暴力致肛管撕裂伤救治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)04-0329-02
2003年来，我院共收治因交通意外、醉酒后锐器插入致肛管撕裂伤3例术后效果良好。现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组3例均为男性，24～63岁，均为交通意外、醉酒后锐器插入致肛管撕裂，合并有骨盆骨折1例。
1.2 临床表现及诊断 均为伤后1～3天急诊送入。有明显的外伤史，痛苦病容，高热，体温达39℃以上，最高达40.8℃，烦躁，谵语，血压偏低，腹部症状不明显，腰骶部皮肤充血，肿胀，感觉迟钝，截石位5～7点可见长约10～15cm创口，出血量大，创口内混合性污物多，创口有粪便或恶臭脓液溢出。血常规WBC(18.1～24.1)×10 9 /L N0.90～0.98，腹部X线正常。依据中国人民解放军总后卫生部编《临床疾病诊断依据治愈好转标准》诊断为肛管撕裂伤 [2] 。
, 百拇医药
1.3 治疗及结果 [1] (1)一期手术。①结肠造瘘 [3] :以硬膜外+腰麻联合麻醉下，取左下腹直肌外纵行切口，将降结肠中下1/3段提出切口外，距降结肠末端约15cm处，选一处对近、远端肠管均能充分供应血运的血管弓，将其切断，自肠壁附近至系膜根部分离结肠系膜，两把十二指肠钳夹住系膜分离处的结肠，两钳间切断结肠，近端结肠暂用橡皮套封闭保护，纱布条结扎;于远端结肠距断端处5cm处以9号注射针头刺入，100ml注射器反复以生理盐水、甲硝唑加压注入，直至肛管创口有清亮液体溢出为准，以细丝线全层连续缝合，浆肌层间断缝合，距断端约0.5cm处做一外荷包包埋断端。在事先选好的腹壁作做一直径与结肠直径相等的梭行切口，切除皮肤、腹外斜肌腱膜，切开腹壁肌肉、腹膜，将带橡皮套的近端结肠引出切口外6cm，使系膜没有张力，在腹腔内将结肠系膜游离缘缝合于前腹膜上，将结肠系膜固定于造瘘口切口下的腹膜上，除去套在近端结肠上的橡皮套，将引出的肠壁粘膜外翻，套住结肠外壁，并将外翻的粘膜边缘与造瘘口的皮用细丝线作间断缝合，牢靠固定外翻的粘膜，造瘘处以凡士林纱布包裹，关闭腹壁切口。②清创缝合:以肥皂液刷洗创缘，以一次性吸引器头内芯外接输液器吊瓶，反复冲洗伤口内至清液后，以2%过氧化氢反复冲洗，再以甲硝唑液冲洗，清除坏死组织，修补撕裂的肛管，于伤口最底部放置引流管，分层缝合，以凡士林纱布团塞入修复的肛管内，缝合后的创口皮肤以凡士林纱布、无菌敷料包封伤口。③全身治疗:术后早期、联合、足量应用抗菌素，破伤风抗毒素，加强营养支持，纠正水、电解质及酸碱失衡。术后3例患者1～3天均出现肛门坠胀、肛缘水肿及不同程度的感染、溢脓性液体等。肛门坠胀以中医针灸补法灸百会、长强、大肠俞、会阳、二白等穴位，每日1次，5～7天后症状消失 [6] 。肛缘水肿以中药马钱子、威灵仙、姜黄、苦参、地肤子、虎杖等适量水煎去渣液稀释后熏洗 [5] ，每天2次，10天左右水肿消失，无渗血，渗液。同时扩肛，每周2次，防止肛门狭窄。住院21～43天治愈出院。择时行二期手术。(2)二期手术:待肛管裂伤治愈，患者全身状况良好后行结肠断端吻合。术后对症、支持疗法。3例患者肠道功能恢复良好，均痊愈出院。
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2 讨论
2.1 肛管撕裂伤治疗，结肠造瘘是保证手术疗效的关键所在。肛管撕裂，创口内淤积粪便、污物，易造成感染，甚至并发腰骶部坏死性筋膜炎 [6] 、盆腔蜂窝织炎、直肠后间隙和坐骨直肠窝感染，由于这些间隙较大，加之厌氧菌混合感染和肠内粪便不断污染，可引起广泛坏死和严重的毒血症和败血症，甚至造成死亡。暴力作用下易使多处组织、器官并发损伤，直肠伤还可以引起直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘和直肠外 感染。肛管伤还可造成肛管狭窄和肛门失禁。结肠造瘘主要减少肠道粪便通过，减少了厌氧菌感染机会;同时结肠造瘘减少了肠内容物对创口刺激，并防止内容物向直肠间隙渗漏而形成瘘道等，利于创口愈合。
2.2 造瘘时远端结肠内冲洗，对肠道内容物进行清理。一则在术中可以判定近、远端结肠，防止误扎，为手术成功提供有力证据;二则结肠内冲洗，可以为一期清创缝合创造有利条件。
2.3 清创缝合。传统的污染伤口多采用延期缝合。但术者在多年的临床经验中体会到，诸如此类的伤口采用延期缝合，一则创口大，组织生长缓慢，不利于愈合。二则疗程长，创口暴露时间长，易感染，患者经济负担重。三则患者卧床时间长，易合并肺部感染及褥疮发生。四则长期创口暴露，患者心理负担重。五则科室床位周转率低，指标低下。本组采用结肠内冲洗，在很大程度上对伤口起到了清创的目的，同时只要清创彻底，并以药液反复灌洗，感染机率小，采用及时缝合效果是理想的。
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2.4 中西医结合治疗效果佳。本组3例均出现肛门坠胀、肛缘水肿及不同程度的感染、溢脓性液体等。采用中医针刺、中药熏洗方法，清热解毒，通络止痛，其镇痛作用可松弛肛门括约肌，纠正湿热下注，气滞血瘀，中气下陷，结合西医全身抗感染等对症处理，肛门坠胀及创口感染消除块。较西药收敛、消肿疗法优。在肛管撕裂伤的治疗上发挥了中医药的重要作用。并且缩短了疗程，减少了治疗费用。
综上所述，市场经济带来了诸多的生活便利，而交通意外等导致各类伤情发生的机率却极大增加。肛管撕裂伤在治疗上较为繁杂，易合并其他病症，在治疗上疗程长，患者心理压力大，经济负担重，有一定难度。本组采用术式改良及中西医结合治疗，术式可靠，疗程短，患者痛苦小，有效地提高了肛管撕裂伤的治愈率，为今后肛管伤治疗摸索出了一条新路子。
参考文献
1 黄家驷.外科学(上册)，第5版.北京:人民卫生出版社，1994，1251-1253.
, 百拇医药
2 总后卫生部编.临床疾病诊断依据治愈好转标准，北京:人民军医出版社，1987.
3 朱维继，吴汝舟.实用外科手术学，北京:人民卫生出版社，1999，592-594.
4 许建勇.针灸治疗肛肠病术后肛门坠胀51例.中国肛肠病杂志，2003，(4):43.
5 刘晨，夏峰，朱菊仙.中药外洗方法治疗肛门病术后水肿临床观察.中国肛肠病杂志，2003，(4):29.
6 侯俊清，杜世华.肛周撕裂伤术后并发腰骶坏死性筋膜炎7例.人民军医，1998，(10):575.
作者单位:833000新疆乌苏69230部队医院
(收稿日期:2003-11-24)
(编辑晓 勇), http://www.100md.com
2003年来，我院共收治因交通意外、醉酒后锐器插入致肛管撕裂伤3例术后效果良好。现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组3例均为男性，24～63岁，均为交通意外、醉酒后锐器插入致肛管撕裂，合并有骨盆骨折1例。
1.2 临床表现及诊断 均为伤后1～3天急诊送入。有明显的外伤史，痛苦病容，高热，体温达39℃以上，最高达40.8℃，烦躁，谵语，血压偏低，腹部症状不明显，腰骶部皮肤充血，肿胀，感觉迟钝，截石位5～7点可见长约10～15cm创口，出血量大，创口内混合性污物多，创口有粪便或恶臭脓液溢出。血常规WBC(18.1～24.1)×10 9 /L N0.90～0.98，腹部X线正常。依据中国人民解放军总后卫生部编《临床疾病诊断依据治愈好转标准》诊断为肛管撕裂伤 [2] 。
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1.3 治疗及结果 [1] (1)一期手术。①结肠造瘘 [3] :以硬膜外+腰麻联合麻醉下，取左下腹直肌外纵行切口，将降结肠中下1/3段提出切口外，距降结肠末端约15cm处，选一处对近、远端肠管均能充分供应血运的血管弓，将其切断，自肠壁附近至系膜根部分离结肠系膜，两把十二指肠钳夹住系膜分离处的结肠，两钳间切断结肠，近端结肠暂用橡皮套封闭保护，纱布条结扎;于远端结肠距断端处5cm处以9号注射针头刺入，100ml注射器反复以生理盐水、甲硝唑加压注入，直至肛管创口有清亮液体溢出为准，以细丝线全层连续缝合，浆肌层间断缝合，距断端约0.5cm处做一外荷包包埋断端。在事先选好的腹壁作做一直径与结肠直径相等的梭行切口，切除皮肤、腹外斜肌腱膜，切开腹壁肌肉、腹膜，将带橡皮套的近端结肠引出切口外6cm，使系膜没有张力，在腹腔内将结肠系膜游离缘缝合于前腹膜上，将结肠系膜固定于造瘘口切口下的腹膜上，除去套在近端结肠上的橡皮套，将引出的肠壁粘膜外翻，套住结肠外壁，并将外翻的粘膜边缘与造瘘口的皮用细丝线作间断缝合，牢靠固定外翻的粘膜，造瘘处以凡士林纱布包裹，关闭腹壁切口。②清创缝合:以肥皂液刷洗创缘，以一次性吸引器头内芯外接输液器吊瓶，反复冲洗伤口内至清液后，以2%过氧化氢反复冲洗，再以甲硝唑液冲洗，清除坏死组织，修补撕裂的肛管，于伤口最底部放置引流管，分层缝合，以凡士林纱布团塞入修复的肛管内，缝合后的创口皮肤以凡士林纱布、无菌敷料包封伤口。③全身治疗:术后早期、联合、足量应用抗菌素，破伤风抗毒素，加强营养支持，纠正水、电解质及酸碱失衡。术后3例患者1～3天均出现肛门坠胀、肛缘水肿及不同程度的感染、溢脓性液体等。肛门坠胀以中医针灸补法灸百会、长强、大肠俞、会阳、二白等穴位，每日1次，5～7天后症状消失 [6] 。肛缘水肿以中药马钱子、威灵仙、姜黄、苦参、地肤子、虎杖等适量水煎去渣液稀释后熏洗 [5] ，每天2次，10天左右水肿消失，无渗血，渗液。同时扩肛，每周2次，防止肛门狭窄。住院21～43天治愈出院。择时行二期手术。(2)二期手术:待肛管裂伤治愈，患者全身状况良好后行结肠断端吻合。术后对症、支持疗法。3例患者肠道功能恢复良好，均痊愈出院。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 肛管撕裂伤治疗，结肠造瘘是保证手术疗效的关键所在。肛管撕裂，创口内淤积粪便、污物，易造成感染，甚至并发腰骶部坏死性筋膜炎 [6] 、盆腔蜂窝织炎、直肠后间隙和坐骨直肠窝感染，由于这些间隙较大，加之厌氧菌混合感染和肠内粪便不断污染，可引起广泛坏死和严重的毒血症和败血症，甚至造成死亡。暴力作用下易使多处组织、器官并发损伤，直肠伤还可以引起直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘和直肠外 感染。肛管伤还可造成肛管狭窄和肛门失禁。结肠造瘘主要减少肠道粪便通过，减少了厌氧菌感染机会;同时结肠造瘘减少了肠内容物对创口刺激，并防止内容物向直肠间隙渗漏而形成瘘道等，利于创口愈合。
2.2 造瘘时远端结肠内冲洗，对肠道内容物进行清理。一则在术中可以判定近、远端结肠，防止误扎，为手术成功提供有力证据;二则结肠内冲洗，可以为一期清创缝合创造有利条件。
2.3 清创缝合。传统的污染伤口多采用延期缝合。但术者在多年的临床经验中体会到，诸如此类的伤口采用延期缝合，一则创口大，组织生长缓慢，不利于愈合。二则疗程长，创口暴露时间长，易感染，患者经济负担重。三则患者卧床时间长，易合并肺部感染及褥疮发生。四则长期创口暴露，患者心理负担重。五则科室床位周转率低，指标低下。本组采用结肠内冲洗，在很大程度上对伤口起到了清创的目的，同时只要清创彻底，并以药液反复灌洗，感染机率小，采用及时缝合效果是理想的。
, 百拇医药
2.4 中西医结合治疗效果佳。本组3例均出现肛门坠胀、肛缘水肿及不同程度的感染、溢脓性液体等。采用中医针刺、中药熏洗方法，清热解毒，通络止痛，其镇痛作用可松弛肛门括约肌，纠正湿热下注，气滞血瘀，中气下陷，结合西医全身抗感染等对症处理，肛门坠胀及创口感染消除块。较西药收敛、消肿疗法优。在肛管撕裂伤的治疗上发挥了中医药的重要作用。并且缩短了疗程，减少了治疗费用。
综上所述，市场经济带来了诸多的生活便利，而交通意外等导致各类伤情发生的机率却极大增加。肛管撕裂伤在治疗上较为繁杂，易合并其他病症，在治疗上疗程长，患者心理压力大，经济负担重，有一定难度。本组采用术式改良及中西医结合治疗，术式可靠，疗程短，患者痛苦小，有效地提高了肛管撕裂伤的治愈率，为今后肛管伤治疗摸索出了一条新路子。
参考文献
1 黄家驷.外科学(上册)，第5版.北京:人民卫生出版社，1994，1251-1253.
, 百拇医药
2 总后卫生部编.临床疾病诊断依据治愈好转标准，北京:人民军医出版社，1987.
3 朱维继，吴汝舟.实用外科手术学，北京:人民卫生出版社，1999，592-594.
4 许建勇.针灸治疗肛肠病术后肛门坠胀51例.中国肛肠病杂志，2003，(4):43.
5 刘晨，夏峰，朱菊仙.中药外洗方法治疗肛门病术后水肿临床观察.中国肛肠病杂志，2003，(4):29.
6 侯俊清，杜世华.肛周撕裂伤术后并发腰骶坏死性筋膜炎7例.人民军医，1998，(10):575.
作者单位:833000新疆乌苏69230部队医院
(收稿日期:2003-11-24)
(编辑晓 勇), http://www.100md.com