心血管疾病的预防——如何在临床实践中应用最新的降脂治疗证据
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动脉粥样硬化性疾病是一种全身性疾病。动脉粥样硬化形成的病理生理过程具有广泛的相似性，一个血管床的动脉粥样硬化病变的形成往往意味着其他部位动脉也已经受到相似病理过程的影响，无论临床症状明显与否，应将整个心血管系统作为一个整体来看待。
因此，降脂治疗不仅预防了心血管事件，而且预防了整个动脉系统的粥样硬化过程。
预防不稳定斑块破裂是预防心血管事件的关键
动脉粥样斑块有多种不同的表现，处理方法也不同。已经纤维化的斑块致密，造成的冠脉狭窄虽然严重，但比较稳定；有溃疡的斑块易发生血栓形成，临床表现是急性冠状动脉综合征。大部分急性心肌梗死患者的病变狭窄程度并不严重，提示决定病人是否发生冠脉事件的主要因素不在于腔径狭窄的严重程度，而是冠脉管壁上的斑块稳定性。虽然冠脉造影至今仍是诊断冠心病的“金标准”，但病理研究表明冠脉造影不能提示病变的性质，因此，冠脉造影在冠心病的诊断中的地位受到了质疑。
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近年迅速发展的冠状动脉内超声1VUS可弥补冠脉造影的不足。通过IVUS发现有些冠脉造影显示部分完全正常的血管存在巨大的斑块。富含脂质的斑块破裂后引起血栓形成，目前对ACS的干预手段主要是针对血栓形成，而预防ACS发生的策略则应针对斑块的稳定性。
他汀类和ACEI类药物在预防心血管事件中的作用
荟萃分析表明，降压治疗可降低38%的轻中度高血压病人的卒中发生率，而仅能降低16%的冠心病的发病率。因此，降压治疗对于不同的血管床的临床意义是不同的。例如，控制血压对于预防脑血管病变最重要；降脂对预防冠状动脉病变非常重要；而治疗糖尿病和戒烟对于预防下肢动脉病变非常关键。一个病人往往存在多重危险因素，不同的危险因素存在着相互作用，需要多种手段干预。
关于冠心病一级预防的西苏格兰冠心病预防研究(WOSCOPS)表明，对于15～64岁的中度高脂血症但无心肌梗死的男性病人，降脂治疗能显著降低心肌梗死和冠心病死亡的危险性。。WOSCOPS研究还发现中度胆固醇水平升高的人发生冠心病的危险轻度升高，若同时合并高血压、吸烟或外周血管病变(PVD)等危险因素，则发生冠心病的危险显著升高，五年后发生事件的概率>15%。治疗150例高血压病人可以减少一次事件的发生；若治疗高脂血症合并低高HDL-C或吸烟的病人，或合并有PVD以及轻度心电图异常的病人，那么，每减少一例事件所需要治疗的病人数将会大大减少。因此，有针对性地对高危病人进行降脂治疗非常有价值。
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HPS研究观察了辛伐他汀对心血管的保护作用。入选40～80岁高危的心血管病人，总胆固醇水平>135 mg/dk，非常接近我们在日常工作中所常见的病人，如41%存在心肌梗死病史，24%是其他的冠心病，另外35%是虽没有冠心病但发生过脑卒中、PVD或糖尿病。这些病人中有相当一部分的TC和LDL-C是在正常范围内。与安慰剂组相比，40 mg的辛伐他汀使LDL-C水平较基线下降38%，大约40 mg/dk。临床上，冠心病事件、脑卒中和血运重建降低了24%。无论这些病人既往是否有心肌梗死、脑血管病变或糖尿病，还是TC水平或LDL-C的水平高低，获益的程度是相似的。在事件数降低这一观察终点上，辛伐他汀治疗组和安慰剂对照组之间在研究的早期就出现了差异。这一现象不易用斑块的消退来解释，用斑块稳定性增加解释更为合理。而且，随着治疗时间的延长，病人的获益越大。这种获益与病人是否应用阿司匹林、ACEI和钙拮抗剂以及β阻滞剂无关。HPS研究的结论是，在接受辛伐他汀治疗的各个人群，包括不同性别、年龄段和血脂水平均能从治疗中获益。40 mg辛伐他汀的安全性和耐受性良好。降脂治疗没有一个明确的阈值，这就对目前临床上使用的总胆固醇水平正常值提出了质疑。
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PROVE-IT研究的结果进一步对正常胆固醇水平提出了质疑。该研究入选了早期接受了包括阿司匹林在内的标准治疗的急性冠脉综合征的病人，随机接受40 mg普伐他汀和80 mg阿托伐他汀的强化降脂治疗，主要终点是心血管死亡和严重的心血管事件。病人中有25%在治疗前正在应用他汀药物治疗。而且，由于该人群的胆固醇水平是在发病后的7～10天测量的，要低于病人发病前的基线水平。普伐他汀40 mg平均降低LDL-C 21%，阿托伐他汀降低LDL-C 49%。与普伐他汀组相比，阿托伐他汀的使用使死亡和严重心血管事件发生率进一步降低了21%。由于该研究是两种降脂强度不同的治疗方案对心血管事件的影响的比较，研究结果的临床意义更大。
重视对患者绝对危险的计算
绝对危险是指特定的病人在特定时间内发生心血管事件的可能性，需要考虑多重危险因素，评价绝对危险的益处是可以使临床医生可以更准确地识别高危人群，而心血管事件的发生仅仅几十秒钟，所以对于一级预防和二级预防的区分就可能不是很恰当。病人从高血压和高脂血症的治疗获得的益处与病人在治疗前的心血管事件的风险直接相关，认识到这点将会使临床医师更加重视对危险因素的控制和治疗，尤其是心血管事件的高危人群。我们可以采用根据年龄、性别、血脂水平、血压和糖尿病等指标计算相对危险度，也可以根据Framingham计算公式计算，评价绝对危险性。对于已经有糖尿病和冠心病的病人已经是高危的病人就没有必要计算绝对危险性。
预防心血管事件的SAAB方案
为提高对病人的治疗有效性，我们可以采用SAAB方案。即他汀类药物、阿司匹林、ACEI和β阻滞剂。对于没有接受干预的个体，两年内发生事件的概率是8%；服用阿司匹林后，危险性降低到6%；加用β阻滞剂，危险性进一步降低至4.5%；再加用他汀类药物，危险性可降至3%；若再联合应用ACEI则危险性降低至2.3%。大约在2年内，危险降低的幅度可达60%～70%。
总之，对于心血管事件的预防，根据病人的绝对危险调整降低危险的强度和对危险状态进行评估非常重要。另外，治疗上应将心血管系统作为一个整体来看待, 百拇医药