老年急性重症胆管炎手术时机和术式探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)04-0339-01
急性梗阻性化脓性胆管炎，又称急性重症胆管炎(ACˉST)，在老年人群中发病来势凶猛，病程进展快，病死率高。笔者将本院1993年1月～2002年12月收治的老年ACST84例治疗效果总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1993年1月～2002年12月共收治ACST236例，其中老年病人84例，占35.59%。男37例，女47例，年龄60～83岁，平均67.2岁。临床有Charcot三联征68例，有Charcot五联征16例，发病2日来院22例，3日或3日以上来院62例。既往有胆道手术史37例，一次胆道手术史22例，多次胆道手术史15例。
1.2 治疗方法 保守治疗组24例，多因高龄术前评估无法耐受或拒绝手术者，死亡12例，占50%。手术治疗组60例，胆囊结石并胆总管结石24例，胆总管结石28例(含再次胆通手术)，肝内外胆管结石8例。术中抽得胆汁均为褐色脓样，培养共58例，有菌生长52例，无菌生长6例，生长菌种均为革兰阴性菌，未做厌氧菌培养。术式选择:(1)胆囊造瘘+胆总管切开取石“T”管引流术6例。(2)胆囊切除(或部分胆囊切除)+胆总管切开取石“T”管引流术18例。(3)单纯胆总管切开取石“T”引流术36例。
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1.3 治疗结果 本组84例，临床治愈59例，占70.24%，死亡25例，占29.76%。2日内来院急诊手术20例，抢救成功18例，占90%，死亡2例。3日及3日以上来院手术40例，抢救成功29例，占72.5%，死亡11例。就其死亡原因:多脏器功能衰竭12例，中毒性休克8例，呼吸衰竭4例，单纯肾功能衰竭1例。
2 讨论
2.1 老年病理生理特点 老年人胆囊和胆总管弹力纤维增生，壁增厚，弹性降低，胆汁易淤积，胆汁浓度较高，胆固醇含量也高，易形成结石和发生炎症 [1] 。老年人生理机能逐渐减退，免疫功能下降，应激能力差，抗病能力弱。一旦感染不容易控制，导致病程进展快。在临床上我们诊断明确，往往病情都十分危重。本组也发现，发病2日内来就诊较少(无发病1日内来就诊者)，可能与老年人疼痛反应较差及初始阶段症状不典型有关。早期发现老年病人胆石症症状，并及时加以治疗，将会明显遏制老年人ACST发病率。
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2.2 手术时机正确把握 首先是诊断。诊断标准按照1983年肝胆管结石专题讨论会纪要 [2] 。一旦明确诊断，充分做好术前准备、术前评估、术前适当补液治疗，争取在入院后8～12h内手术。本组资料显示保守治疗组24例，死亡12例，占50%。积极手术治疗组60例，死亡13例，占22%。保守治疗组死亡率明显高于手术治疗组。
2.3 手术术式合理选择 手术术式的选择原则是简单、有效、救治成功。救命的操作是迅速找到胆总管，切开减压，排出脓性胆汁，置放“T”管引流(胆总管切开、减压、“T”管引流术) [3] 。手术不必强求切除胆囊及取尽肝内外胆管结石的所谓“完美”手术。在术中与麻醉医师充分合作，根据监测情况，考虑切除胆囊与否，胆囊有坏死者，可部分切除。较危重者可胆囊切开取石造瘘。肝内外胆管内泥沙样结石无法取净者，胆总管切开减压，取出造成梗阻的较大结石即可。可使危重病人保全生命，渡过难关，必要时再次手术或术后胆道镜取石。我们手术术式以胆囊切除、胆总管切开取石“T”管引流为主要术式，根据病人的术中监测情况、解剖情况，合理选择胆囊切除、胆囊造瘘，争取最高的抢救成功率。
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2.4 术式进展与争议 许多学者开展微创技术来治疗ACST，内镜鼻胆管引流术(ENBD)治疗化脓性胆管炎 [4] ，胆囊穿刺置管引流术、PTCD等，均可起到一定的对胆道减压的作用。由于微创置管管径较细，加上胆系结石未能除去，梗阻仍存在，大部分疗效不确切，还有在穿刺过程中可造成的并发症，如出血、胆汁外溢等 [5] 。我们认为微创技术是胆道外科发展的方向，需要我们不断改革技术来解决治疗上的难关。如鼻胆管置管技术的改进、肝外胆管内的碎石技术、引流技术的改进，溶石技术的改进等等。
参考文献
1 张远慧，杨宋才.老年内科常规疾病.重庆:重庆出版社，1991，10.
2 黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要.中华外科杂志，1983，21:372.
3 冉瑞图，沈魁，黄志强，等.胆道手术学.沈阳:辽宁科学技术出版社，1987，56.
4 孙克文，沈云志.内镜鼻胆管引流术在急性化脓性胆管炎的临床应用.中国内镜杂志，1997，3:15
5 何三光主编.中国外科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社，1993，600-601.
作者单位:528437广东省中山市火炬开发区医院外一科
244000安徽省铜陵市有色金属集团公司总医院普外科
(收稿日期:2003-11-16)
(编辑小 川), http://www.100md.com
急性梗阻性化脓性胆管炎，又称急性重症胆管炎(ACˉST)，在老年人群中发病来势凶猛，病程进展快，病死率高。笔者将本院1993年1月～2002年12月收治的老年ACST84例治疗效果总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1993年1月～2002年12月共收治ACST236例，其中老年病人84例，占35.59%。男37例，女47例，年龄60～83岁，平均67.2岁。临床有Charcot三联征68例，有Charcot五联征16例，发病2日来院22例，3日或3日以上来院62例。既往有胆道手术史37例，一次胆道手术史22例，多次胆道手术史15例。
1.2 治疗方法 保守治疗组24例，多因高龄术前评估无法耐受或拒绝手术者，死亡12例，占50%。手术治疗组60例，胆囊结石并胆总管结石24例，胆总管结石28例(含再次胆通手术)，肝内外胆管结石8例。术中抽得胆汁均为褐色脓样，培养共58例，有菌生长52例，无菌生长6例，生长菌种均为革兰阴性菌，未做厌氧菌培养。术式选择:(1)胆囊造瘘+胆总管切开取石“T”管引流术6例。(2)胆囊切除(或部分胆囊切除)+胆总管切开取石“T”管引流术18例。(3)单纯胆总管切开取石“T”引流术36例。
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1.3 治疗结果 本组84例，临床治愈59例，占70.24%，死亡25例，占29.76%。2日内来院急诊手术20例，抢救成功18例，占90%，死亡2例。3日及3日以上来院手术40例，抢救成功29例，占72.5%，死亡11例。就其死亡原因:多脏器功能衰竭12例，中毒性休克8例，呼吸衰竭4例，单纯肾功能衰竭1例。
2 讨论
2.1 老年病理生理特点 老年人胆囊和胆总管弹力纤维增生，壁增厚，弹性降低，胆汁易淤积，胆汁浓度较高，胆固醇含量也高，易形成结石和发生炎症 [1] 。老年人生理机能逐渐减退，免疫功能下降，应激能力差，抗病能力弱。一旦感染不容易控制，导致病程进展快。在临床上我们诊断明确，往往病情都十分危重。本组也发现，发病2日内来就诊较少(无发病1日内来就诊者)，可能与老年人疼痛反应较差及初始阶段症状不典型有关。早期发现老年病人胆石症症状，并及时加以治疗，将会明显遏制老年人ACST发病率。
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2.2 手术时机正确把握 首先是诊断。诊断标准按照1983年肝胆管结石专题讨论会纪要 [2] 。一旦明确诊断，充分做好术前准备、术前评估、术前适当补液治疗，争取在入院后8～12h内手术。本组资料显示保守治疗组24例，死亡12例，占50%。积极手术治疗组60例，死亡13例，占22%。保守治疗组死亡率明显高于手术治疗组。
2.3 手术术式合理选择 手术术式的选择原则是简单、有效、救治成功。救命的操作是迅速找到胆总管，切开减压，排出脓性胆汁，置放“T”管引流(胆总管切开、减压、“T”管引流术) [3] 。手术不必强求切除胆囊及取尽肝内外胆管结石的所谓“完美”手术。在术中与麻醉医师充分合作，根据监测情况，考虑切除胆囊与否，胆囊有坏死者，可部分切除。较危重者可胆囊切开取石造瘘。肝内外胆管内泥沙样结石无法取净者，胆总管切开减压，取出造成梗阻的较大结石即可。可使危重病人保全生命，渡过难关，必要时再次手术或术后胆道镜取石。我们手术术式以胆囊切除、胆总管切开取石“T”管引流为主要术式，根据病人的术中监测情况、解剖情况，合理选择胆囊切除、胆囊造瘘，争取最高的抢救成功率。
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2.4 术式进展与争议 许多学者开展微创技术来治疗ACST，内镜鼻胆管引流术(ENBD)治疗化脓性胆管炎 [4] ，胆囊穿刺置管引流术、PTCD等，均可起到一定的对胆道减压的作用。由于微创置管管径较细，加上胆系结石未能除去，梗阻仍存在，大部分疗效不确切，还有在穿刺过程中可造成的并发症，如出血、胆汁外溢等 [5] 。我们认为微创技术是胆道外科发展的方向，需要我们不断改革技术来解决治疗上的难关。如鼻胆管置管技术的改进、肝外胆管内的碎石技术、引流技术的改进，溶石技术的改进等等。
参考文献
1 张远慧，杨宋才.老年内科常规疾病.重庆:重庆出版社，1991，10.
2 黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要.中华外科杂志，1983，21:372.
3 冉瑞图，沈魁，黄志强，等.胆道手术学.沈阳:辽宁科学技术出版社，1987，56.
4 孙克文，沈云志.内镜鼻胆管引流术在急性化脓性胆管炎的临床应用.中国内镜杂志，1997，3:15
5 何三光主编.中国外科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社，1993，600-601.
作者单位:528437广东省中山市火炬开发区医院外一科
244000安徽省铜陵市有色金属集团公司总医院普外科
(收稿日期:2003-11-16)
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