急性胆囊炎手术治疗的临床分析
【摘要】 目的 探讨急性胆囊炎手术治疗的指征、时机及方式。方法 回顾性分析157例急性胆囊炎治疗的临床资料。结果 保守治愈41例，手术治疗116例，115例痊愈，1例术后3天死于心肌梗死。结论 对急性胆囊炎的治疗，应持积极的态度。明确手术指征，把握好手术时机，围手术期的合理处理及手术技巧是保证手术顺利成功的重要因素。
关键词 急性胆囊炎 手术指征 方式
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)03-0270-02
我院1998年2月～2003年2月期间共收治急性胆囊炎157例，(择期胆囊手术不在统计范围内)现对急性胆囊炎的手术指证、时机及方式予以探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组急性胆囊炎157例，伴胆囊和(或)胆管结石者138例，伴胆囊息肉者3例，单纯无结石性胆囊炎16例。保守治疗41例，男13例，女28例，年龄26～71岁，平均42.3岁;手术116例，男41岁，女75例，年龄33～69岁，平均47岁。全部手术病人中合并高血压11例，冠心病4例，糖尿病2例，心电图异常(包括S—T段下移、不完全右束支阻滞)14例，慢性支气管炎并肺气肿1例，伴轻型胰腺炎4例。手术组中有2例保守治疗中腹痛不缓解，高热、出现腹膜炎而中转手术的病人。发病72h内手术62例，其余为发病72h～14d。
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1.2 手术方法 胆囊切除107例，胆囊大部切除8例(其中胆总管探查加T管引流17例)，胆囊取石造瘘1例。
2 结果
保守治疗41例中2例中转手术痊愈，39例好转出院，无死亡病例。手术组顺利治愈114例，死亡1例，为56岁女性患者，有3年冠心病史，术后3天突发心肌梗死猝死(心电图证实);另1例结石性胆囊炎伴轻型胰腺炎患者，胆囊切除术后4天转为重型胰腺炎，即转上级医院治疗。全部手术无胆道或其他脏器损伤。术后并发症:肺部感染11例，切口感染3例，切口脂肪液化8例，切口部分裂开2例，胆漏4例，下肢静脉血栓形成1例，均非手术治愈。住院9～21d，平均11.6d
3 讨论
急性胆囊炎是一种常见外科疾病，主要病因为胆囊结石。本组合并胆结石者占87.9%(138/157)。无结石性胆囊炎多为胆道系统感染所致。目前关于急性胆囊炎的处理，多数主张首先以保守治疗为主，尽可能避免急诊手术，以减少术后并发症。笔者认为结石性胆囊炎一经发作，绝大多数病人终究需要手术，保守治疗费时较长，花费更大，炎症也不一定能控制或在发作后的2～3个月内不再发作，且为防止复发常常要控制饮食，导致营养不良。若从急性胆囊炎的治疗原则与最佳疗效考虑，对急性结石性胆囊炎应尽早行胆囊切除术为宜。无结石性急性胆囊炎因为容易发生坏疽穿孔，术前准备后立即手术已成共识。
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3.1 急性胆囊炎手术指征 (1)腹部压痛，腹肌紧张，有明显腹膜炎者。(2)B超示胆囊胀大，积液张力高，右肋下扪及胆囊肿块。(3)病人有寒战，高热，中毒症状，白细胞计数20×10 9 /L以上者。以上3条提示胆囊已趋化脓坏疽，须立即手术;本组27例符合此征，均急诊手术，顺利恢复。(4)有阻塞性黄疸或化脓性胆管炎者;此条提示病人Mirizzi综合征或胆总管结石梗阻化脓，亦应及早手术。本组黄疸手术病人19例，1例为胆囊肿大壶腹部扭曲移位压迫胆总管所致，1例为Mirizzi综合征，余17例为胆总管结石伴胆管炎。(5)合并重症胰腺炎(SAP)者。目前普遍一致的认识是不主张在发病2周内对SAP手术治疗 [1] ，张圣道主张“个体化治疗方案” [2] ，黎介寿认为胆源性SAP特别是伴梗阻或胆管炎者，内镜胆道引流无效，应该早期手术或急诊手术 [1] 。陈士龙等治疗102例急性期SAP，亦认为胆源性胰腺炎根据情况应早期手术 [3] 。本组4例病人合并轻型胰腺炎，1例胆囊切除术后4天转为重症胰腺炎，故笔者同意伴有轻型胰腺炎者，应在病情稳定2～4周施行胆囊切除术的观点 [4] 。(6)保守治疗中病情不缓解或反而加重者应转为手术治疗;本组2例保守效果不佳，转而手术治愈。
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3.2 手术时机的选择 笔者认为急性胆囊炎应尽早行急诊或早期手术。传统理论以急性发作3日内为手术选择的最佳期限，超过72h则因胆囊及周围粘连严重使手术困难与风险加大。但以我们的临床经验，胆囊病变的程度并非单纯以时间来确定。而是否合并结石，结石大小形状，胆囊颈管和胆囊壁原有的组织条件，病人的年龄与反应也影响到胆囊病变的程度。我们体会3日内和3日后手术在难度、出血、手术方式、术后并发症及术后恢复等方面无明显区别。但是超过10日的胆囊炎，其病变已趋向亚急性期，绝大部分胆囊壁坚韧，失去正常的解剖层次，特别是三角区根本无法解剖，造成胆管损伤的可能性很大。本组有1例发病14日手术，虽未造成肝胆管损伤，但其手术之艰难和不安全性令人后悔不已。对于老年人往往有合并症，黄志强主张应多采取早期的手术处理 [5] ，林守诚认为老年人耐受性差，急症手术死亡率高，应首先非手术治疗 [6] 。笔者以 为老年人有合并症者，应尽量避免被迫的急症手术，而是经过积极充分的术前准备后，早期手术治疗。而有严重合并症者则以保守治疗为宜。对于合并胰腺炎者，若为胆道根阻胆源性胰腺炎，经24h～72h治疗胰腺炎加重，则应及时手术切除胆囊，胆道引流减压。合并胰腺炎较轻者，最好等病情稳定2～4周后再切除胆囊。
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3.3 手术方式的选择 (1)以顺逆结合法争取一期切除胆囊。急性胆囊炎往往胆囊水肿积液张力高，周围有网膜粘连，胆囊颈部有结石嵌顿，胆囊三角区水肿明显，手术时可先用手指分离粘连，并穿刺抽液胆囊减压，再以顺逆结合法先解剖胆囊三角，后逆行剥离。颈部有结石嵌顿，胆囊三角区水肿难以解剖时，可以切开胆囊取出结石，以手指引导解剖处理胆囊管完成胆囊切除。本组107例用此法完成胆囊切除。(2)胆囊大部切除术。如胆囊三角区炎症非常严重或壶腹部有瘢痕形成，不要强行剥离胆囊壶腹和胆囊管，可在颈管交界处缝合关闭胆囊管残端，残存壶腹部粘膜石炭酸烧灼。若胆囊壁坚韧，胆囊床分离困难又易造成该处肝脏撕裂出血，可以紧贴肝脏剪除大部分胆囊至壶腹部然后按前面所述处理，肝脏上面残留的胆囊粘膜组织予以烧灼。本组行胆囊大部切除术8例，1例术后出现胆囊管残端漏，通畅引流16天后痊愈，其余7例恢复顺利。(3)胆囊造瘘术。虽然胆囊造瘘术后还需二期手术，使病人再次承受手术痛苦及加重经济负担，但此术可在局麻下施行，全身影响小，尽快引流胆囊炎症，使病人度过危险期，在有严重心肺疾患的老年病人及急性期胆囊周围解剖困难的病人仍是一种安全有效的手术方式。本组行胆囊取石造瘘1例，3月后二期手术治愈。(4)腹腔引流。急性胆囊炎的手术，常有水肿粘连，炎性渗出，再加解剖困难，手术的安全性自然不如择期手术，放置引流可以观察术后并发症的情况，又可在胆漏时及时引流，起到治疗作用。本组术后4例胆漏，3例毛细胆管或副胆管漏，1例胆囊管残端漏，皆由腹腔引流而顺利痊愈。笔者认为在急性胆囊炎的手术后，应常规放置引流。总之，对于急性胆囊炎的手术治疗，我们应持积极的态度。正确把握手术指征和手术时机，合理采用手术方式，围手术期的合理处理以及具有丰富手术经验的医生是手术成功的关键。
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参考文献
1 黎介寿，李维勤.重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识.中国实用外科杂志，2003，23(9):514.
2 张圣道，雷若庆.当今重症急性胰腺炎治疗中的几个问题.中国实用外科杂志，2003，23(9):516.
3 陈士龙，李成炎.重症急性胰腺炎急性期手术治疗探讨.临床外科杂志，2002，10(6):386.
4 朱明炜，唐大年，曹金铎，等.开腹胆囊切除术致胆管损伤的防治，中国实用外科杂志，1999，19:477-479.
5 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1996，1385.
6 石美鑫，熊汝成，李鸿儒.实用外科学，北京:人民卫生出版社，1992，782.
作者单位:719400陕西省府谷县人民医院外科
(收稿日期:2003-12-10)
(编辑罗 彬), http://www.100md.com
关键词 急性胆囊炎 手术指征 方式
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)03-0270-02
我院1998年2月～2003年2月期间共收治急性胆囊炎157例，(择期胆囊手术不在统计范围内)现对急性胆囊炎的手术指证、时机及方式予以探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组急性胆囊炎157例，伴胆囊和(或)胆管结石者138例，伴胆囊息肉者3例，单纯无结石性胆囊炎16例。保守治疗41例，男13例，女28例，年龄26～71岁，平均42.3岁;手术116例，男41岁，女75例，年龄33～69岁，平均47岁。全部手术病人中合并高血压11例，冠心病4例，糖尿病2例，心电图异常(包括S—T段下移、不完全右束支阻滞)14例，慢性支气管炎并肺气肿1例，伴轻型胰腺炎4例。手术组中有2例保守治疗中腹痛不缓解，高热、出现腹膜炎而中转手术的病人。发病72h内手术62例，其余为发病72h～14d。
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1.2 手术方法 胆囊切除107例，胆囊大部切除8例(其中胆总管探查加T管引流17例)，胆囊取石造瘘1例。
2 结果
保守治疗41例中2例中转手术痊愈，39例好转出院，无死亡病例。手术组顺利治愈114例，死亡1例，为56岁女性患者，有3年冠心病史，术后3天突发心肌梗死猝死(心电图证实);另1例结石性胆囊炎伴轻型胰腺炎患者，胆囊切除术后4天转为重型胰腺炎，即转上级医院治疗。全部手术无胆道或其他脏器损伤。术后并发症:肺部感染11例，切口感染3例，切口脂肪液化8例，切口部分裂开2例，胆漏4例，下肢静脉血栓形成1例，均非手术治愈。住院9～21d，平均11.6d
3 讨论
急性胆囊炎是一种常见外科疾病，主要病因为胆囊结石。本组合并胆结石者占87.9%(138/157)。无结石性胆囊炎多为胆道系统感染所致。目前关于急性胆囊炎的处理，多数主张首先以保守治疗为主，尽可能避免急诊手术，以减少术后并发症。笔者认为结石性胆囊炎一经发作，绝大多数病人终究需要手术，保守治疗费时较长，花费更大，炎症也不一定能控制或在发作后的2～3个月内不再发作，且为防止复发常常要控制饮食，导致营养不良。若从急性胆囊炎的治疗原则与最佳疗效考虑，对急性结石性胆囊炎应尽早行胆囊切除术为宜。无结石性急性胆囊炎因为容易发生坏疽穿孔，术前准备后立即手术已成共识。
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3.1 急性胆囊炎手术指征 (1)腹部压痛，腹肌紧张，有明显腹膜炎者。(2)B超示胆囊胀大，积液张力高，右肋下扪及胆囊肿块。(3)病人有寒战，高热，中毒症状，白细胞计数20×10 9 /L以上者。以上3条提示胆囊已趋化脓坏疽，须立即手术;本组27例符合此征，均急诊手术，顺利恢复。(4)有阻塞性黄疸或化脓性胆管炎者;此条提示病人Mirizzi综合征或胆总管结石梗阻化脓，亦应及早手术。本组黄疸手术病人19例，1例为胆囊肿大壶腹部扭曲移位压迫胆总管所致，1例为Mirizzi综合征，余17例为胆总管结石伴胆管炎。(5)合并重症胰腺炎(SAP)者。目前普遍一致的认识是不主张在发病2周内对SAP手术治疗 [1] ，张圣道主张“个体化治疗方案” [2] ，黎介寿认为胆源性SAP特别是伴梗阻或胆管炎者，内镜胆道引流无效，应该早期手术或急诊手术 [1] 。陈士龙等治疗102例急性期SAP，亦认为胆源性胰腺炎根据情况应早期手术 [3] 。本组4例病人合并轻型胰腺炎，1例胆囊切除术后4天转为重症胰腺炎，故笔者同意伴有轻型胰腺炎者，应在病情稳定2～4周施行胆囊切除术的观点 [4] 。(6)保守治疗中病情不缓解或反而加重者应转为手术治疗;本组2例保守效果不佳，转而手术治愈。
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3.2 手术时机的选择 笔者认为急性胆囊炎应尽早行急诊或早期手术。传统理论以急性发作3日内为手术选择的最佳期限，超过72h则因胆囊及周围粘连严重使手术困难与风险加大。但以我们的临床经验，胆囊病变的程度并非单纯以时间来确定。而是否合并结石，结石大小形状，胆囊颈管和胆囊壁原有的组织条件，病人的年龄与反应也影响到胆囊病变的程度。我们体会3日内和3日后手术在难度、出血、手术方式、术后并发症及术后恢复等方面无明显区别。但是超过10日的胆囊炎，其病变已趋向亚急性期，绝大部分胆囊壁坚韧，失去正常的解剖层次，特别是三角区根本无法解剖，造成胆管损伤的可能性很大。本组有1例发病14日手术，虽未造成肝胆管损伤，但其手术之艰难和不安全性令人后悔不已。对于老年人往往有合并症，黄志强主张应多采取早期的手术处理 [5] ，林守诚认为老年人耐受性差，急症手术死亡率高，应首先非手术治疗 [6] 。笔者以 为老年人有合并症者，应尽量避免被迫的急症手术，而是经过积极充分的术前准备后，早期手术治疗。而有严重合并症者则以保守治疗为宜。对于合并胰腺炎者，若为胆道根阻胆源性胰腺炎，经24h～72h治疗胰腺炎加重，则应及时手术切除胆囊，胆道引流减压。合并胰腺炎较轻者，最好等病情稳定2～4周后再切除胆囊。
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3.3 手术方式的选择 (1)以顺逆结合法争取一期切除胆囊。急性胆囊炎往往胆囊水肿积液张力高，周围有网膜粘连，胆囊颈部有结石嵌顿，胆囊三角区水肿明显，手术时可先用手指分离粘连，并穿刺抽液胆囊减压，再以顺逆结合法先解剖胆囊三角，后逆行剥离。颈部有结石嵌顿，胆囊三角区水肿难以解剖时，可以切开胆囊取出结石，以手指引导解剖处理胆囊管完成胆囊切除。本组107例用此法完成胆囊切除。(2)胆囊大部切除术。如胆囊三角区炎症非常严重或壶腹部有瘢痕形成，不要强行剥离胆囊壶腹和胆囊管，可在颈管交界处缝合关闭胆囊管残端，残存壶腹部粘膜石炭酸烧灼。若胆囊壁坚韧，胆囊床分离困难又易造成该处肝脏撕裂出血，可以紧贴肝脏剪除大部分胆囊至壶腹部然后按前面所述处理，肝脏上面残留的胆囊粘膜组织予以烧灼。本组行胆囊大部切除术8例，1例术后出现胆囊管残端漏，通畅引流16天后痊愈，其余7例恢复顺利。(3)胆囊造瘘术。虽然胆囊造瘘术后还需二期手术，使病人再次承受手术痛苦及加重经济负担，但此术可在局麻下施行，全身影响小，尽快引流胆囊炎症，使病人度过危险期，在有严重心肺疾患的老年病人及急性期胆囊周围解剖困难的病人仍是一种安全有效的手术方式。本组行胆囊取石造瘘1例，3月后二期手术治愈。(4)腹腔引流。急性胆囊炎的手术，常有水肿粘连，炎性渗出，再加解剖困难，手术的安全性自然不如择期手术，放置引流可以观察术后并发症的情况，又可在胆漏时及时引流，起到治疗作用。本组术后4例胆漏，3例毛细胆管或副胆管漏，1例胆囊管残端漏，皆由腹腔引流而顺利痊愈。笔者认为在急性胆囊炎的手术后，应常规放置引流。总之，对于急性胆囊炎的手术治疗，我们应持积极的态度。正确把握手术指征和手术时机，合理采用手术方式，围手术期的合理处理以及具有丰富手术经验的医生是手术成功的关键。
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参考文献
1 黎介寿，李维勤.重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识.中国实用外科杂志，2003，23(9):514.
2 张圣道，雷若庆.当今重症急性胰腺炎治疗中的几个问题.中国实用外科杂志，2003，23(9):516.
3 陈士龙，李成炎.重症急性胰腺炎急性期手术治疗探讨.临床外科杂志，2002，10(6):386.
4 朱明炜，唐大年，曹金铎，等.开腹胆囊切除术致胆管损伤的防治，中国实用外科杂志，1999，19:477-479.
5 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1996，1385.
6 石美鑫，熊汝成，李鸿儒.实用外科学，北京:人民卫生出版社，1992，782.
作者单位:719400陕西省府谷县人民医院外科
(收稿日期:2003-12-10)
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