中老年男子部分性雄激素缺乏综合征(PADAM)的中西医结合临床指导原则
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)03-0222-04
中老年男子部分性雄激素缺乏综合征(Partial Androgen Deficiency in Aging Male，PADAM)以前称为男子更年期综合征(Male Clinacteric)是Werner1993年首先报告 [1] ，同义词还有Male menopause和Andropause等。这种命名法把男子的问题和女性绝经期的变化对等看待，是一种概念上的误解 [2] 。由于男子在中年以后雄激素水平随着年龄的增长而逐渐下降这一事实，已经被许多研究所证实 [3，4] ，所以1994年奥地利泌尿学会提出中老年男子部分性雄激素缺乏综合征一词，目前这个名词已经被广泛认同，而且对PADAM的研究也越来越深入。 由于PADAM是一个比较新的疾病概念，包括有医学、心理学、社会学和老年学等内容，而且其中仍有许多问题没有阐明。同时，在中医学中没有与PADAM相对应的疾病名称，有关PADAM的中医学论述散见于大量的中医学文献中。所以制定PADAM的中西医结合临床指导原则目前来说比较困难，只能依据目前所能掌握的信息，提出初步的诊断方法和诊治步骤，以作为临床工作中的参考。
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现将PADAM的中西医结合临床指导原则和流程图(图1)拟定如下。
图1 PADAM的中西医结合诊疗流程图
1 概念西医:中老年男子部分性雄激素缺乏综合征(Partial Androgen Deficiency in Aging Male，PADAM)
是指体内睾酮水平部分降低或靶器官对睾酮或其活性代谢产物的敏感性降低的一种临床状态。中医:PADAM是指生理以及病理因素导致中老年男性体内阴阳平衡失调，脏腑功能紊乱而出现的一系列症候群。中医学中的“虚劳”、“心悸”、“不寐”、“郁证”等与PADAM的临床表现相似。
2 病因病理
西医:性腺功能低下引起体力下降，健康水平、性功能及代谢方面的变化。这些变化对体力、肌肉、骨密度、脂肪代谢以及认知功能等产生不良影响。中医:中医认为男子进入中老年时期，肾气日渐衰弱，肾的阴阳平衡开始失调，从而导致全身各脏腑功能紊乱，这就是中老年男子部分性雄激素缺乏综合征(PADAM)的中医学病理基础。
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3 诊断标准
西医:PADAM诊断的要点是症状评估和血清睾酮水平下降以及“3T试验”。诊断标准(只要有以下3项中的1项异常，诊断就可成立):(1)血清睾酮水平降低(依据各医院的检测标准值而定)。(2)PADAM症状评分量表(可采用各种评分量表)。(3)通过“3T”试验来进行临床验证。PADAM症状包括4个方面，即:(1)血管运动(Vasomoˉtor)症状，如潮热、出汗、心悸;(2)精神心理症状，如健忘、注意力不集中、焦虑、缺乏自信、效率降低;(3)生理机能症状，如失眠、食欲不振、骨骼和关节疼痛、腹型肥胖、肌量和肌力下降;(4)性功能症状，如性兴趣降低、性欲降低、勃起功能障碍等。目前重要的问题是研究PADAM症状与雄激素缺乏的相关性，并根据相关程度的不同进行症状量化，从而为临床提供一份可靠和更易操作的问卷。表1是目前可供应用的PADAM自我测量表。使用方法:对照表中所列的症状和自己最近的情况，选择最适合自己的一栏，如果体能和血管运动症状评分超过5分，或精神心理症状超过4分，或性方面的症状超过8分，就有可能患有PADAM。
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由于症状带有一定的主观性和非特异性，所以血清睾酮水平降低成为PADAM诊断的重要指标。睾丸Leydig细胞以脉冲方式分泌睾酮，并有昼夜节律变化，所以成年男性血清睾酮的正常值范围较大(9～38mmol/L)，因此不容易界定雄激素缺乏。另外，血浆中只有1%～3%的睾酮是游离或不与血浆蛋白结合。血液循环中的睾酮大约60%与性激素结合球蛋白(HSBG)结合，而性激素结合球蛋白(HSˉBG)水平随着年龄的老化而增高。血液循环中的大约38%睾酮与白蛋白结合，而它们与游离睾酮一样具有生物有效性。因此，测量血循环中总睾酮(TT)水平很难诊断PADAM。只有测量游离睾酮(FT)和白蛋白结合睾酮(AIb-T) [5] 或生物可利用睾酮(Bio-T)才能精确估计生物有效性雄激素水平，并有助于PADAM的诊断。
综上所述，由于目前没有雄激素部分缺乏界定值的统一标准，也就不能形成PADAM的统一诊断标准。临床上只能依据症状自测量表和有关睾酮的检测来初步诊断PADAM。“3T试验” [6] 在PADAM诊断中的应用。由于没有统一的PADAM诊断标准，所以临床上可以用“3T试验”(Triple Test，testosterone therapeutic test)来确认患者的症状是否由睾酮缺乏所引起。睾酮缺乏，不管其病因是什么，应当采用足够的睾酮进行补充治疗。虽然睾酮浓度在个体之间的差异很大，然而PADAM的诊断并没有因为这些复杂性变得复杂。在这种情况下，“3T试验”有助于检验这些症状是否与雄激素缺乏有关。这个试验的具体操作就是在对病人进行为期4周的睾酮治疗期间以及治疗4周后停止治疗时，对病人的症状进行评价。如果患者的症状只是在治疗期间内 有改善，说明该患者需要睾酮补充治疗，也就是说该患者可能患有PADAM。
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表1 PADAM自我测量表症状评分
注:此表由土耳其伊斯坦布尔Bosphorus大学心理科制定
PADAM的中医辨证分型诊断标准(以临床症状划分，同时参考PADAM的症状特点):(1)阴虚内热型(以血管运动症状为主)。主要证候:潮热盗汗、五心烦热、口苦咽干、腰膝酸软、舌红苔少、脉细数。次要证候:消瘦、眩晕耳鸣、失眠多梦、早泄、遗精、尿黄灼热、勃起功能障碍(ED)、便秘、烦躁易怒、尿频尿少等。(2)肾阳亏虚型(以生理体能症状为主)。主要证候:精神倦怠、乏力、腰膝酸冷、畏寒喜暖、性欲减退、舌淡胖苔白、脉沉细。次要证候:处世淡漠、ED、早泄、阴囊冷痛、懒言低声、寒疝、尿频尿多、大便稀烂、嗜睡等。(3)阴阳两虚型(以生理体能症状和性功能减退症状为主)。主要证候:头晕耳鸣、失眠健忘、腰膝酸软、畏寒怕冷、性欲减退、ED、舌淡苔薄、脉细数。次要证候:倦怠乏力、食欲不振、尿频、大便稀烂等。(4)肾精亏虚型(以生理体能症状和衰老表现为主)。主要证候:脱发、白发、牙齿松动、健忘或老年痴呆、疲倦乏力、舌淡红、脉沉细无力。次要证候:眩晕耳鸣、精神疲惫、腰膝酸软、尿频、夜尿增多等。(5)心肾不交型(以精神心理症状和血管运动症状为主)。主要证候:烦躁不安、健忘、多梦、心悸、腰膝酸软、舌红苔薄黄、脉细数。次要证候:五心烦热、盗汗、ED、性欲淡薄等。(6)肾气不固型(以生理体能症状和衰老表现为主)。主要证候:小便频数(夜尿频)、残尿感、尿失禁、性功能下降、舌质淡苔白、脉沉弱。次要证候:神疲、听力下降、腰膝酸软、健忘痴呆、牙齿松动等。(7)心脾两虚型(以精神心理症状和消化功能减退症状为主)。主要证候:心悸、惊恐不安、抑郁、腹胀便溏、食欲不振、舌质淡苔白、脉细弱。次要证候:失眠多梦、健忘头晕、神疲乏力、浮肿尿少等。(8)肝郁脾虚型(以精神心理症状和血管运动症状为主)。主要证候:焦虑抑郁、烦躁易怒、胸胁胀痛、善太息、食欲不振、腹胀、舌质淡苔薄白、脉弦。次要证候:腹痛欲泻、泻后痛减、午后潮热、头晕耳鸣、ED、失眠、骨关节疼痛等。
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4 PADAM诊断时应该注意的事项
PADAM是男性进入老年期的阶段性疾病。在这个阶段，人体的各种生理机能开始衰退，免疫能力也不断下降，原来潜伏在体内的各种疾病可能逐渐显露出来。有些疾病的临床表现与PADAM的表现难以鉴别，所以在诊断PADAM时，首先要注意排除其他老年性疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，然后PADAM的诊断才能成立。
5 治疗原则
PADAM的治疗原则是根据患者的具体情况采取个体化治疗，虽然这样会增加临床操作的难度，但可以最大限度地达到理想的治疗效果。常用的治疗方法有睾酮补充治疗(TST)、中医药治疗、饮食疗法、物理疗法(按摩、理疗、针灸等)、气功或心理疗法等。如果患者血清睾酮水平下降得到确认，则应该将睾酮补充治疗(TST)作为一线治疗的首选，同时辅助使用中医药疗法等其他治疗方法。因为这时睾酮补充治疗(TST)可以直接提高患者的血清睾酮水平，同时其治疗费用并不是很高，可以比较长期地使用。如果患者的PADAM症状评估高于标准，但血清睾酮水平没有明显的下降，这是应该首选中医药疗法和其他疗法，必要时辅助使用睾酮补充治疗(TST)。
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5.1 睾酮补充治疗(TST，Testosterone supplementation therapy) 当体内生物有效性睾酮(BT，bioacailable testosterone)水平较低时，如果将其恢复到接近正常BT水平时，PADAM患者的性欲、性生活情况和勃起状况都会发生明显的改善。另外，当体内BT水平较低时，人体代谢平衡就处于分解代谢状态(异化状态)，这时如果补充睾酮，将不仅有助于精神心理问题的改善，也有助于体能的恢复。睾酮的同化作用可以增强肌力，消除疲乏和抑郁等症状。所以睾酮补充治疗(TST)可以达到3个目的，即:(1)增强患者的自尊和对工作成功的自信;(2)增加在家庭和社会活动中的精力释放;(3)维持或增加骨质的密度 [7] 。用于睾酮补充治疗(TST)的睾酮类型必须具有完全的雄激素活性，以使完全的雄激素作用得以体现，包括睾酮、双氢睾酮(DHT)和雌激素的作用。睾酮补充治疗(TST)的给药途径及其优缺点:睾酮给药 途径包括口服、注射、皮下埋植、直肠栓剂和经皮(阴囊)吸收等。口服:优点是使用方便，容易调整剂量。缺点是血浆睾酮水平波动，外周水平较低，有些药物具有肝脏毒性，如甲基睾酮(MT，methyl-testosterone)等。注射针剂:优点是相对便宜。缺点是产生超生理性睾酮水平，副作用较大，而且可以部分抑制原有睾酮的功能。经皮吸收:优点是血浆睾酮水平稳定。缺点是价格较高，双氢睾酮(DHT)水平较高，如果使用阴囊贴片会导致阴囊皮肤瘙痒等不适。
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5.1.1 睾酮补充治疗(TST)的常用药物 甲基睾酮(MT，methyl-testosterone):这是第一个口服有效的睾酮制剂，曾被广泛使用。但后来发现甾体的17α位上的烷基基团使该化合物具有肝毒性，因而具有显著的导致肝癌的危险，所以现在不提倡使用。双氢睾酮(DHT，Dihydro-testosterone):这是具有部分雄激素活性的雄激素。对那些需要睾酮直接作用的组织或那些需要睾酮的其它代谢产物(如雌二醇)作用的组织，它就没有作用或者仅仅部分有效。它不能刺激性欲。它在性腺功能低下男子体内不能实现完全的雄激素活性，因此已经不再用于性腺功能低下的男子。皮下注射睾酮制剂:针剂引起血浆睾酮水平大幅度波动，而且注射引起的疼痛以及经常要到医院注射，非常不方便。埋植剂和栓剂:埋植剂可以达到使雄激素缓慢释放的目的，目前已经应用于男性避孕。但用于PADAM的治疗，则需要研究合适的释放药量等问题，目前还没有理想的商品药提供给临床使用。栓剂虽然使用方便，但有部分患者可能不习惯这种给药方式。和埋植剂一样，目前也没有理想的雄激素栓剂供临床应用。透皮贴片:使5-α双氢睾酮(5-αDHT)浓度非比例性增加。超生理性的5-αDHT水平增高对前列腺和其它组织具有不良作用。而且发现，使用透皮贴片男子体内的5-αDHT浓度比正常男子高12倍，因此透皮贴片使用是否合理需要严肃考虑。十一酸睾酮胶囊(商品名:安特尔):口服安全有效，没有肝脏毒性。其通过消化系统的淋巴系统吸收，避开了门静脉系统吸收，从而避免被肝脏灭活。这是目前最为理想的睾酮补充治疗(TST)制剂。
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5.1.2 睾酮补充治疗(TST)的风险 由于使用激素不当会有一定的副作用，所以对老年男子使用睾酮补充治疗(TST)也有一定的风险，主要表现为以下几个方面 [5] :(1)加剧脑血管疾病;(2)促进良性前列腺增生(BPH);(3)促进前列腺癌的可能性。睾酮水平低于正常值的男子进行睾酮补充治疗可以降低非胰岛素依赖性糖尿病(NIDDM，non-insulin-dependent-diabetes mellitus)的危险。但TST是否能降低冠心病危险尚不清楚，对于睾酮水平正常的男子，TST对冠心病不太可能有什么影响 [8] 。
5.2 中医药治疗 利用中医特有的辨证论治方法，将PADAM分为8个证型来指导临床处方用药。(1)阴虚内热型(以血管运动症状为主)。治法:滋阴降火。首选方剂:知柏地黄丸(《医宗金鉴》卷二十七)加减。知母10g，黄柏15g，生、熟地各15g，淮山药12g，山萸肉12g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，鳖甲15g，麦冬10g。方药加减:盗汗者，酌加生龙骨、煅牡蛎;性功能减退明显者加巴戟天、菟丝子。心悸健忘、五心烦热严重者，加牡蛎、龟甲、茯神、远志等。备用方剂:左归丸、二至丸。备用中成药:六味地黄丸、杞菊地黄丸、左归丸、二至丸等。(2)肾阳亏虚型(以生理体能症状为主)。治法:温补肾阳。首选方剂:右归丸(《景岳全书》卷五十一)加减。熟地15g，山药15g，山萸肉15g，枸杞子9g，鹿角胶6g，菟丝子15g，当归12g，杜仲12g，熟附子6g，肉桂6g。方药加减:阳痿(ED)明显者，加金樱子、芡实;大便稀溏者，酌加白术、补骨脂、白蔻仁等。备用方剂:附桂八味丸。备用中成药:金匮肾气丸、归龄集散、延龄保肾丸等。(3)阴阳两虚型(以生理体能症状和性功能减退症状为主)。
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治法:调补肾阴肾阳。首选方剂:二仙汤(《妇产科学》)加减。淫羊藿15g，巴戟天12g，仙茅12g，知母10g，黄柏10g，当归10g。方药加减:常有腹泻者，加炒白术、茯苓、补骨脂等。备用方剂:附桂八味丸、十全大补汤。备用中成药:十全大补丸等。(4)肾精亏虚型(以生理体能症状和衰老表现为主)。治法:补肾填精。首选方剂:六味地黄丸(《正体类要卷下》)合龟鹿二仙胶(《医便》卷一)加减。熟地15g，山药15g，山萸肉15g，枸杞子9g，泽泻15g，茯苓15g，丹皮6g，龟甲胶10g，鹿角胶10g，党参6g。方药加减:阳痿、早泄严重者，酌加淫羊藿、巴戟天、阳起石等;虚汗多者，加生龙骨、煅牡蛎、地骨皮等。备用方剂:七宝美须丹、金锁固精丸。备用中成药:还少丹、六味地黄丸等。(5)心肾不交型(以精神心理症状和血管运动症状为主)。治法:滋阴降火、交通心肾。首选方剂:天王补心丹(《世医得效方》卷七)和交泰丸(《韩氏医通》卷下)加减。丹参20g，党参20g，玄参30g，当归10g，麦冬20g，茯苓15g，远志10g，生地10g，柏子仁10g，黄连6g，五味子10g，酸枣仁6g，肉桂心5g，黄连9g。方药加减:遗精、早泄严重者，加金樱子、芡实、益智仁等;盗汗严重者，加生龙骨、煅牡蛎、鳖甲。备用方剂:酸枣仁汤。备用中成药:柏子养心丸、天王补心丹等。(6)肾气不固型(以生理体能症状和衰老表现为主)。治法:补肾固摄。首选方剂:金锁固精丸(《医方集解》)合缩泉丸(《朱氏集验方》)加减。金樱子15g，锁阳12g，芡实10g，沙苑子15g，莲子10g，生龙骨20g，煅牡蛎20g，淮山20g，益智仁15g，乌药10g。方药加减:腰痛者，加杜仲、狗脊;气短者，加黄芪、党参、五味子。备用方剂:五子衍宗丸。备用中成药:金锁固精丸。(7)心脾两虚型(以精神心理症状和消化功能减退症状为主)。治法:养心健脾、补气益血。首选方剂:归脾汤(《济生方》)加减。白术10g，茯神10g，黄芪12g，龙眼肉12g，酸枣仁12g，党参12g，广木香10g，炙甘草10g，当归5g，远志10g。方药加减:失眠多梦者，加莲子心、龙骨、珍珠母等;腹胀纳呆者，加山楂肉、谷麦芽等。备用方剂:八珍汤。备用中成药:归脾丸。(8)肝郁脾虚型(以精神心理症状和血管运动症状为主)。治法:疏肝解郁、健脾和胃。首选方剂:逍遥散(《和剂局方》)加减。柴胡9g，白芍15g，当归12g，白术10g，茯苓 20g，炙甘草10g，生姜5g，薄荷5g。方药加减:肝郁化火者，加丹皮、山栀子;心悸者，加远志、五味子。备用方剂:柴胡疏肝散。备用中成药:逍遥丸、加味逍遥散、归脾丸、温胆汤等。
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6 疗程
由于每一个患者的PADAM表现过程有长有短，所以PADAM的疗程应该个体化。只要患者的PADAM症状评分达到正常，或者血清睾酮水平恢复到正常，就可以结束治疗。如果治疗结束之后，患者再次出现PADAM表现，也可以重新开始治疗。所以说PADAM的治疗是没有固定的疗程，是否结束治疗，要根据患者的具体情况而定。
7 临床疗效评定标准
7.1 主要疗效指标 (1)治疗前后的PADAM症状评分对比。(2)治疗前后的血清睾酮水平对比。(3)中医证候主要症状改善情况(可以设计中医症状评分量表)。(4)中医证候主要症状改善情况。
7.2 次要疗效指标(可以不要)。
7.3 综合疗效 (1)痊愈:血清睾酮水平较治疗前提高，并恢复到正常水平;PADAM症状评分较治疗前提高，并恢复到正常评分以上。(2)有效:血清睾酮水平较治疗前提高，但尚未恢复到正常水平:PADAM症状评分较治疗前提高，但尚未恢复到正常评分以上。(3)无效:血清睾酮水平与治疗前相比没有变化，或者反而降低;PADAM症状评分与治疗前相比没有变化，或者反而降低。本治疗指南的编写参考了由上海第二医科大学附属仁济医院泌尿男科和上海市第一妇婴保健院共同编写的《中老年人的激素治疗》(2000年10月)、陈志强和江海身主编的《男科专病中医临床诊治》(2000年10月第一版，人民卫生出版社)，特此鸣谢。
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参考文献
1 Werner AA.The male climacteric.JAMA，1939，112:1441-1443.
2 李江源.加强对中老年男子部分性雄激素缺乏综合征的研究.中国男科学杂志，2002，1(16):3-4.
3 Ferrini RL，Barrett-Connor E.Sex hormones and age:a Cross-secˉtional study of testosterone and estradiol and their bioavailable fractions in community-dwelling men.Am J Epidermiol，1998，147:750-754.
4 Harman SM，Metter EF，Tobin JD，et al.Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men.J Clin Endocrinol Metab，2001，86:724-731.
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5 Young Chan Kim(1997).Testosterone supplementation in the aging male.Presented on6th Biennial Asia-Pacific Meeting on Impotence，Kuala Lumpur，Malaysia，may1997，43.
6 Scientific information of Andriol.NVO，1994，21.
7 Tremblay T，Harmathy T.Male Menopause Q&A.The Medical Post，February10，1998，56.
8 Haffner SM.Androgens in relation ot cardiovascular disease and insulin resistance in aging men.In:Oddens BJ，Vermeulen A.Androgens and the Aging Male.The Parthenon Publishing Group Inc，NY，1995，74.
作者单位:510405广州中医药大学第一临床医学院泌尿男科
广州中医药大学第一附属医院皮肤科
(编辑秋 实), http://www.100md.com
中老年男子部分性雄激素缺乏综合征(Partial Androgen Deficiency in Aging Male，PADAM)以前称为男子更年期综合征(Male Clinacteric)是Werner1993年首先报告 [1] ，同义词还有Male menopause和Andropause等。这种命名法把男子的问题和女性绝经期的变化对等看待，是一种概念上的误解 [2] 。由于男子在中年以后雄激素水平随着年龄的增长而逐渐下降这一事实，已经被许多研究所证实 [3，4] ，所以1994年奥地利泌尿学会提出中老年男子部分性雄激素缺乏综合征一词，目前这个名词已经被广泛认同，而且对PADAM的研究也越来越深入。 由于PADAM是一个比较新的疾病概念，包括有医学、心理学、社会学和老年学等内容，而且其中仍有许多问题没有阐明。同时，在中医学中没有与PADAM相对应的疾病名称，有关PADAM的中医学论述散见于大量的中医学文献中。所以制定PADAM的中西医结合临床指导原则目前来说比较困难，只能依据目前所能掌握的信息，提出初步的诊断方法和诊治步骤，以作为临床工作中的参考。
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现将PADAM的中西医结合临床指导原则和流程图(图1)拟定如下。
图1 PADAM的中西医结合诊疗流程图
1 概念西医:中老年男子部分性雄激素缺乏综合征(Partial Androgen Deficiency in Aging Male，PADAM)
是指体内睾酮水平部分降低或靶器官对睾酮或其活性代谢产物的敏感性降低的一种临床状态。中医:PADAM是指生理以及病理因素导致中老年男性体内阴阳平衡失调，脏腑功能紊乱而出现的一系列症候群。中医学中的“虚劳”、“心悸”、“不寐”、“郁证”等与PADAM的临床表现相似。
2 病因病理
西医:性腺功能低下引起体力下降，健康水平、性功能及代谢方面的变化。这些变化对体力、肌肉、骨密度、脂肪代谢以及认知功能等产生不良影响。中医:中医认为男子进入中老年时期，肾气日渐衰弱，肾的阴阳平衡开始失调，从而导致全身各脏腑功能紊乱，这就是中老年男子部分性雄激素缺乏综合征(PADAM)的中医学病理基础。
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3 诊断标准
西医:PADAM诊断的要点是症状评估和血清睾酮水平下降以及“3T试验”。诊断标准(只要有以下3项中的1项异常，诊断就可成立):(1)血清睾酮水平降低(依据各医院的检测标准值而定)。(2)PADAM症状评分量表(可采用各种评分量表)。(3)通过“3T”试验来进行临床验证。PADAM症状包括4个方面，即:(1)血管运动(Vasomoˉtor)症状，如潮热、出汗、心悸;(2)精神心理症状，如健忘、注意力不集中、焦虑、缺乏自信、效率降低;(3)生理机能症状，如失眠、食欲不振、骨骼和关节疼痛、腹型肥胖、肌量和肌力下降;(4)性功能症状，如性兴趣降低、性欲降低、勃起功能障碍等。目前重要的问题是研究PADAM症状与雄激素缺乏的相关性，并根据相关程度的不同进行症状量化，从而为临床提供一份可靠和更易操作的问卷。表1是目前可供应用的PADAM自我测量表。使用方法:对照表中所列的症状和自己最近的情况，选择最适合自己的一栏，如果体能和血管运动症状评分超过5分，或精神心理症状超过4分，或性方面的症状超过8分，就有可能患有PADAM。
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由于症状带有一定的主观性和非特异性，所以血清睾酮水平降低成为PADAM诊断的重要指标。睾丸Leydig细胞以脉冲方式分泌睾酮，并有昼夜节律变化，所以成年男性血清睾酮的正常值范围较大(9～38mmol/L)，因此不容易界定雄激素缺乏。另外，血浆中只有1%～3%的睾酮是游离或不与血浆蛋白结合。血液循环中的睾酮大约60%与性激素结合球蛋白(HSBG)结合，而性激素结合球蛋白(HSˉBG)水平随着年龄的老化而增高。血液循环中的大约38%睾酮与白蛋白结合，而它们与游离睾酮一样具有生物有效性。因此，测量血循环中总睾酮(TT)水平很难诊断PADAM。只有测量游离睾酮(FT)和白蛋白结合睾酮(AIb-T) [5] 或生物可利用睾酮(Bio-T)才能精确估计生物有效性雄激素水平，并有助于PADAM的诊断。
综上所述，由于目前没有雄激素部分缺乏界定值的统一标准，也就不能形成PADAM的统一诊断标准。临床上只能依据症状自测量表和有关睾酮的检测来初步诊断PADAM。“3T试验” [6] 在PADAM诊断中的应用。由于没有统一的PADAM诊断标准，所以临床上可以用“3T试验”(Triple Test，testosterone therapeutic test)来确认患者的症状是否由睾酮缺乏所引起。睾酮缺乏，不管其病因是什么，应当采用足够的睾酮进行补充治疗。虽然睾酮浓度在个体之间的差异很大，然而PADAM的诊断并没有因为这些复杂性变得复杂。在这种情况下，“3T试验”有助于检验这些症状是否与雄激素缺乏有关。这个试验的具体操作就是在对病人进行为期4周的睾酮治疗期间以及治疗4周后停止治疗时，对病人的症状进行评价。如果患者的症状只是在治疗期间内 有改善，说明该患者需要睾酮补充治疗，也就是说该患者可能患有PADAM。
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表1 PADAM自我测量表症状评分
注:此表由土耳其伊斯坦布尔Bosphorus大学心理科制定
PADAM的中医辨证分型诊断标准(以临床症状划分，同时参考PADAM的症状特点):(1)阴虚内热型(以血管运动症状为主)。主要证候:潮热盗汗、五心烦热、口苦咽干、腰膝酸软、舌红苔少、脉细数。次要证候:消瘦、眩晕耳鸣、失眠多梦、早泄、遗精、尿黄灼热、勃起功能障碍(ED)、便秘、烦躁易怒、尿频尿少等。(2)肾阳亏虚型(以生理体能症状为主)。主要证候:精神倦怠、乏力、腰膝酸冷、畏寒喜暖、性欲减退、舌淡胖苔白、脉沉细。次要证候:处世淡漠、ED、早泄、阴囊冷痛、懒言低声、寒疝、尿频尿多、大便稀烂、嗜睡等。(3)阴阳两虚型(以生理体能症状和性功能减退症状为主)。主要证候:头晕耳鸣、失眠健忘、腰膝酸软、畏寒怕冷、性欲减退、ED、舌淡苔薄、脉细数。次要证候:倦怠乏力、食欲不振、尿频、大便稀烂等。(4)肾精亏虚型(以生理体能症状和衰老表现为主)。主要证候:脱发、白发、牙齿松动、健忘或老年痴呆、疲倦乏力、舌淡红、脉沉细无力。次要证候:眩晕耳鸣、精神疲惫、腰膝酸软、尿频、夜尿增多等。(5)心肾不交型(以精神心理症状和血管运动症状为主)。主要证候:烦躁不安、健忘、多梦、心悸、腰膝酸软、舌红苔薄黄、脉细数。次要证候:五心烦热、盗汗、ED、性欲淡薄等。(6)肾气不固型(以生理体能症状和衰老表现为主)。主要证候:小便频数(夜尿频)、残尿感、尿失禁、性功能下降、舌质淡苔白、脉沉弱。次要证候:神疲、听力下降、腰膝酸软、健忘痴呆、牙齿松动等。(7)心脾两虚型(以精神心理症状和消化功能减退症状为主)。主要证候:心悸、惊恐不安、抑郁、腹胀便溏、食欲不振、舌质淡苔白、脉细弱。次要证候:失眠多梦、健忘头晕、神疲乏力、浮肿尿少等。(8)肝郁脾虚型(以精神心理症状和血管运动症状为主)。主要证候:焦虑抑郁、烦躁易怒、胸胁胀痛、善太息、食欲不振、腹胀、舌质淡苔薄白、脉弦。次要证候:腹痛欲泻、泻后痛减、午后潮热、头晕耳鸣、ED、失眠、骨关节疼痛等。
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4 PADAM诊断时应该注意的事项
PADAM是男性进入老年期的阶段性疾病。在这个阶段，人体的各种生理机能开始衰退，免疫能力也不断下降，原来潜伏在体内的各种疾病可能逐渐显露出来。有些疾病的临床表现与PADAM的表现难以鉴别，所以在诊断PADAM时，首先要注意排除其他老年性疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，然后PADAM的诊断才能成立。
5 治疗原则
PADAM的治疗原则是根据患者的具体情况采取个体化治疗，虽然这样会增加临床操作的难度，但可以最大限度地达到理想的治疗效果。常用的治疗方法有睾酮补充治疗(TST)、中医药治疗、饮食疗法、物理疗法(按摩、理疗、针灸等)、气功或心理疗法等。如果患者血清睾酮水平下降得到确认，则应该将睾酮补充治疗(TST)作为一线治疗的首选，同时辅助使用中医药疗法等其他治疗方法。因为这时睾酮补充治疗(TST)可以直接提高患者的血清睾酮水平，同时其治疗费用并不是很高，可以比较长期地使用。如果患者的PADAM症状评估高于标准，但血清睾酮水平没有明显的下降，这是应该首选中医药疗法和其他疗法，必要时辅助使用睾酮补充治疗(TST)。
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5.1 睾酮补充治疗(TST，Testosterone supplementation therapy) 当体内生物有效性睾酮(BT，bioacailable testosterone)水平较低时，如果将其恢复到接近正常BT水平时，PADAM患者的性欲、性生活情况和勃起状况都会发生明显的改善。另外，当体内BT水平较低时，人体代谢平衡就处于分解代谢状态(异化状态)，这时如果补充睾酮，将不仅有助于精神心理问题的改善，也有助于体能的恢复。睾酮的同化作用可以增强肌力，消除疲乏和抑郁等症状。所以睾酮补充治疗(TST)可以达到3个目的，即:(1)增强患者的自尊和对工作成功的自信;(2)增加在家庭和社会活动中的精力释放;(3)维持或增加骨质的密度 [7] 。用于睾酮补充治疗(TST)的睾酮类型必须具有完全的雄激素活性，以使完全的雄激素作用得以体现，包括睾酮、双氢睾酮(DHT)和雌激素的作用。睾酮补充治疗(TST)的给药途径及其优缺点:睾酮给药 途径包括口服、注射、皮下埋植、直肠栓剂和经皮(阴囊)吸收等。口服:优点是使用方便，容易调整剂量。缺点是血浆睾酮水平波动，外周水平较低，有些药物具有肝脏毒性，如甲基睾酮(MT，methyl-testosterone)等。注射针剂:优点是相对便宜。缺点是产生超生理性睾酮水平，副作用较大，而且可以部分抑制原有睾酮的功能。经皮吸收:优点是血浆睾酮水平稳定。缺点是价格较高，双氢睾酮(DHT)水平较高，如果使用阴囊贴片会导致阴囊皮肤瘙痒等不适。
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5.1.1 睾酮补充治疗(TST)的常用药物 甲基睾酮(MT，methyl-testosterone):这是第一个口服有效的睾酮制剂，曾被广泛使用。但后来发现甾体的17α位上的烷基基团使该化合物具有肝毒性，因而具有显著的导致肝癌的危险，所以现在不提倡使用。双氢睾酮(DHT，Dihydro-testosterone):这是具有部分雄激素活性的雄激素。对那些需要睾酮直接作用的组织或那些需要睾酮的其它代谢产物(如雌二醇)作用的组织，它就没有作用或者仅仅部分有效。它不能刺激性欲。它在性腺功能低下男子体内不能实现完全的雄激素活性，因此已经不再用于性腺功能低下的男子。皮下注射睾酮制剂:针剂引起血浆睾酮水平大幅度波动，而且注射引起的疼痛以及经常要到医院注射，非常不方便。埋植剂和栓剂:埋植剂可以达到使雄激素缓慢释放的目的，目前已经应用于男性避孕。但用于PADAM的治疗，则需要研究合适的释放药量等问题，目前还没有理想的商品药提供给临床使用。栓剂虽然使用方便，但有部分患者可能不习惯这种给药方式。和埋植剂一样，目前也没有理想的雄激素栓剂供临床应用。透皮贴片:使5-α双氢睾酮(5-αDHT)浓度非比例性增加。超生理性的5-αDHT水平增高对前列腺和其它组织具有不良作用。而且发现，使用透皮贴片男子体内的5-αDHT浓度比正常男子高12倍，因此透皮贴片使用是否合理需要严肃考虑。十一酸睾酮胶囊(商品名:安特尔):口服安全有效，没有肝脏毒性。其通过消化系统的淋巴系统吸收，避开了门静脉系统吸收，从而避免被肝脏灭活。这是目前最为理想的睾酮补充治疗(TST)制剂。
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5.1.2 睾酮补充治疗(TST)的风险 由于使用激素不当会有一定的副作用，所以对老年男子使用睾酮补充治疗(TST)也有一定的风险，主要表现为以下几个方面 [5] :(1)加剧脑血管疾病;(2)促进良性前列腺增生(BPH);(3)促进前列腺癌的可能性。睾酮水平低于正常值的男子进行睾酮补充治疗可以降低非胰岛素依赖性糖尿病(NIDDM，non-insulin-dependent-diabetes mellitus)的危险。但TST是否能降低冠心病危险尚不清楚，对于睾酮水平正常的男子，TST对冠心病不太可能有什么影响 [8] 。
5.2 中医药治疗 利用中医特有的辨证论治方法，将PADAM分为8个证型来指导临床处方用药。(1)阴虚内热型(以血管运动症状为主)。治法:滋阴降火。首选方剂:知柏地黄丸(《医宗金鉴》卷二十七)加减。知母10g，黄柏15g，生、熟地各15g，淮山药12g，山萸肉12g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，鳖甲15g，麦冬10g。方药加减:盗汗者，酌加生龙骨、煅牡蛎;性功能减退明显者加巴戟天、菟丝子。心悸健忘、五心烦热严重者，加牡蛎、龟甲、茯神、远志等。备用方剂:左归丸、二至丸。备用中成药:六味地黄丸、杞菊地黄丸、左归丸、二至丸等。(2)肾阳亏虚型(以生理体能症状为主)。治法:温补肾阳。首选方剂:右归丸(《景岳全书》卷五十一)加减。熟地15g，山药15g，山萸肉15g，枸杞子9g，鹿角胶6g，菟丝子15g，当归12g，杜仲12g，熟附子6g，肉桂6g。方药加减:阳痿(ED)明显者，加金樱子、芡实;大便稀溏者，酌加白术、补骨脂、白蔻仁等。备用方剂:附桂八味丸。备用中成药:金匮肾气丸、归龄集散、延龄保肾丸等。(3)阴阳两虚型(以生理体能症状和性功能减退症状为主)。
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治法:调补肾阴肾阳。首选方剂:二仙汤(《妇产科学》)加减。淫羊藿15g，巴戟天12g，仙茅12g，知母10g，黄柏10g，当归10g。方药加减:常有腹泻者，加炒白术、茯苓、补骨脂等。备用方剂:附桂八味丸、十全大补汤。备用中成药:十全大补丸等。(4)肾精亏虚型(以生理体能症状和衰老表现为主)。治法:补肾填精。首选方剂:六味地黄丸(《正体类要卷下》)合龟鹿二仙胶(《医便》卷一)加减。熟地15g，山药15g，山萸肉15g，枸杞子9g，泽泻15g，茯苓15g，丹皮6g，龟甲胶10g，鹿角胶10g，党参6g。方药加减:阳痿、早泄严重者，酌加淫羊藿、巴戟天、阳起石等;虚汗多者，加生龙骨、煅牡蛎、地骨皮等。备用方剂:七宝美须丹、金锁固精丸。备用中成药:还少丹、六味地黄丸等。(5)心肾不交型(以精神心理症状和血管运动症状为主)。治法:滋阴降火、交通心肾。首选方剂:天王补心丹(《世医得效方》卷七)和交泰丸(《韩氏医通》卷下)加减。丹参20g，党参20g，玄参30g，当归10g，麦冬20g，茯苓15g，远志10g，生地10g，柏子仁10g，黄连6g，五味子10g，酸枣仁6g，肉桂心5g，黄连9g。方药加减:遗精、早泄严重者，加金樱子、芡实、益智仁等;盗汗严重者，加生龙骨、煅牡蛎、鳖甲。备用方剂:酸枣仁汤。备用中成药:柏子养心丸、天王补心丹等。(6)肾气不固型(以生理体能症状和衰老表现为主)。治法:补肾固摄。首选方剂:金锁固精丸(《医方集解》)合缩泉丸(《朱氏集验方》)加减。金樱子15g，锁阳12g，芡实10g，沙苑子15g，莲子10g，生龙骨20g，煅牡蛎20g，淮山20g，益智仁15g，乌药10g。方药加减:腰痛者，加杜仲、狗脊;气短者，加黄芪、党参、五味子。备用方剂:五子衍宗丸。备用中成药:金锁固精丸。(7)心脾两虚型(以精神心理症状和消化功能减退症状为主)。治法:养心健脾、补气益血。首选方剂:归脾汤(《济生方》)加减。白术10g，茯神10g，黄芪12g，龙眼肉12g，酸枣仁12g，党参12g，广木香10g，炙甘草10g，当归5g，远志10g。方药加减:失眠多梦者，加莲子心、龙骨、珍珠母等;腹胀纳呆者，加山楂肉、谷麦芽等。备用方剂:八珍汤。备用中成药:归脾丸。(8)肝郁脾虚型(以精神心理症状和血管运动症状为主)。治法:疏肝解郁、健脾和胃。首选方剂:逍遥散(《和剂局方》)加减。柴胡9g，白芍15g，当归12g，白术10g，茯苓 20g，炙甘草10g，生姜5g，薄荷5g。方药加减:肝郁化火者，加丹皮、山栀子;心悸者，加远志、五味子。备用方剂:柴胡疏肝散。备用中成药:逍遥丸、加味逍遥散、归脾丸、温胆汤等。
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6 疗程
由于每一个患者的PADAM表现过程有长有短，所以PADAM的疗程应该个体化。只要患者的PADAM症状评分达到正常，或者血清睾酮水平恢复到正常，就可以结束治疗。如果治疗结束之后，患者再次出现PADAM表现，也可以重新开始治疗。所以说PADAM的治疗是没有固定的疗程，是否结束治疗，要根据患者的具体情况而定。
7 临床疗效评定标准
7.1 主要疗效指标 (1)治疗前后的PADAM症状评分对比。(2)治疗前后的血清睾酮水平对比。(3)中医证候主要症状改善情况(可以设计中医症状评分量表)。(4)中医证候主要症状改善情况。
7.2 次要疗效指标(可以不要)。
7.3 综合疗效 (1)痊愈:血清睾酮水平较治疗前提高，并恢复到正常水平;PADAM症状评分较治疗前提高，并恢复到正常评分以上。(2)有效:血清睾酮水平较治疗前提高，但尚未恢复到正常水平:PADAM症状评分较治疗前提高，但尚未恢复到正常评分以上。(3)无效:血清睾酮水平与治疗前相比没有变化，或者反而降低;PADAM症状评分与治疗前相比没有变化，或者反而降低。本治疗指南的编写参考了由上海第二医科大学附属仁济医院泌尿男科和上海市第一妇婴保健院共同编写的《中老年人的激素治疗》(2000年10月)、陈志强和江海身主编的《男科专病中医临床诊治》(2000年10月第一版，人民卫生出版社)，特此鸣谢。
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参考文献
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5 Young Chan Kim(1997).Testosterone supplementation in the aging male.Presented on6th Biennial Asia-Pacific Meeting on Impotence，Kuala Lumpur，Malaysia，may1997，43.
6 Scientific information of Andriol.NVO，1994，21.
7 Tremblay T，Harmathy T.Male Menopause Q&A.The Medical Post，February10，1998，56.
8 Haffner SM.Androgens in relation ot cardiovascular disease and insulin resistance in aging men.In:Oddens BJ，Vermeulen A.Androgens and the Aging Male.The Parthenon Publishing Group Inc，NY，1995，74.
作者单位:510405广州中医药大学第一临床医学院泌尿男科
广州中医药大学第一附属医院皮肤科
(编辑秋 实), http://www.100md.com