中剂量肝素疗法在指尖再植中的应用与护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1684-2030(2004)04-0375-01
在指尖离断再植，特别是选用非生理性循环重建方式时，造成再植失败的主要原因是静脉回流不畅而致微血管网广泛微血栓形成。因此从1994年以来，我们在再植术后选择性应用中剂量肝素疗法预防和治疗静脉危象，取得满意效果。
1 临床资料
本组65例72指，男41例，女24例;年龄11～54岁，平均24岁。损伤原因:刀砍伤11例，电锯伤14例，挤压伤24例，机器绞伤16例。本组均为完全性指尖离断，其中拇指15指，示指24指，中指11指，环指13指，小指9指。
2 中剂量肝素使用方法
指尖再植术后除常规抗凝治疗(低分子右旋糖酐1000ml/d，减为500ml/d，停用口服抗凝药如阿司匹林等)，每天给予生理盐水500ml+肝素100mg(12500U)静注，维持24h(6滴/min)。根据术后再植指尖血运情况一般应用3～6天，在开始应用的20例患者中分别于应用肝素后24h、48h、72h、96h、停药后2h采用光照凝块探测技术测定活化部分凝血时间(APTT)及观察皮缘渗血情况，同时随机与20例术后采用常规抗凝治疗断指再植进行比较，结果见表1、2。
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表1 应用肝素与对照组各20例测定APTT结果 (X±s)
表2 应用肝素与对照组各20例皮缘渗血情况比较
3 结果
本组65例72指，成活67指，成活率94%。有11指术后形成血泡，针刺放血后，表层结痂，6～10周后结痂脱落。失败5指中有2指因术后出现严重动脉危象而坏死，3指因捻挫较重，于术后第3天从指端向近侧干瘪而坏死。35指术后经6～24个月随访，手指外形和长度与健指相似，两点辨别觉2～6mm，指甲生长良好。患者恢复原工作，治疗效果满意。
4 护理
4.1 使用肝素前要认真向患者介绍有关抗凝治疗的意义，询问中否用过肝素，有无过敏反应。对血友病、肝肾功能不全及其他脏器出血者不应使用。
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4.2 严密观察有无出血倾向，如皮肤粘膜出血点、牙龈出血、鼻出血，本组3例在应用肝素4～6天出现鼻粘膜出血，经局部油纱压迫而止血。注意有无血尿及内脏出血，备好鱼精蛋白及做好输血准备。
4.3 注意药物配伍禁忌，严禁与氨基苷类抗生素、氨苄青霉素等同用，应用肝素时应停用常规抗凝药物，如阿司匹林、潘生丁等。
4.4 严格控制肝素的滴速，加强巡视，防止输液管扭曲和液体外漏，切勿忽快忽慢。
4.5 密切观察伤口和侧切口渗血情况，渗血速度维持3～5滴/min，并保持毛细血管的充盈，渗血不宜太多，否则会造成大出血，特别对多指离断、体质差者，在采用指端切开放血加肝素静脉滴注时更应注意渗血情况，因为失血过多会造成血压降低和贫血，低血压容易使吻合的血管堵塞，贫血会使再植的肢体缺氧而直接影响肢体成活。
4.6 做好心理护理 肢体离断对患者心理是一种剧烈创伤，所以我们应根据患者不同的心理特征做好心理护理，用热情、和蔼的服务消除患者的不良心理因素，积极配合医疗护理工作的进行，提高手术成功率。
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5 讨论
中剂量肝素应用的优点:(1)避免了大剂量肝素疗法有严重出血之虑，兼顾了小剂量疗法，解除小血管痉挛之疗效，其抗凝解痉作用可靠。(2)肝素能促进内皮细胞增生的修复，促进局部组织的重建。(3)能够改善静脉回流，保护指端血管网，预防血栓形成和小血管痉挛，促进静脉侧支循环的建立。(4)由于指尖断指的断面与离断指体积比例大，断端接触面积大，断面渗血多，有利于静脉侧支循环的建立，提高了再植的成活率。本组应用中剂量肝素疗法(100mg/d)持续静滴，测定APTT值为正常及对照组的1倍，且能维持创口持续少量渗血，发挥抗凝作用，我们在后期进行56例指尖再植应用中剂量肝素疗法没有进行APTT检测，也没有出现明显出血倾向。同时临床应用时间短(36天)，患者多为青壮年，身体健康，所以临床应用是安全有效的，也不需要进行血液流变学的监测。
作者单位:264002山东烟台解放军第107医院创伤骨科中心
(收稿日期:2004-03-04)
(编辑一 坤), 百拇医药
在指尖离断再植，特别是选用非生理性循环重建方式时，造成再植失败的主要原因是静脉回流不畅而致微血管网广泛微血栓形成。因此从1994年以来，我们在再植术后选择性应用中剂量肝素疗法预防和治疗静脉危象，取得满意效果。
1 临床资料
本组65例72指，男41例，女24例;年龄11～54岁，平均24岁。损伤原因:刀砍伤11例，电锯伤14例，挤压伤24例，机器绞伤16例。本组均为完全性指尖离断，其中拇指15指，示指24指，中指11指，环指13指，小指9指。
2 中剂量肝素使用方法
指尖再植术后除常规抗凝治疗(低分子右旋糖酐1000ml/d，减为500ml/d，停用口服抗凝药如阿司匹林等)，每天给予生理盐水500ml+肝素100mg(12500U)静注，维持24h(6滴/min)。根据术后再植指尖血运情况一般应用3～6天，在开始应用的20例患者中分别于应用肝素后24h、48h、72h、96h、停药后2h采用光照凝块探测技术测定活化部分凝血时间(APTT)及观察皮缘渗血情况，同时随机与20例术后采用常规抗凝治疗断指再植进行比较，结果见表1、2。
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表1 应用肝素与对照组各20例测定APTT结果 (X±s)
表2 应用肝素与对照组各20例皮缘渗血情况比较
3 结果
本组65例72指，成活67指，成活率94%。有11指术后形成血泡，针刺放血后，表层结痂，6～10周后结痂脱落。失败5指中有2指因术后出现严重动脉危象而坏死，3指因捻挫较重，于术后第3天从指端向近侧干瘪而坏死。35指术后经6～24个月随访，手指外形和长度与健指相似，两点辨别觉2～6mm，指甲生长良好。患者恢复原工作，治疗效果满意。
4 护理
4.1 使用肝素前要认真向患者介绍有关抗凝治疗的意义，询问中否用过肝素，有无过敏反应。对血友病、肝肾功能不全及其他脏器出血者不应使用。
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4.2 严密观察有无出血倾向，如皮肤粘膜出血点、牙龈出血、鼻出血，本组3例在应用肝素4～6天出现鼻粘膜出血，经局部油纱压迫而止血。注意有无血尿及内脏出血，备好鱼精蛋白及做好输血准备。
4.3 注意药物配伍禁忌，严禁与氨基苷类抗生素、氨苄青霉素等同用，应用肝素时应停用常规抗凝药物，如阿司匹林、潘生丁等。
4.4 严格控制肝素的滴速，加强巡视，防止输液管扭曲和液体外漏，切勿忽快忽慢。
4.5 密切观察伤口和侧切口渗血情况，渗血速度维持3～5滴/min，并保持毛细血管的充盈，渗血不宜太多，否则会造成大出血，特别对多指离断、体质差者，在采用指端切开放血加肝素静脉滴注时更应注意渗血情况，因为失血过多会造成血压降低和贫血，低血压容易使吻合的血管堵塞，贫血会使再植的肢体缺氧而直接影响肢体成活。
4.6 做好心理护理 肢体离断对患者心理是一种剧烈创伤，所以我们应根据患者不同的心理特征做好心理护理，用热情、和蔼的服务消除患者的不良心理因素，积极配合医疗护理工作的进行，提高手术成功率。
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5 讨论
中剂量肝素应用的优点:(1)避免了大剂量肝素疗法有严重出血之虑，兼顾了小剂量疗法，解除小血管痉挛之疗效，其抗凝解痉作用可靠。(2)肝素能促进内皮细胞增生的修复，促进局部组织的重建。(3)能够改善静脉回流，保护指端血管网，预防血栓形成和小血管痉挛，促进静脉侧支循环的建立。(4)由于指尖断指的断面与离断指体积比例大，断端接触面积大，断面渗血多，有利于静脉侧支循环的建立，提高了再植的成活率。本组应用中剂量肝素疗法(100mg/d)持续静滴，测定APTT值为正常及对照组的1倍，且能维持创口持续少量渗血，发挥抗凝作用，我们在后期进行56例指尖再植应用中剂量肝素疗法没有进行APTT检测，也没有出现明显出血倾向。同时临床应用时间短(36天)，患者多为青壮年，身体健康，所以临床应用是安全有效的，也不需要进行血液流变学的监测。
作者单位:264002山东烟台解放军第107医院创伤骨科中心
(收稿日期:2004-03-04)
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