动眼神经麻痹与后交通动脉瘤傅相平
【摘要】 目的 探讨后交通动脉瘤并发动眼神经麻痹的临床诊断、治疗及预后。方法对诊断明确伴有动眼神经麻痹的后交通动脉瘤42例进行动眼神经功能测定，并对治疗时机、治疗方式与动眼神经功能恢复的关系进行分析。结果 42例全部行手术治疗，经随访，动眼神经功能全部恢复28例(66.6%);部分恢复14例(33.3%)，其恢复状况与治疗时机，麻痹程度以及手术方式密切相关。结论 后交通动脉瘤并发的动眼神经麻痹诊断上要注重其瞳孔改变。神经功能的恢复，取决于麻痹程度和早期手术。
关键词 后交通动脉瘤 动眼神经 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)03-0210-02
Oculomotor nerve palsy and posterior communicating artery aneurysms
Fu Xiangping，Li Anmin，Zhang Zhiwen，et al.
, http://www.100md.com
Department of Neurosurgery，The304 th Hospital of PLA，Beijing100037.
【Abstract】 Objective To expolre the clinical diagnosis，treatment and prognosis of posterior communicating artery aneurysms(PComA)presenting with oculomotor nerve palsy.Methods The oculomotor nerves function were measured in42confirmed PComA cases，and the correlation between treatment timing，treatment modalities and the reˉcovery of oculomotor nerve function was analyzed.Results All of the42cases underwent surgical treatment.Accordˉing to our follow-up results，28cases(66.6%)had a complete recovery of oculomotor function and14(33.3%)had a incomplete recovery.The recovery degree correlated tightly with the treatment timing，the severity of nerve palsy and the operative modalities.Conclusion Attention should be focused on pupil changes in PConA presenting with oculomotor nerve palsy.The recovery of oculomotor nerve function attributed to the less severity of nerve palsy and earˉly surgical clipping.
, 百拇医药
Key words posterior communicating artery aneurysm oculomotor nerve treatment
后交通动脉瘤在颅内动脉瘤中占45.9% [1] ，而动眼神经出脑干后进入海绵窦前与后交通动脉并行。故后交通动脉瘤一旦破裂出血，常导致突发性头痛和同侧动眼神经麻痹，根据国内外文献统计，发生率为30%～53%。本文总结近5年来诊断明确伴有动眼神经麻痹的后交通动脉瘤42例，对其并发的动眼神经麻痹的诊断以及治疗时机、治疗方法与动眼神经功能恢复的关系给予探讨。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组病例42例，全部经DSA或MRI血管造影明确诊断为后交通动脉瘤。其中，男22例，女20例，年龄18～70岁，平均38岁。所有病例均有动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血史，第1次出血者24例，第2次出血者15例，第3次出血者3例，除8例出血后即有意识不清，2例单纯头痛外，余病例均主诉有突发头痛后出现复视或眼睑下垂病史。临床诊断与表现:同侧动眼神经全麻痹(瞳孔散大、上睑下垂、复视、眼球外展位)14例;同侧动眼神经不全麻痹(瞳孔散大、复视、眼球内收障碍)26例;余2例仅有同侧瞳孔中度散大，无复视症状，眼球运动自如。
, 百拇医药
1.2 治疗方法及时机 42例中，选择开颅后交通动脉瘤夹闭术32例，DSA血管内微弹簧圈内栓塞术介入治疗10例。手术时机:自出现动眼神经麻痹后1周内手术14例，1～2 周内手术11例，2周～1月内手术14例，1～2内手术3例。
1.3 随访 42例中随访时间3个月～5年，平均3年零2个月。随访结果:(1)动眼神经麻痹程度与预后:术前不全麻痹26例，术后全部恢复22例(84.6%)，部分恢复4例(15.3%)。术前全麻痹14例，术后全部恢复5例(35.7%)，部分恢复9例(64.2%)。余2例单纯瞳孔散大者术后全部恢复。(2)手术时机与预后:1周内手术14例，术后全部恢复12例(85.7%)，部分恢复2例(14.2%)。1～2周内手术11例，术后全部恢复9例(81.8%)，部分恢复2例(18.1%)。2周～1月内手术14例，术后全部恢复5例(35.7%)，部分恢复9例(64.2%)。1～2月内手术3例，术后全部为部分恢复。(3)手术方式与预后:直接手术32例，术后全部恢复23例(71.8%)，部分恢复9例(28.1%)，DSA介入手术10例，术后全部恢复4例(40.0%)，部分恢复6例(60.0%)。
, 百拇医药
2 讨论
颅内后交通动脉瘤患者在动脉瘤未破裂以前一般无临床症状，而动脉瘤一旦破裂除有突发头痛症状外，最典型症状及体征即为同侧动眼神经麻痹，患者自觉症状为复视、视物不清、睁眼困难等。查体可见患眼瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失，间接对光反射存在，眼球向内、下、上运动受限，或处于外展位。其麻痹的程度与动脉瘤出血的次数及出血量有关。这对于诊断颅内后交通动脉瘤意义重大 [2] 。在诊断上特别要提出的是:患眼瞳孔改变，由于动眼神经主干在出脑干以前已经形成，主管瞳孔的副交感纤维从E-W核发出后仅能附着于动眼神经表面随动眼神经主干出脑干后伴行于后交通动脉。一旦动脉瘤破裂出血，首先受累的即为动眼神经副交感纤维 [3] ，在临床上表现为患侧瞳孔改变。故有学者认为:没有瞳孔改变，不能诊断后交通动脉瘤，颇有道理。在本组病例中，不管动眼神经麻痹程度如何，都有患眼瞳孔改变。其中有2例仅有瞳孔中度散大，无复视及眼球运动障碍，就充分说明这一点。动眼神经麻痹有18.6%由颅内动脉瘤所致 [4] ，但在患者治疗过程中却往往只注重颅内动脉瘤的处理，很少关注此类病人的动眼神经恢复情况，导致部分病人遗留动眼神经麻痹的后遗症状，严重影响患者的生活和工作质量，故总结此类病例的动眼神经恢复情况颇为必要。
, 百拇医药
2.1 动眼神经麻痹程度与预后 动眼神经麻痹的程度取决于动脉瘤破裂的次数与出血量的多少，一般而言出血次数越多，出血量越大，麻痹程度越重。动眼神经全麻痹意味着神经功能的完全丧失，预后不佳。本组病例中术前不全麻痹者术后全部恢复达84.6%，而全麻痹者术后全部恢复者仅占35.7%，说明神经麻痹程度与预后关系密切。这有助于术后神经功能恢复的判断。另外第1次出血后神经即全麻痹与第3次出血后神经才全麻痹的病例预后有较大差异。本组病例中有2例第1次出血神经即全麻痹的病例，术后得到了完全恢复，而另3例第3次出血后才全麻痹的病例术后仅为部分恢复。这可能与动眼神经受压的时间长短有关。
2.2 手术时机与预后 手术时机在后交通动脉瘤病例中颇有争议，但现在多数学者认为只要患者病情允许，早期手术是合理的，其不但可以防止再次出血的发生，对神经功能的恢复也颇为重要。本组病例中1周内手术，动眼神经全部恢复者达到92.8%。2周内手术达到81.8%，充分证明这一点。特别是动眼神经全麻痹的病例，手术时机尤为关键。本组病例动眼神经全麻痹术后得到完全恢复的病例绝大多数都是在2周内完成手术，故早期手术对神经功能的 全部恢复尤为关键 [5] 。
, 百拇医药
2.3 手术方式与预后 目前颅内动脉瘤手术主要有两种方式，即直接开颅，动脉瘤颈夹闭术和DSA血管内介入微弹簧圈动脉瘤栓塞术，两种术式各有特点，前者治疗效果确切，术后复发率低，再出血率少，但有相当的手术风险和手术后早期并发症风险。后者较为安全，治疗效果较好。但术后复发率及再出血率较直接手术为高，再次手术的机率较大，且花费较高。仅就动眼神经麻痹的恢复而言，两种手术方式有一定差异，直接手术完全恢复率为71.8%，介入手术完全恢复率为35.7%，研究原因，可能有如下几点:①直接手术多数已将局部血肿清除，而介入手术要待血肿自然吸收;②直接手术后一般不再有血液外渗，而介入手术后可能有少量的血液继续外渗;③直接手术后动脉瘤体积萎缩，介入手术后瘤体可能继续膨大。故选择何种手术方式应根据病人具体情况而定，笔者主张在条件允许的情况下尽可能采用早期直接手术方式为宜。
综上所述，后交通动脉瘤并发的动眼神经麻痹在临床诊断上要注重其瞳孔改变，动眼神经麻痹后的恢复条件取决于其麻痹程度早期手术的实现，以及尽可能采用直接手术的方式。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Zimmer D.V.Oculomotor nerve palsy from posterior communicating artery aneurysm.J La State Med Soc，1991，143(8):22-25.
2 Capo H，Warren F，Kupersmith M，et al.Evolution of oculomotor nerve palsies.J Clin Neuroophthalmol.1992，12(1):21-25.
3 Carrasco J R，Savino P J，Bilyk J，R，et al.Primary aberrant ocluomotor nerve regeneration from a posterior communicating artery aneurysm.Arch Opthalmo，2002，120(5):663-665.
, http://www.100md.com
4 Foroozan R，Slamovits T，L，Ksiazek S，M，et al.Spontaneous resolution of aneurysmal third nerve palsy.J Neuroopthalmol，2002，22(3):221-224.
5 ForgetT，R，Benitez R，Veznedaroglu E，et al.A review of size and locaˉtion of ruptured intracranial aneurysms.Neuosrugery，2001，49(6):1322-1325.
作者单位:100037北京解放军304医院神经外科
(收稿日期:2003-11-20)
(编辑罗 彬), 百拇医药
关键词 后交通动脉瘤 动眼神经 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)03-0210-02
Oculomotor nerve palsy and posterior communicating artery aneurysms
Fu Xiangping，Li Anmin，Zhang Zhiwen，et al.
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Department of Neurosurgery，The304 th Hospital of PLA，Beijing100037.
【Abstract】 Objective To expolre the clinical diagnosis，treatment and prognosis of posterior communicating artery aneurysms(PComA)presenting with oculomotor nerve palsy.Methods The oculomotor nerves function were measured in42confirmed PComA cases，and the correlation between treatment timing，treatment modalities and the reˉcovery of oculomotor nerve function was analyzed.Results All of the42cases underwent surgical treatment.Accordˉing to our follow-up results，28cases(66.6%)had a complete recovery of oculomotor function and14(33.3%)had a incomplete recovery.The recovery degree correlated tightly with the treatment timing，the severity of nerve palsy and the operative modalities.Conclusion Attention should be focused on pupil changes in PConA presenting with oculomotor nerve palsy.The recovery of oculomotor nerve function attributed to the less severity of nerve palsy and earˉly surgical clipping.
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Key words posterior communicating artery aneurysm oculomotor nerve treatment
后交通动脉瘤在颅内动脉瘤中占45.9% [1] ，而动眼神经出脑干后进入海绵窦前与后交通动脉并行。故后交通动脉瘤一旦破裂出血，常导致突发性头痛和同侧动眼神经麻痹，根据国内外文献统计，发生率为30%～53%。本文总结近5年来诊断明确伴有动眼神经麻痹的后交通动脉瘤42例，对其并发的动眼神经麻痹的诊断以及治疗时机、治疗方法与动眼神经功能恢复的关系给予探讨。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组病例42例，全部经DSA或MRI血管造影明确诊断为后交通动脉瘤。其中，男22例，女20例，年龄18～70岁，平均38岁。所有病例均有动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血史，第1次出血者24例，第2次出血者15例，第3次出血者3例，除8例出血后即有意识不清，2例单纯头痛外，余病例均主诉有突发头痛后出现复视或眼睑下垂病史。临床诊断与表现:同侧动眼神经全麻痹(瞳孔散大、上睑下垂、复视、眼球外展位)14例;同侧动眼神经不全麻痹(瞳孔散大、复视、眼球内收障碍)26例;余2例仅有同侧瞳孔中度散大，无复视症状，眼球运动自如。
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1.2 治疗方法及时机 42例中，选择开颅后交通动脉瘤夹闭术32例，DSA血管内微弹簧圈内栓塞术介入治疗10例。手术时机:自出现动眼神经麻痹后1周内手术14例，1～2 周内手术11例，2周～1月内手术14例，1～2内手术3例。
1.3 随访 42例中随访时间3个月～5年，平均3年零2个月。随访结果:(1)动眼神经麻痹程度与预后:术前不全麻痹26例，术后全部恢复22例(84.6%)，部分恢复4例(15.3%)。术前全麻痹14例，术后全部恢复5例(35.7%)，部分恢复9例(64.2%)。余2例单纯瞳孔散大者术后全部恢复。(2)手术时机与预后:1周内手术14例，术后全部恢复12例(85.7%)，部分恢复2例(14.2%)。1～2周内手术11例，术后全部恢复9例(81.8%)，部分恢复2例(18.1%)。2周～1月内手术14例，术后全部恢复5例(35.7%)，部分恢复9例(64.2%)。1～2月内手术3例，术后全部为部分恢复。(3)手术方式与预后:直接手术32例，术后全部恢复23例(71.8%)，部分恢复9例(28.1%)，DSA介入手术10例，术后全部恢复4例(40.0%)，部分恢复6例(60.0%)。
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2 讨论
颅内后交通动脉瘤患者在动脉瘤未破裂以前一般无临床症状，而动脉瘤一旦破裂除有突发头痛症状外，最典型症状及体征即为同侧动眼神经麻痹，患者自觉症状为复视、视物不清、睁眼困难等。查体可见患眼瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失，间接对光反射存在，眼球向内、下、上运动受限，或处于外展位。其麻痹的程度与动脉瘤出血的次数及出血量有关。这对于诊断颅内后交通动脉瘤意义重大 [2] 。在诊断上特别要提出的是:患眼瞳孔改变，由于动眼神经主干在出脑干以前已经形成，主管瞳孔的副交感纤维从E-W核发出后仅能附着于动眼神经表面随动眼神经主干出脑干后伴行于后交通动脉。一旦动脉瘤破裂出血，首先受累的即为动眼神经副交感纤维 [3] ，在临床上表现为患侧瞳孔改变。故有学者认为:没有瞳孔改变，不能诊断后交通动脉瘤，颇有道理。在本组病例中，不管动眼神经麻痹程度如何，都有患眼瞳孔改变。其中有2例仅有瞳孔中度散大，无复视及眼球运动障碍，就充分说明这一点。动眼神经麻痹有18.6%由颅内动脉瘤所致 [4] ，但在患者治疗过程中却往往只注重颅内动脉瘤的处理，很少关注此类病人的动眼神经恢复情况，导致部分病人遗留动眼神经麻痹的后遗症状，严重影响患者的生活和工作质量，故总结此类病例的动眼神经恢复情况颇为必要。
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2.1 动眼神经麻痹程度与预后 动眼神经麻痹的程度取决于动脉瘤破裂的次数与出血量的多少，一般而言出血次数越多，出血量越大，麻痹程度越重。动眼神经全麻痹意味着神经功能的完全丧失，预后不佳。本组病例中术前不全麻痹者术后全部恢复达84.6%，而全麻痹者术后全部恢复者仅占35.7%，说明神经麻痹程度与预后关系密切。这有助于术后神经功能恢复的判断。另外第1次出血后神经即全麻痹与第3次出血后神经才全麻痹的病例预后有较大差异。本组病例中有2例第1次出血神经即全麻痹的病例，术后得到了完全恢复，而另3例第3次出血后才全麻痹的病例术后仅为部分恢复。这可能与动眼神经受压的时间长短有关。
2.2 手术时机与预后 手术时机在后交通动脉瘤病例中颇有争议，但现在多数学者认为只要患者病情允许，早期手术是合理的，其不但可以防止再次出血的发生，对神经功能的恢复也颇为重要。本组病例中1周内手术，动眼神经全部恢复者达到92.8%。2周内手术达到81.8%，充分证明这一点。特别是动眼神经全麻痹的病例，手术时机尤为关键。本组病例动眼神经全麻痹术后得到完全恢复的病例绝大多数都是在2周内完成手术，故早期手术对神经功能的 全部恢复尤为关键 [5] 。
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2.3 手术方式与预后 目前颅内动脉瘤手术主要有两种方式，即直接开颅，动脉瘤颈夹闭术和DSA血管内介入微弹簧圈动脉瘤栓塞术，两种术式各有特点，前者治疗效果确切，术后复发率低，再出血率少，但有相当的手术风险和手术后早期并发症风险。后者较为安全，治疗效果较好。但术后复发率及再出血率较直接手术为高，再次手术的机率较大，且花费较高。仅就动眼神经麻痹的恢复而言，两种手术方式有一定差异，直接手术完全恢复率为71.8%，介入手术完全恢复率为35.7%，研究原因，可能有如下几点:①直接手术多数已将局部血肿清除，而介入手术要待血肿自然吸收;②直接手术后一般不再有血液外渗，而介入手术后可能有少量的血液继续外渗;③直接手术后动脉瘤体积萎缩，介入手术后瘤体可能继续膨大。故选择何种手术方式应根据病人具体情况而定，笔者主张在条件允许的情况下尽可能采用早期直接手术方式为宜。
综上所述，后交通动脉瘤并发的动眼神经麻痹在临床诊断上要注重其瞳孔改变，动眼神经麻痹后的恢复条件取决于其麻痹程度早期手术的实现，以及尽可能采用直接手术的方式。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Zimmer D.V.Oculomotor nerve palsy from posterior communicating artery aneurysm.J La State Med Soc，1991，143(8):22-25.
2 Capo H，Warren F，Kupersmith M，et al.Evolution of oculomotor nerve palsies.J Clin Neuroophthalmol.1992，12(1):21-25.
3 Carrasco J R，Savino P J，Bilyk J，R，et al.Primary aberrant ocluomotor nerve regeneration from a posterior communicating artery aneurysm.Arch Opthalmo，2002，120(5):663-665.
, http://www.100md.com
4 Foroozan R，Slamovits T，L，Ksiazek S，M，et al.Spontaneous resolution of aneurysmal third nerve palsy.J Neuroopthalmol，2002，22(3):221-224.
5 ForgetT，R，Benitez R，Veznedaroglu E，et al.A review of size and locaˉtion of ruptured intracranial aneurysms.Neuosrugery，2001，49(6):1322-1325.
作者单位:100037北京解放军304医院神经外科
(收稿日期:2003-11-20)
(编辑罗 彬), 百拇医药