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编号:10443853
老年人蛛网膜下腔出血的临床特点与CT诊断
http://www.100md.com 《中华实用医药杂志》 2004年第3期
     【摘要】 目的 探讨老年人蛛网膜下腔出血的临床与CT特点。方法 分析52例60~87岁的原发性蛛网膜下腔出血患者的临床与CT资料。结果 本组老年人蛛网膜下腔出血的临床与CT特点为:(1)头痛发生率低且程度较轻,脑膜刺激征较轻;(2)意识障碍、精神症状明显;(3)CT对绝大多数老年原发性蛛网膜下腔出血患者不仅能确诊,还能确定部位、体积、脑室情况;(4)积极的内科治疗,一般预后较好;老年原发性蛛网膜下腔出血患者意识障碍越深,提示预后越差。结论 掌握老年人蛛网膜下腔出血的临床与CT特点,以便进行积极的内科保守治疗,避免误诊,延误治疗。

    关键词 蛛网膜下腔出血 老年人 临床特点 CT检查

    【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)03-0250-02

    蛛网膜下腔出血是神经内科常见急症,老年人蛛网膜下腔出血因其临床表现不典型易误诊。本文收集我院及笔者进修医院(重庆第三军医大学附属新桥医院)收治的52例老年人原发性蛛网膜下腔出血患者,就其临床特点与CT表现分析报告如下。
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    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组52例,男31例,女21例;年龄60~87岁,平均69.5岁,其中36例65~75岁,占69.2%。既往有糖尿病史者11例,有高血压史者31例,有长期饮酒史者12例,有高脂血症病史者2例。

    1.2 发病诱因 活动中发病38例,主要为劳动、情绪激动、大量饮酒、劳累、排便用力、咳嗽等诱因。安静状态发病14例,其中3例是睡眠中发病。

    1.3 症状与体征 本组52例病例中,出现头痛41例(78.8%),其中剧烈头痛6例(11.5%);呕吐30例(57.7%);头晕15例(28.8%);精神症状6例(11.5%);意识障碍18例(34.6%),其中嗜睡14例(26.9%),昏迷4例(7.7%);颈强直及克、布氏征阳性19例(36.5%)。入院时体检发现血压升高35例(67.3%),最高者达218/113mmHg。
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    1.4 辅助检查 全部病例均行头颅CT检查,48例CT诊断蛛网膜下腔出血,另外4例经再行腰穿脑脊液检查后确诊。头颅CT表现为部分或大部分脑室、池、裂、沟有高密度影,出血量大者为铸形。其中合并脑萎缩4例,交通性脑积水3例,脑室积血5例。全部患者均行血脂、血糖和心电图等检查,其中血糖增高12例,血脂增高4例,心动过速3例,心动过缓8例,房颤1例,ST段及T波改变10例。

    1.5 治疗方法与预后 入院后患者均绝对卧床休息4~6 周,予以适当的降颅压、止血、解痉、镇静、止痛、抗感染等治疗;以及控制血压治疗,保持大便通畅,缓解心情紧张。本组52例患者中,治愈43例(82.7%),好转7例(13.5%),死亡2例(3.8%)。

    2 讨论

    蛛网膜下腔出血是指颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔所致。自发性蛛网膜下腔出血是出血性脑卒中常见的临床类型,病因较多,51%为颅内动脉瘤,15%为动脉硬化,6%为动静脉畸形所致,约近20%的病因不明,占急性脑血管疾病的7%~15%。其主要临床表现为突然发病,发病前常有明显诱因(如劳累、激动),出现突发性剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等 [1] 。老年人由于其生理特点不同,其临床表现与青壮年有所不同。本组52例老年人蛛网膜下腔出血病例有以下特点。
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    2.1 发病原因及诱因 蛛网膜下腔出血原因很多,有颅内动脉瘤、动脉硬化、动静脉畸形、高血压等。本组病例中有高血压史者31例,发病后入院时体检发现血压升高者35例(67.3%),此类蛛网膜下腔出血可能为高血压致动脉硬化,硬化血管易破裂出血。老年人情感较孤独,有的长时间打麻将、玩牌,大量饮酒;有的遇事情绪激动。对于有脑血管硬化者,脑血管弹性差,脆性较大,易形成血管破裂出血。尤其对于有高血压史或伴颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形的老年人更危险。

    2.2 症状和体征特点

    2.2.1 头痛发生率低且程度较轻,脑膜刺激征较轻 本组52例病例中,出现头痛41例(78.8%),其中剧烈头痛6例(11.5%);呕吐30例(57.7%);头晕15例(28.8%);精神症状6例(11.5%);意识障碍18例(34.6%),其中嗜睡14例(26.9%),昏迷4例(7.7%);颈强直及克、布氏征阳性19例(36.5%)。可能系老年人蛛网膜下腔出血多由微动脉破裂(直径0.5~2mm) [2] 。估计这种破裂口小、出血速度相对缓慢,加之老年人痛阈值高,对疼痛刺激不敏感,且多伴有脑萎缩、脑室和脑蛛网膜下腔扩大,可缓冲因脑水肿继发的颅内压增高,故头痛、呕吐和脑膜刺激征不易反应出来 [2~3]
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    2.2.2 意识障碍、精神症状明显 意识障碍是老年人蛛网膜下腔出血的常见症状,主要为昏迷、嗜睡、朦胧;精神症状主要为躁动不安和呆滞,这可能与老年人脑细胞减少10%~17%,同时出现下视丘-垂体神经内分泌功能紊乱,对蛛网膜下腔出血应激耐受性差而出现意识障碍、精神症状 [4] 。包礼平等报道老年患者出现意识障碍为29.5%,而青年组仅11.8% [5] 。高玉林等报道老年患者25%有精神症状 [2] 。本组52例老年人蛛网膜下腔出血病例中,有意识障碍18例(34.6%),与文献报道相近;有精神症状6例(11.5%),低于文献报道。

    2.3 头颅CT 本组52例病例中,48例经头颅CT明确诊断,其余4例经腰穿脑脊液检查确诊。CT检查不仅能发现及确诊老年人蛛网膜下腔出血,还可以明确老年人蛛网膜下腔出血的部位、体积及脑室情况,CT能否确诊老年人蛛网膜下腔出血,与其检查时间有关,老年人蛛网膜下腔出血发病48h内,CT扫描确诊率为85% [6] ,一般出血1周后CT扫描已很难检出 [7] 。CT检查阴性时腰穿刺脑脊液可确诊,但具有诱发脑疝和再出血的危险 [6] 。因此,对于老年人怀疑蛛网膜下腔出血应尽快行颅脑CT扫描,脑脊液检查可作为诊断的补充。
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    2.4 治疗及转归

    老年人蛛网膜下腔出血经积极的内科保守治疗,一般预后较好,本组52例病例中,治愈43例(82.7%),好转7例(13.5%),治愈好转率为96.2%。死亡2例(3.8%),为入院时即昏迷,大小便失禁的患者,故老年人原发性蛛网膜下腔出血患者,意识障碍越深,提示预后越差。

    参考文献

    1 卢光明,陈君坤.CT诊断与鉴别,南京:东南大学出版社,2001,75.

    2 高玉林.老年人蛛网膜下腔出血84例临床分析.中国神经精神疾病杂志,1986,12(5):305-307.

    3 肖镇祥.老年人蛛网膜下腔出血68例临床分析.中国神经精神疾病杂志,1981,7(4):230-231.
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    4 冯国栋,王耀国,王秀花,等.非典型SAH误诊63例.中国实用内科杂志,1995,15(5):307.

    5 包礼平,宋东林,邵培兰,等.老年人蛛网膜下腔出血163例临床分析.中华老年医学杂志,1984,3(1):33-35.

    6 田增民.蛛网膜下腔出血的诊断和处理.国外医学·脑血管疾病分册,1995,3(1):17.

    7 陈星荣,沈天真,段承祥,等.全身CT和MRI,上海:上海医科大学出版社,1999,4:140.

    作者单位:400052重庆中梁山医院

    400037重庆第三军医大学附属新桥医院放射科

    (收稿日期:2003-12-13)

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