肺结核的实验室与影像学诊断
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)03-0226-02
肺结核的确诊一直是结核病学术界探讨与争论的焦点，传统的做法习惯用X线确诊。但由于种种原因X线确诊活动性肺结核的正确率仅为30%左右[1] 。所以，WHO强调诊断结核患者的主要指标是痰涂片检查，这种检查不仅可以明确肺结核的传染源，而且十分经济，符合我国国情，但此方法还是存在不足之处。因此，在强调痰涂片和培养检查的基础上结合X线和影像学检查有助于提高肺结核的检出率。其肺结核的检查方法有以下几种 [2] ，介绍如下。
1 菌学检查
痰涂片镜检是确定传染和诊断、治疗的主要指标。
1.1 痰涂片荧光显微镜检 对于含菌量少的病例，其检出率高于一般显微镜的检出率，而且所需时间短 [3] 。
, 百拇医药
1.2 BACTEC检查技术 结核分支杆菌培养阳性是确诊肺结核的金标准，但其培养过程耗时，耗力，极不适宜临床诊断的需要，还要考虑交叉感染存在的可能 [4] 。
1.3 分子生物学检查技术 此方法价格偏高，临床对聚合酶链反应的检测结果仍存在不同程度的疑惑，即阳性或阴性不能因此而定诊或排除结核，只能作为肺结核诊断和鉴别诊断的一个参考指标，所以，从流行病学考虑不提倡推广 [5] 。
2 免疫学检测
2.1 血清学检查 此方法在结核病临床诊断中被广泛应用，但仍有待于进一步探讨、研究。
2.2 结核菌素及其他抗原皮肤实验 结核菌素实验其实质上也是一种免疫学检测方法，是一种传统的结核病诊断手断。
2.3 OT实验 主要用来了解被试者是否感染了结核分支杆菌或作为有无结核病的辅助依据。它的意义很大，可以检测出人群感染结核的危险度，在卡介苗接种中，OT试验还可以用来检测接种效果 [6] 。
, 百拇医药
3 影像学诊断
影像诊断在肺结核的诊断中占有重要地位。胸片是诊断肺结核的基础影像检查方法，胸部CT是鉴别诊断常用的方法，其中MRI应用较少 [7] 。
3.1 肺结核X线与CT表现 表现为原发综合征及胸内淋巴结结核。肺内云絮状阴影，可大可小，大者可为肺段或肺叶分布。肺和纵隔增大的淋巴结表现为肿块影，边缘清楚。CT表现:CT扫描可发现肺门及纵隔淋巴结增大，对隆突下淋巴结增大CT显示清晰 [8] 。
3.1.1 播散型肺结核X线表现 急性粟粒性结核胸片可见肺野均匀分布的5～2mm大小密度相同的病灶。亚急性或慢性血行播散型肺结核X线表现为大小不一、密度不同、分布不均的病灶。
3.1.2 CT表现 对急性粟粒性肺结核的诊断早于胸片。表现为两肺广泛分布的1～2mm的小点状阴影，密度均匀，边界清楚，分布均匀，与支气管走行无关。亚急性和慢性与胸片相似 [9] 。
, 百拇医药
3.2 继发性肺结核X线表现 一般为陈旧性病灶周围炎，多在锁骨上、下区，表现为中心密度较高而边缘模糊的致密影，也可为新出现的渗出性病灶，表现为小片云絮状阴影。随着病变的发展，吸收。可表现为渗出、增殖、播散、纤维化和空洞 [10] 。
3.3 CT表现 与X线表现相似，最常见为出现于上叶尖后段或下叶背段，病变融合成肺段或肺叶实变。上叶尖后段或下叶背段以空洞为主的病变，其边界清楚。壁光整，一般无液平，周围可有卫星灶。增强扫描时结核球中心的干酪物质不强化，周围可有卫星灶存在 [11]。
3.4 胸膜炎型 多为单侧渗液，X线和CT均可见不同程度的胸腔积液表现。
4 内镜检查
经支纤镜刷检、活检、冲洗、造影等技术可提高肺结核病的诊断率。肺结核病是一个危害人民身心健康的公共卫生问题，发现结核病已经100多年了，对其研究、控制、治疗的成功使人们曾乐观的预言上世纪末将消灭结核病，但上世纪80年代末期艾滋病(AIDS)的流行使结核病猛然复活 [12] ，如今世界上有1/3的人感染了结核分支杆菌，每年有800万新患者出现，300万人死于结核病 [13] 。糖尿病的发病率正在迅速上升，其合并肺结核是引起糖尿病死亡的主要原因之一 [14] 。中国是世界上结核病负担最重的22个国家之一，中国结核病疫情呈“三高一低”，即患病率高，死亡率高，耐药率高，年递降率低 [15] 。但21世纪科学技术的发展将为结核病的控制带来新的前景，作为广大医务者，我们应承担起这个责任，为结核病的控制、治疗作出努力、贡献。相信消除结核病的日子会离我们越来越近[16] 。
, 百拇医药
参考文献
1 EzungT，Devi NT，Singh NT，SinghTB.Pulmonary tuberculosis and diaˉbetes mellitus-a study.J Indian Med Assoc，2002，100(6):376，378-379.
2 Ben Brahim E，Abdelmoula S，Ben Salah B，et al.Digital tuberculous reˉvealed by trauma.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，2003，89(1):71-74.
3 Feydy A，Sibilia J，Kerrviler E DE，et al.Chest high resolution CT in adults with primary humoral immunodeficiency.The British Journal of Radiology，1996，69:1108-1116.
, 百拇医药
4 Edinburgh Keith J，Jasmer Robert M，Huang Laurence，et al.Multiple Pulmonary Nodules in AIDS:Usefulness of CT in Distinguishing among Potential Causes.Radiology，2000，214(2):427-432.
5 Gruden James F，Huang Laurence，Webb W，Richard，et al.AIDS-reˉlated Kaposi Sarcoma of the Lung:Radiographic Findings and Staging System with Bronchoscopic Correlation.Radiology，1995，195(2):545-552.
6 Carignan Stepane，Staples Catherine A，Muler Nestor L.Intrathoracic Lymphoproliferative Disorders in the Immunocompromised Patient:CT Findings.Radiology，1995，197(1):53-58.
, http://www.100md.com
7 Hartman Thomas E，Primack Steven L，Muller nestor L，et al.Diagnosis of Thoracic Complications in AIDS:accuracy of CT，1994，162(3):547.
8 Pastores Stephen M，Naidich David P，Aranda Conrado P，et al lntrathoˉracic Adenopathy Associated With Pulmonary Tuberculosis in Patients With Human Immunodeficiency Virus Infection.Chest，1993，103(5):1433-1437.
9 鲁植艳，刘昌碧，梅列军，等.艾滋病合并肺结核的影像学诊断.世界感染杂志，2003，2(1):59-60.
, http://www.100md.com
10 周新华.糖尿病合并肺结核的动态影像学观察.中华放射学杂志，2000，34(9):591-594.
11 Kim SJ，Seok JW，Kim IJ，Kim YK，Kim DS.Multifocal Pott’s Disease(Tuberculous Spondylitis)Incidentally Detected on Tc-99m MDPBone and Ga-67Citrate Scintigraphy in a Patient with Diabetes.Clin Nucl Med，2003Apr，28(4):286-289.
12 Kim H，Kang SJ，Suh GY，et al.Predictors for benign solitary pulˉmonary nodule in tuberculosis-endemic area.Korean J Intern Med，2001Dec，16(4):236-241.
, http://www.100md.com
13 Kishi K，Homma S，Kurosaki A，et al.A clinicopathological study of pulmonary cryptococcosis-chest CT and pathologic correlation.Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2000Sep，38(9):670-675.
14 赵大伟，马大庆.AIDS合并肺结核的影像诊断.中国临床医学影像杂志，2002，13(3):147-148.
15 鲁植艳，潘中良，卓德强，等.艾滋病肺部改变的影像学诊断.中国临床医学影像杂志，2002，13(3):176-178.
16 Yamagishi F.Medical risk factors of tuberculosis and countermeasures.Kekkaku，2002，77(12):799-804.
作者单位:430060湖北武汉音乐学院卫生科
430077华中科技大学同济医学院附属梨园医院体检中心
430071武汉大学中南医院放射科
(编辑维 兰), http://www.100md.com
肺结核的确诊一直是结核病学术界探讨与争论的焦点，传统的做法习惯用X线确诊。但由于种种原因X线确诊活动性肺结核的正确率仅为30%左右[1] 。所以，WHO强调诊断结核患者的主要指标是痰涂片检查，这种检查不仅可以明确肺结核的传染源，而且十分经济，符合我国国情，但此方法还是存在不足之处。因此，在强调痰涂片和培养检查的基础上结合X线和影像学检查有助于提高肺结核的检出率。其肺结核的检查方法有以下几种 [2] ，介绍如下。
1 菌学检查
痰涂片镜检是确定传染和诊断、治疗的主要指标。
1.1 痰涂片荧光显微镜检 对于含菌量少的病例，其检出率高于一般显微镜的检出率，而且所需时间短 [3] 。
, 百拇医药
1.2 BACTEC检查技术 结核分支杆菌培养阳性是确诊肺结核的金标准，但其培养过程耗时，耗力，极不适宜临床诊断的需要，还要考虑交叉感染存在的可能 [4] 。
1.3 分子生物学检查技术 此方法价格偏高，临床对聚合酶链反应的检测结果仍存在不同程度的疑惑，即阳性或阴性不能因此而定诊或排除结核，只能作为肺结核诊断和鉴别诊断的一个参考指标，所以，从流行病学考虑不提倡推广 [5] 。
2 免疫学检测
2.1 血清学检查 此方法在结核病临床诊断中被广泛应用，但仍有待于进一步探讨、研究。
2.2 结核菌素及其他抗原皮肤实验 结核菌素实验其实质上也是一种免疫学检测方法，是一种传统的结核病诊断手断。
2.3 OT实验 主要用来了解被试者是否感染了结核分支杆菌或作为有无结核病的辅助依据。它的意义很大，可以检测出人群感染结核的危险度，在卡介苗接种中，OT试验还可以用来检测接种效果 [6] 。
, 百拇医药
3 影像学诊断
影像诊断在肺结核的诊断中占有重要地位。胸片是诊断肺结核的基础影像检查方法，胸部CT是鉴别诊断常用的方法，其中MRI应用较少 [7] 。
3.1 肺结核X线与CT表现 表现为原发综合征及胸内淋巴结结核。肺内云絮状阴影，可大可小，大者可为肺段或肺叶分布。肺和纵隔增大的淋巴结表现为肿块影，边缘清楚。CT表现:CT扫描可发现肺门及纵隔淋巴结增大，对隆突下淋巴结增大CT显示清晰 [8] 。
3.1.1 播散型肺结核X线表现 急性粟粒性结核胸片可见肺野均匀分布的5～2mm大小密度相同的病灶。亚急性或慢性血行播散型肺结核X线表现为大小不一、密度不同、分布不均的病灶。
3.1.2 CT表现 对急性粟粒性肺结核的诊断早于胸片。表现为两肺广泛分布的1～2mm的小点状阴影，密度均匀，边界清楚，分布均匀，与支气管走行无关。亚急性和慢性与胸片相似 [9] 。
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3.2 继发性肺结核X线表现 一般为陈旧性病灶周围炎，多在锁骨上、下区，表现为中心密度较高而边缘模糊的致密影，也可为新出现的渗出性病灶，表现为小片云絮状阴影。随着病变的发展，吸收。可表现为渗出、增殖、播散、纤维化和空洞 [10] 。
3.3 CT表现 与X线表现相似，最常见为出现于上叶尖后段或下叶背段，病变融合成肺段或肺叶实变。上叶尖后段或下叶背段以空洞为主的病变，其边界清楚。壁光整，一般无液平，周围可有卫星灶。增强扫描时结核球中心的干酪物质不强化，周围可有卫星灶存在 [11]。
3.4 胸膜炎型 多为单侧渗液，X线和CT均可见不同程度的胸腔积液表现。
4 内镜检查
经支纤镜刷检、活检、冲洗、造影等技术可提高肺结核病的诊断率。肺结核病是一个危害人民身心健康的公共卫生问题，发现结核病已经100多年了，对其研究、控制、治疗的成功使人们曾乐观的预言上世纪末将消灭结核病，但上世纪80年代末期艾滋病(AIDS)的流行使结核病猛然复活 [12] ，如今世界上有1/3的人感染了结核分支杆菌，每年有800万新患者出现，300万人死于结核病 [13] 。糖尿病的发病率正在迅速上升，其合并肺结核是引起糖尿病死亡的主要原因之一 [14] 。中国是世界上结核病负担最重的22个国家之一，中国结核病疫情呈“三高一低”，即患病率高，死亡率高，耐药率高，年递降率低 [15] 。但21世纪科学技术的发展将为结核病的控制带来新的前景，作为广大医务者，我们应承担起这个责任，为结核病的控制、治疗作出努力、贡献。相信消除结核病的日子会离我们越来越近[16] 。
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参考文献
1 EzungT，Devi NT，Singh NT，SinghTB.Pulmonary tuberculosis and diaˉbetes mellitus-a study.J Indian Med Assoc，2002，100(6):376，378-379.
2 Ben Brahim E，Abdelmoula S，Ben Salah B，et al.Digital tuberculous reˉvealed by trauma.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，2003，89(1):71-74.
3 Feydy A，Sibilia J，Kerrviler E DE，et al.Chest high resolution CT in adults with primary humoral immunodeficiency.The British Journal of Radiology，1996，69:1108-1116.
, 百拇医药
4 Edinburgh Keith J，Jasmer Robert M，Huang Laurence，et al.Multiple Pulmonary Nodules in AIDS:Usefulness of CT in Distinguishing among Potential Causes.Radiology，2000，214(2):427-432.
5 Gruden James F，Huang Laurence，Webb W，Richard，et al.AIDS-reˉlated Kaposi Sarcoma of the Lung:Radiographic Findings and Staging System with Bronchoscopic Correlation.Radiology，1995，195(2):545-552.
6 Carignan Stepane，Staples Catherine A，Muler Nestor L.Intrathoracic Lymphoproliferative Disorders in the Immunocompromised Patient:CT Findings.Radiology，1995，197(1):53-58.
, http://www.100md.com
7 Hartman Thomas E，Primack Steven L，Muller nestor L，et al.Diagnosis of Thoracic Complications in AIDS:accuracy of CT，1994，162(3):547.
8 Pastores Stephen M，Naidich David P，Aranda Conrado P，et al lntrathoˉracic Adenopathy Associated With Pulmonary Tuberculosis in Patients With Human Immunodeficiency Virus Infection.Chest，1993，103(5):1433-1437.
9 鲁植艳，刘昌碧，梅列军，等.艾滋病合并肺结核的影像学诊断.世界感染杂志，2003，2(1):59-60.
, http://www.100md.com
10 周新华.糖尿病合并肺结核的动态影像学观察.中华放射学杂志，2000，34(9):591-594.
11 Kim SJ，Seok JW，Kim IJ，Kim YK，Kim DS.Multifocal Pott’s Disease(Tuberculous Spondylitis)Incidentally Detected on Tc-99m MDPBone and Ga-67Citrate Scintigraphy in a Patient with Diabetes.Clin Nucl Med，2003Apr，28(4):286-289.
12 Kim H，Kang SJ，Suh GY，et al.Predictors for benign solitary pulˉmonary nodule in tuberculosis-endemic area.Korean J Intern Med，2001Dec，16(4):236-241.
, http://www.100md.com
13 Kishi K，Homma S，Kurosaki A，et al.A clinicopathological study of pulmonary cryptococcosis-chest CT and pathologic correlation.Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2000Sep，38(9):670-675.
14 赵大伟，马大庆.AIDS合并肺结核的影像诊断.中国临床医学影像杂志，2002，13(3):147-148.
15 鲁植艳，潘中良，卓德强，等.艾滋病肺部改变的影像学诊断.中国临床医学影像杂志，2002，13(3):176-178.
16 Yamagishi F.Medical risk factors of tuberculosis and countermeasures.Kekkaku，2002，77(12):799-804.
作者单位:430060湖北武汉音乐学院卫生科
430077华中科技大学同济医学院附属梨园医院体检中心
430071武汉大学中南医院放射科
(编辑维 兰), http://www.100md.com