外伤性硬脑膜下积液移行为慢性硬膜下血肿3例报告
【文献标识码】 D 【文章编号】 1684-2030(2004)04-0366-01
外伤性硬膜下积液是因颅脑损伤时，脑组织在颅腔内强烈移动致使蛛网膜被撕破，脑脊液经裂孔引流至硬膜下与蛛网膜之间的硬膜下间隙聚集而成.发生率为颅脑损伤的1.16%。硬膜下积液与慢性硬膜下血肿有时很难鉴别，随着CT及MRI的应用硬膜下积液病例增多，多发于额颞部。对硬膜下积液定期观察过程中，发现有移行为慢性硬膜下血肿的可能，现就我科发现的3例加以讨论，以便更好地对此类病人施以相应治疗。
1 病例资料
例1，患者，男，40岁，头部撞伤1h入院，伤后当日及第2日头颅CT示双额硬膜下积液，右侧为著，第12日、25日头颅CT示双额硬膜下积液，右侧密度增高。第45天头颅CT、MRI示右额硬膜下血肿，行钻孔引流术证实为硬膜下血肿，治愈出院。
例2，患者，男，37岁，头部摔伤4天入院，伤后4天及8天头颅CT示双侧硬膜下积液，左侧为著，伤后13天头颅MRI示:双侧硬膜下积液。伤后24天头颅CT示双侧硬膜下积液，左侧密度增高明显，经行钻孔引流术证实为硬膜下血肿，治愈出院。
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例3，患者，男，46岁，因头部铁棒击伤18天转入本院，伤后当日及第2日以及伤后15天头颅CT示双额硬膜下积液，伤后第30天头颅MRI示左侧额颞部硬膜下血肿，行钻孔引流术证实为慢性硬膜下血肿，治愈出院。
2 讨论
硬膜积液发生的原因众说不一 [1～3] ，可能有:(1)颅脑创伤致脑表面蛛网膜破裂，破孔恰似一单向活瓣，脑脊液容易进入硬膜下腔，但不能回流。(2)颅脑创伤后破坏了血脑屏障，毛细血管通透性增强。血浆成份大量渗出，形成积液聚积于硬膜下腔。(3)蝶骨嵴，视交叉部及外侧裂区蛛网膜易被撕裂，这可以解释硬膜下积液好发于颞额部。(4)脑萎缩的存在。硬膜下积液的早期成分主要为脑脊液，积液量可以逐渐增多，也可以自行吸收。积液量增多的硬膜下积液也不一定移行为硬膜下血肿。对移行机制看法有:⑴积液量增多并持续存在一段时间后形成被膜，这种被膜向血肿被膜转化，被膜不断出血发展成硬膜下血肿。据电镜观察，血肿内侧膜为胶原纤维，没有血管，外侧膜含有大量毛细血管网，其内皮细胞间的裂隙较大，基膜结构不清，具有异常的通透性。在内皮细胞间隙处，尚可见到细胞碎片，血浆蛋白和血小板，说明有漏血现象。另有研究发现，血肿外膜中除红细胞外，尚有大量嗜酸粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原，具有激活纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解，抑制血小板聚集，故而诱发慢性出血。由于被膜的不断出血，导致积液性状改变，，渐移行为血肿。⑵硬膜下积液与硬膜下血肿极为相似，有作者认为硬膜下积液就是慢性硬膜下血肿的原因。硬膜下积液急性者多为血性脑脊液，可能是额前或枕后着力时脑组织在颅腔内移动度较大，蛛网膜破裂的同时合并有桥静脉、静脉窦、蛛网膜颗粒等的破裂出血，以及与凝血机制障碍等因素有关。随着时间的推移，积液密度升高，渐移行为血肿。⑶也有学者认为硬膜下积液即使CT影像是低密度，也不能排除可能是由急性硬膜下血肿转变而来。但此3例，在伤后2周内多次CT检查证实是积液。此3例均为年轻男性，在伤后定期观察硬膜下积液过程中发现积液密度渐升高，逐步移行为血肿。均加重局部脑受压和进行性颅内压增高，导致病情恶化，出现相应定位体征，所以对于外伤性硬膜下积液患者的治疗，我们体会:(1)有症状但积液量少，无脑受压者慎用脱水剂，不使颅内压降低，避免积液腔进一步扩大。(2)及时复查CT扫描及MRI检查，大于2周者行MRI，以确定积液密度的改变，明确是否为血肿。(3)对于老年头外伤患者或长期大量饮酒者，因可能存在脑萎缩，使颅内游离间隙增大，蛛网膜下腔脑脊液增多，从而成为本病的有利发病因素，因此应加以鉴别。密切观察病情变化。(4)检查BT、CT，如有凝血机制障碍，给予相应治疗。(5)观察中发现积液腔扩大或密度升高者及早手术。(6)一旦移行为血肿者及时手术治疗。
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参考文献
1 杨卫兵.硬膜下积液迟发慢性硬膜下血肿10例.中国局解手术学杂志，2002，123.
2 江基尧.现代颅脑损伤学，上海:第二军医大学出版社，1999，470-471.
3 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，336-343.
作者单位:155811黑龙江省友谊县红兴隆分局中心医院脑外科
(收稿日期:2004-02-24)
(编辑依 依), 百拇医药
外伤性硬膜下积液是因颅脑损伤时，脑组织在颅腔内强烈移动致使蛛网膜被撕破，脑脊液经裂孔引流至硬膜下与蛛网膜之间的硬膜下间隙聚集而成.发生率为颅脑损伤的1.16%。硬膜下积液与慢性硬膜下血肿有时很难鉴别，随着CT及MRI的应用硬膜下积液病例增多，多发于额颞部。对硬膜下积液定期观察过程中，发现有移行为慢性硬膜下血肿的可能，现就我科发现的3例加以讨论，以便更好地对此类病人施以相应治疗。
1 病例资料
例1，患者，男，40岁，头部撞伤1h入院，伤后当日及第2日头颅CT示双额硬膜下积液，右侧为著，第12日、25日头颅CT示双额硬膜下积液，右侧密度增高。第45天头颅CT、MRI示右额硬膜下血肿，行钻孔引流术证实为硬膜下血肿，治愈出院。
例2，患者，男，37岁，头部摔伤4天入院，伤后4天及8天头颅CT示双侧硬膜下积液，左侧为著，伤后13天头颅MRI示:双侧硬膜下积液。伤后24天头颅CT示双侧硬膜下积液，左侧密度增高明显，经行钻孔引流术证实为硬膜下血肿，治愈出院。
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例3，患者，男，46岁，因头部铁棒击伤18天转入本院，伤后当日及第2日以及伤后15天头颅CT示双额硬膜下积液，伤后第30天头颅MRI示左侧额颞部硬膜下血肿，行钻孔引流术证实为慢性硬膜下血肿，治愈出院。
2 讨论
硬膜积液发生的原因众说不一 [1～3] ，可能有:(1)颅脑创伤致脑表面蛛网膜破裂，破孔恰似一单向活瓣，脑脊液容易进入硬膜下腔，但不能回流。(2)颅脑创伤后破坏了血脑屏障，毛细血管通透性增强。血浆成份大量渗出，形成积液聚积于硬膜下腔。(3)蝶骨嵴，视交叉部及外侧裂区蛛网膜易被撕裂，这可以解释硬膜下积液好发于颞额部。(4)脑萎缩的存在。硬膜下积液的早期成分主要为脑脊液，积液量可以逐渐增多，也可以自行吸收。积液量增多的硬膜下积液也不一定移行为硬膜下血肿。对移行机制看法有:⑴积液量增多并持续存在一段时间后形成被膜，这种被膜向血肿被膜转化，被膜不断出血发展成硬膜下血肿。据电镜观察，血肿内侧膜为胶原纤维，没有血管，外侧膜含有大量毛细血管网，其内皮细胞间的裂隙较大，基膜结构不清，具有异常的通透性。在内皮细胞间隙处，尚可见到细胞碎片，血浆蛋白和血小板，说明有漏血现象。另有研究发现，血肿外膜中除红细胞外，尚有大量嗜酸粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原，具有激活纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解，抑制血小板聚集，故而诱发慢性出血。由于被膜的不断出血，导致积液性状改变，，渐移行为血肿。⑵硬膜下积液与硬膜下血肿极为相似，有作者认为硬膜下积液就是慢性硬膜下血肿的原因。硬膜下积液急性者多为血性脑脊液，可能是额前或枕后着力时脑组织在颅腔内移动度较大，蛛网膜破裂的同时合并有桥静脉、静脉窦、蛛网膜颗粒等的破裂出血，以及与凝血机制障碍等因素有关。随着时间的推移，积液密度升高，渐移行为血肿。⑶也有学者认为硬膜下积液即使CT影像是低密度，也不能排除可能是由急性硬膜下血肿转变而来。但此3例，在伤后2周内多次CT检查证实是积液。此3例均为年轻男性，在伤后定期观察硬膜下积液过程中发现积液密度渐升高，逐步移行为血肿。均加重局部脑受压和进行性颅内压增高，导致病情恶化，出现相应定位体征，所以对于外伤性硬膜下积液患者的治疗，我们体会:(1)有症状但积液量少，无脑受压者慎用脱水剂，不使颅内压降低，避免积液腔进一步扩大。(2)及时复查CT扫描及MRI检查，大于2周者行MRI，以确定积液密度的改变，明确是否为血肿。(3)对于老年头外伤患者或长期大量饮酒者，因可能存在脑萎缩，使颅内游离间隙增大，蛛网膜下腔脑脊液增多，从而成为本病的有利发病因素，因此应加以鉴别。密切观察病情变化。(4)检查BT、CT，如有凝血机制障碍，给予相应治疗。(5)观察中发现积液腔扩大或密度升高者及早手术。(6)一旦移行为血肿者及时手术治疗。
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参考文献
1 杨卫兵.硬膜下积液迟发慢性硬膜下血肿10例.中国局解手术学杂志，2002，123.
2 江基尧.现代颅脑损伤学，上海:第二军医大学出版社，1999，470-471.
3 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，336-343.
作者单位:155811黑龙江省友谊县红兴隆分局中心医院脑外科
(收稿日期:2004-02-24)
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