预防胃部分切除术吻合口后间隙疝的体会
【摘要】 目的 探讨胃部分切除术吻合口后间隙疝发生的原因和预防方法。方法 分析本院4例和国内文献报告51例胃部分切除术吻合口后间隙疝发生的原因，寻求简便有效的预防方法。结果 发病原因除对本并发症认识不足未关闭吻合口后间隙外，行结肠前吻合，输入襻过长，吻合口后间隙过大，其内存在横结肠及系膜结构，缝闭费时繁琐而未关闭或关闭不全也是重要原因。结论 行结肠后吻合，取短输入襻，关闭吻合口后间隙是预防本并发症的最佳选择。
关键词 胃部分切除术 吻合口后间隙疝 预防
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)04-0333-02
胃部分切除术吻合口后间隙疝，是胃部分切除术后少见但较严重的并发症，疝入的肠襻可以迅速发生绞窄，坏死，死亡率颇高，预防甚为重要。本文回顾我院4例，结合复习国内文献 [1～13] 报告的51例，分析该并发症的发病原因，浅谈预防该并发症发生的几点体会。
, 百拇医药
1 临床资料
本组4例均为男性，年龄21～53岁，平均37.5岁。4例均因患消化性溃疡行胃大部切除胃空肠吻合术，其中行结肠前空肠近端对胃小弯侧吻合者2例，结肠后近端对小弯和近端对大弯吻合者各1例。分别于术后第9天，10天，15天，15年，出现上腹剧痛，频繁呕吐和腹膜炎体征再次手术。术中见3例未缝合关闭吻合口后间隙，发生吻合口后间隙疝。1例行结肠前吻合者，仅缝合关闭吻合口后间隙中横结肠及系膜的上方部分，横结肠系膜下方间隙未缝闭而发生疝。空肠输入襻疝入者3例，输出襻疝入者1例。4例均为空肠襻从吻合口右侧向左侧疝入。全部病例均无肠坏死，经再次手术还纳疝入的肠襻，缝闭吻口后间隙治愈。统计国内文献报告51例和本组4例，共55例，均经再次手术证实为胃部分切除术后吻合口后间隙疝。其中原手术方式行结肠前胃空肠吻合者35例，结肠后吻合者17例，结肠前后吻合不详者3例。空肠近端对胃小弯侧吻合者11例，近端对大弯吻合者28例，近端对大或小弯不详者16例。空肠输入襻疝入者11例，输出襻疝入者44例。肠襻从吻合口右侧向左侧疝入者37例，从左侧向右侧疝入者5例，疝入方向不详者13例。
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2 讨论
2.1 发病原因 吻合口后间隙的存在是胃部分切除术吻合口后间隙疝发生的解剖基础，而游离肠襻是吻合口后间隙疝发生的必备条件，其发生原因尚存在一些其它因素。本统计资料显示，结肠前吻合者吻合口后间隙疝的发生率远高于结肠后吻合者。其原因可能与下列因素有关:(1)结肠前吻合较结肠后吻合的输入襻长，而输入襻是构成吻合口后间隙的结构之一，故其吻合后间隙直径大，发生疝的机会也随之增大。(2)结肠前吻合其输入襻长，游离度大，易发生输入襻疝。(3)因结肠前吻合其吻合口后间隙大，缝合关闭费时，而横结肠及系膜位于吻合口后间隙内影响间隙的关闭，因而术者不予关闭或关闭不确切。此外，资料显示空肠输出襻疝多于输入襻疝，与其肠襻游离度大有关。肠襻从吻合口右侧向左侧疝入者多于从左侧向右侧疝入者，可能与多数吻合口位于腹腔左侧，吻合口右侧腹腔内游离肠襻多，活动度大之故。本组4例发生吻合口后间隙疝者，其中3例因术者对本并发症认识不足而未关闭吻合口后间隙所致。另一例为结肠前吻合，因担心横结肠及系膜缝合损伤而关闭不全而并发。
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2.2 预防 预防胃部分切除术后吻合口后间隙疝，最根本的措施在于术中确切地完全地缝合关闭吻合口后间隙。但临床上不能常规这样做到的情况仍不少见。因此，为预防胃部分切除术后吻合口后间隙疝，浅谈几点体会。
2.2.1 首先对本并发症的发生有足够的认识，有常规确切地缝合关闭吻合口间隙的意识。由于本并发症少见，对本症认识不足者甚多，本组3例未缝闭吻合口后间隙者均在于此。本并发症虽少见，但一旦发生病情则很严重，一般均需再次手术治疗，给病人造成很大痛苦。如发生肠坏死，处理较困难，死亡率颇高。因此，对本并发症的预防甚为重要。
2.2.2 尽可能取短的空肠输入襻。输入襻过长，肠襻游离度大，发生输入襻疝的机会自然会增多。另外，输入襻是构成吻合口后间隙的结构之一，输入襻过长吻合口后间隙的直径大，对方便地有效地关闭吻合口后间隙不利。我们体会行结肠前吻合，一般输入襻取8～12cm，结肠后吻合取4～6cm，以输入空肠襻无胃的牵拉张力为宜。此外，尚需注意，取输入空肠襻肠管的长度，应在肠管不收缩的自然状态下测量为宜，切勿在肠管收缩时测量，因肠管收缩状态与不收缩状态时的实际长度有较大的差距。
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2.2.3 行结肠后吻合优于结肠前吻合。结肠前吻合输入襻需留置较长，吻合口后间隙较大，且吻合口后间隙内存在横结肠及系膜等结构。因此缝合关闭吻合口后间隙时较繁琐费时，致一些术者放弃关闭，或关闭不全。结肠后吻合吻合口后间隙小，无横结肠等结构，间断缝合2～3针即可方 便地确切地将其予以关闭。
参考文献
1 陆泳英.胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的并发症及其预防.中华外科杂志，1980，18(1):85.
2 姚育修.胰十二指肠切除术治愈一例胃大部切除术后近端空肠坏死.实用外科杂志，1982，2(4):221.
3 王海棠.胃大部切除术后内疝七例分析.实用外科杂志，1983，3(4):195.
4 腾公洁.胃大部分除术后内疝引起乙状结肠梗阻一例.实用外科杂志，1981，1(3):168.
, 百拇医药
5 陈荣殿.胃部份切除术后输入襻空肠梗阻.实用外科杂志，1981，1(6):309.
6 旅大市第二人民医院分院.胃大部切除术几种并发症的分析和防治.中华外科杂志，1977，15(2):92.
7 蒋贻康.胃大部切除术后小肠内疝的诊断和处理.实用外科杂志，1981，1(5):251-252.
8 孙启周.胃大部切除胃空肠吻合口后间隙疝.山东医药，1981，(4):30-31.
9 高振亚.胃部份切除术后肠梗阻.陕西新医药，1981，10(1):11-12.
10 宋良银.胃空肠吻合术后内疝十二指肠穿孔1例.实用外科杂志，1995，15(12):738.
11 沈忱，邵云伟.胃切除术后输出襻内疝八例分析.临床外科杂志，1996，4(5):27.
12 赵屹，惠晨驰.胃大部切除术后空肠输入襻肠壁大片坏死一例.临床外科杂志，2002，10(2):105.
13 鉴敬仁.胃部份切除术后输出襻梗阻十二指肠部份坏死3例报告.实用外科杂志，2003，23(7):445.
作者单位:529800广东省阳西县人民医院外科
(收稿日期:2003-12-16)
(编辑张 展), 百拇医药
关键词 胃部分切除术 吻合口后间隙疝 预防
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)04-0333-02
胃部分切除术吻合口后间隙疝，是胃部分切除术后少见但较严重的并发症，疝入的肠襻可以迅速发生绞窄，坏死，死亡率颇高，预防甚为重要。本文回顾我院4例，结合复习国内文献 [1～13] 报告的51例，分析该并发症的发病原因，浅谈预防该并发症发生的几点体会。
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1 临床资料
本组4例均为男性，年龄21～53岁，平均37.5岁。4例均因患消化性溃疡行胃大部切除胃空肠吻合术，其中行结肠前空肠近端对胃小弯侧吻合者2例，结肠后近端对小弯和近端对大弯吻合者各1例。分别于术后第9天，10天，15天，15年，出现上腹剧痛，频繁呕吐和腹膜炎体征再次手术。术中见3例未缝合关闭吻合口后间隙，发生吻合口后间隙疝。1例行结肠前吻合者，仅缝合关闭吻合口后间隙中横结肠及系膜的上方部分，横结肠系膜下方间隙未缝闭而发生疝。空肠输入襻疝入者3例，输出襻疝入者1例。4例均为空肠襻从吻合口右侧向左侧疝入。全部病例均无肠坏死，经再次手术还纳疝入的肠襻，缝闭吻口后间隙治愈。统计国内文献报告51例和本组4例，共55例，均经再次手术证实为胃部分切除术后吻合口后间隙疝。其中原手术方式行结肠前胃空肠吻合者35例，结肠后吻合者17例，结肠前后吻合不详者3例。空肠近端对胃小弯侧吻合者11例，近端对大弯吻合者28例，近端对大或小弯不详者16例。空肠输入襻疝入者11例，输出襻疝入者44例。肠襻从吻合口右侧向左侧疝入者37例，从左侧向右侧疝入者5例，疝入方向不详者13例。
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2 讨论
2.1 发病原因 吻合口后间隙的存在是胃部分切除术吻合口后间隙疝发生的解剖基础，而游离肠襻是吻合口后间隙疝发生的必备条件，其发生原因尚存在一些其它因素。本统计资料显示，结肠前吻合者吻合口后间隙疝的发生率远高于结肠后吻合者。其原因可能与下列因素有关:(1)结肠前吻合较结肠后吻合的输入襻长，而输入襻是构成吻合口后间隙的结构之一，故其吻合后间隙直径大，发生疝的机会也随之增大。(2)结肠前吻合其输入襻长，游离度大，易发生输入襻疝。(3)因结肠前吻合其吻合口后间隙大，缝合关闭费时，而横结肠及系膜位于吻合口后间隙内影响间隙的关闭，因而术者不予关闭或关闭不确切。此外，资料显示空肠输出襻疝多于输入襻疝，与其肠襻游离度大有关。肠襻从吻合口右侧向左侧疝入者多于从左侧向右侧疝入者，可能与多数吻合口位于腹腔左侧，吻合口右侧腹腔内游离肠襻多，活动度大之故。本组4例发生吻合口后间隙疝者，其中3例因术者对本并发症认识不足而未关闭吻合口后间隙所致。另一例为结肠前吻合，因担心横结肠及系膜缝合损伤而关闭不全而并发。
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2.2 预防 预防胃部分切除术后吻合口后间隙疝，最根本的措施在于术中确切地完全地缝合关闭吻合口后间隙。但临床上不能常规这样做到的情况仍不少见。因此，为预防胃部分切除术后吻合口后间隙疝，浅谈几点体会。
2.2.1 首先对本并发症的发生有足够的认识，有常规确切地缝合关闭吻合口间隙的意识。由于本并发症少见，对本症认识不足者甚多，本组3例未缝闭吻合口后间隙者均在于此。本并发症虽少见，但一旦发生病情则很严重，一般均需再次手术治疗，给病人造成很大痛苦。如发生肠坏死，处理较困难，死亡率颇高。因此，对本并发症的预防甚为重要。
2.2.2 尽可能取短的空肠输入襻。输入襻过长，肠襻游离度大，发生输入襻疝的机会自然会增多。另外，输入襻是构成吻合口后间隙的结构之一，输入襻过长吻合口后间隙的直径大，对方便地有效地关闭吻合口后间隙不利。我们体会行结肠前吻合，一般输入襻取8～12cm，结肠后吻合取4～6cm，以输入空肠襻无胃的牵拉张力为宜。此外，尚需注意，取输入空肠襻肠管的长度，应在肠管不收缩的自然状态下测量为宜，切勿在肠管收缩时测量，因肠管收缩状态与不收缩状态时的实际长度有较大的差距。
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2.2.3 行结肠后吻合优于结肠前吻合。结肠前吻合输入襻需留置较长，吻合口后间隙较大，且吻合口后间隙内存在横结肠及系膜等结构。因此缝合关闭吻合口后间隙时较繁琐费时，致一些术者放弃关闭，或关闭不全。结肠后吻合吻合口后间隙小，无横结肠等结构，间断缝合2～3针即可方 便地确切地将其予以关闭。
参考文献
1 陆泳英.胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的并发症及其预防.中华外科杂志，1980，18(1):85.
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9 高振亚.胃部份切除术后肠梗阻.陕西新医药，1981，10(1):11-12.
10 宋良银.胃空肠吻合术后内疝十二指肠穿孔1例.实用外科杂志，1995，15(12):738.
11 沈忱，邵云伟.胃切除术后输出襻内疝八例分析.临床外科杂志，1996，4(5):27.
12 赵屹，惠晨驰.胃大部切除术后空肠输入襻肠壁大片坏死一例.临床外科杂志，2002，10(2):105.
13 鉴敬仁.胃部份切除术后输出襻梗阻十二指肠部份坏死3例报告.实用外科杂志，2003，23(7):445.
作者单位:529800广东省阳西县人民医院外科
(收稿日期:2003-12-16)
(编辑张 展), 百拇医药