg/cm2，结果再次入镜时SsO2均保持在90%以上。检查未引起出血、气胸等并发征，无死亡病例。根据BAL检查结果调整抗生素治疗6例，其中5例治疗有效，另1例于检查后7天死于消化道大出血。检查前后和检查期间SsO2、心率和呼吸频率的变化见表1。
表1 19例患者检查前后和检查期间SpO2、心率和呼吸频率的变化(平均值)
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时间 检查前 应用NPPV 开始检查 结束后15' 30' 60'
SpO2(%) 87.6 96.3 92.7 94.1 95.2 96.1
心率 89.2 85.3 108.4 102.2 93.3 90.6
呼吸频率 21.2 18.4 24.5 23.6 22.5 22.4
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3 讨论
普通气管镜检查期间约80%患者的PaO2水平可降低10mm Hg左右，若进行支气管肺泡灌洗，约80%患者的PaO2可降低20mm Hg左右，可能诱发呼吸衰竭或严重心律失常。因此，通常将PaO2<60 mm Hg列为BAL的禁忌证之一[1~3]。另一方面在气管镜下开展治疗和诊断对于危重病医学中具有重要地位，如采用气管镜吸除痰液，引导气管切开，建立人工气道，实行有效治疗，或通过BAL及时明确病原诊断，及时调整治疗措施，从而降低院内相关肺炎患者的病死率。因此，提高气管镜检查的安全性具有重要临床意义[2~4]。
, http://www.100md.com
NPPV为一安全简便的无创性通气技术，近年应用日趋广泛。但在配合气管镜检查方面应用的报道较少。Antonelli等[5]在NPPV支持下完成了8例伴有严重低氧血症免疫缺陷患者的支气管肺泡灌洗，未发生不良反应，所用呼吸机为Servo 900C。本组部分患者采用价格低廉，使用更加方便的BiPAP-ST呼吸机，也取得了相同效果。
危重病例接受气管镜检查也可采用喷射通气以预防或减轻低氧血症，但是部分危重病人存在气道高反应性，容易发生或受刺激后加重声门以及中小气道痉挛甚至持续关闭，导致通气效果不良，难以降低操作风险。而NPPV提供的气道正压，可有利于声门与气道的开放，降低上气道阻力，增加上气道切面面积，较好地暴露咽喉解剖标记，易于入镜并改进术者视野；同时能有效地改善和提高血氧水平，保证操作的安全性[6]。本组3例患者同时使用BiPAP加射频通气，克服了单用BiPAP期间血氧水平降低，其原理可能是提高了气道正压，有利于氧弥散；或相当于在插管通气时施行气管吹气，有助于减少解剖死腔，减轻二氧化碳潴留，从而使血氧水平得到提高[7]。
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参考文献
1 罗慰慈，等主编. 现代呼吸病学. 北京:人民军医出版社，1997：270~294.
2 任少华，陈景龙，潜丽俊 等. 以支气管肺泡灌洗液内毒素水平快速诊断革兰氏阴性菌肺炎. 新医学 1999;30(2):78~79.
3 Antonelli M, Conti G, Riccioni L, et al.Noninvasive positive-pressure ventilation via face mask during bronchoscopy with BAL in high-risk hypoxemic patients.Chest 1996；110(3)： 724-728.
4 Maitre B, Jaber S, Maggiore SM, et al.Continuous positive airway pressure during fiberoptic bronchoscopy in hypoxemic patients .Am J Respir Crit Care Med 2000;162(3),1063-1067.
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5任少华,胡华成. 用支气管镜诊断免疫缺陷合并肺感染性疾病进展(综述).内镜 1996；13(3):147-149.
6 Rothfleisch R, Davis LL, Kuebel DA, et al. Facilitation of fiberoptic nasotracheal intubation in a morbidly obese patient by simutaneous use of nasal CPAP. Chest 1994;106(1):287-288.
7 Imanaka H, Kacmarek RM, Riggi V, et al. Expiratory phase and volume-adjusted tracheal gas insufflation: a lung model study. Crit Care Med 1998; 26(5):939-946.
作者单位：323000 浙江省丽水市中心医院
作者简介：任少华，男，副主任医师, 百拇医药