破伤风合并急性呼吸衰竭急救护理1例
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2004)04-0377-02
治疗破伤风病人常规方法是彻底清创，保持呼吸道通畅，吸氧，应用破伤风抗毒素中和外毒素，镇静，解痉等综合治疗。严重破伤风病人如抢救不得力，其死亡率较高。我科2002年6月份收治1例破伤风合并急性呼吸衰竭的病人，应用机械通气辅助治疗成功。现将抢救护理体会总结如下。
1 临床资料
患者，男，42岁，因头部外伤4天，未做清创处理，4天后出现反复发作性抽搐伴意识丧失2h入院。查体:神志昏迷，小便失禁，T37℃，P40次/min，R30次/min，BP72/41mmHg，SpO2 80%，呼吸困难且伴有呼吸暂停，口唇紫绀，牙关紧闭，四肢痉挛性抽搐，呈角弓反张状，全身大汗淋漓，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双侧瞳孔直径约1.5mm，急查血气分析:PCO 2 72mmHg，PO 2 85mmHg。初步诊断为:破伤风，周围性呼吸衰竭。立即给局部用双氧水清创，吸氧，电动吸痰，住单间按接触隔离处理，急行气管切开，呼吸机辅助呼吸，镇痛，解痉，抗毒素，抗感杂，营养支持治疗，90h后病人清醒，机械通气治疗5天，撤机后病情稳定，住院26天痊愈出院。
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2 护理
2.1 加强基础护理 将病人安排单间，严格执行接触隔离措施，尽量避免不良刺激，以免诱发抽搐，病室遮光、安静，温度在20℃～22℃，湿度在60%左右，各种操作集中在同一时段内进行，严格执行无菌技术，病人的用物和排泄物均用1:100“84”消毒液消毒，更换的敷料给予焚烧，有伤口的护士尽量避免接触病人，必要时带手套，防止交叉感染。加强心电监护，严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，留置尿管观察每小时尿量，及时准确记录24h出入量，在人工呼吸期间，加强皮肤护理，防止褥疮，每2h翻身、叩背一次，防止肺部感染。
2.2 加强监护及呼吸道护理 (1)持续心电监护，密切观察血氧饱和度。(2)严格按气管切开术后常规护理。(3)随时吸除口腔及气管内分泌物 [1] ，吸痰时负压不超过-120～-80mmHg，口腔和气管切开处吸痰管要分开，每根吸痰管只能用一次。(4)注意气道湿化，用生理盐水50ml+糜蛋白酶5mg，庆大霉素8万U，地塞米松2mg配成稀释液，从气管内滴入，每2h1次，每次2ml，雾化吸入每4h1次，对痰液粘稠干痂时，我们采用气管灌洗法，即先滴入3～5ml生理盐水软化痰块后再进行抽吸，吸痰前应先给高浓度氧气吸入，呼吸3～6次，每次抽吸时间不应超过15s。(5)人工气道气囊管理，气囊压力保持在25cmH 2 O以下，每4～6h气囊放气一次，每次5～10min，放气囊前应吸净气道内分泌物。
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2.3 人工呼吸机的应用 严重破伤风病人出现呼吸衰竭应尽早行呼吸机治疗，开始时我们采用辅助/控制通气模式 [2] ，因为此病人有自主呼吸，呼吸机提供部分通气支持，参数设置为:呼吸频率为12次/min，潮气量为500ml，呼吸比为1:1.5～1:2，触发敏感度为-2cmH 2O，吸氧浓度为60%，气道压力为0.78～1.96kPa。(1)观察呼吸机回路有无漏气，各管道有无脱落，确保加湿器内足够水量，保持合适的温度和湿度(温度为32℃～36℃，湿度为98%～99%)。(2)调节螺纹管与气管套管的角度，螺纹管内避免水气滞留，以防逆流入气管。(3)当病人病情稳定，神志清醒并能主动咳嗽排痰，抽搐已控制后改为SIMV通气模式，为试验撤机，当病人停机24h后呼吸频率<35次/min，潮气量>300ml，血气分析正常时，可考虑撤机。(4)在机械通气期间为了减少人机对抗，控制抽搐，我们选用非去极化性肌松药物，用0.2%的仙林用微量泵以1～2ml/h的速度维持，在用药期间重点监测血气分析，血氧饱和度，气道压力的变化，并勤听双肺呼吸音。
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2.4 营养支持的护理 破伤风病人由于昏迷、长期禁食，加上反复抽搐、出汗，热量消耗大，容易出现负氮平衡、营养不良，导致呼吸肌疲劳，免疫功能低下，组织修复不良，因此我们尽早采用了完全胃肠外营养支持，以保证正氮平衡。营养支持达到基础能量消耗，按Harris-Benedict公式计算×应激系数1.5来估计能量的需要量，主要为葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸及维生素和微量元素，应激时减少葡萄糖的供给，以脂肪提供40%左右的非蛋白质能量，由中心静脉输入。配制和输注时严格无菌技术操作，观察穿刺部位有无红、肿、热、痛，每天换药，更换输液管一次，不经该导管抽取血液标本和输血。按医嘱定时定量24h均匀输注，每4h检测尿糖一次，防止低血糖和高渗性高血糖非酮症综合征及感染等并发症的发生。当病人病情平稳后，尽早恢复肠内营养，保持肠道黏膜的完整性和正常的分泌功能，减少细菌和内毒素易位，减少应激性溃疡的发生。指导家属合理营养配餐，给高热量、高蛋白质、高维生素的流质、半流质逐渐过渡到普食，通过精心护理，病人恢复很快，无护理并发症的发生。
2.5 心理护理 由于病人属于急诊重症，加上隔离，限制家属陪护，家属表现为焦急、悲伤、无助感。当病人清醒后发现自己躺在病床上，而且身上有仪器设备监护，不能说话，便产生恐惧和孤独感，我们首先安慰家属给予心理支持，指导他们一些隔离技术，可减轻他们的心理压力。其次，当病人苏醒后加强与病人交流，向病人传递疾病好转的信息，通过观察病人的表情、动作、神态，来分析他的心理状态，并以娴熟有序的操作和耐心的指导来取得病人的信任，消除恐惧和不安，建立安全感。
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3 讨论
由于破伤风杆菌产生大量外毒素 [3] ，其痉挛毒素作用于运动神经末梢即脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，引起局部和全身肌肉阵发性痉挛、抽搐、呼吸肌痉挛引起呼吸运动受限，导致肺容量减少，肺泡通气不足引起缺氧和二氧化碳潴留，加上喉肌痉挛引起气道阻塞，支气管分泌物淤积极易导致肺炎、肺不张甚至死亡。及早行气管切开保持呼吸道通畅，应用呼吸机辅助呼吸，改善缺氧和二氧化碳潴留，维持氧供，配合使用肌松剂，一方面控制反复发作的抽搐及痉挛，另一方面可消除人机对抗，提高病人对呼吸机的耐受性。同时积极采取其他综合治疗，加强监护是抢救此例病人成功的关键。
参考文献
1 王敏丽.机械通气患者呼吸道分泌物的清除.实用护理杂志， 2000，16(1):23.
2 王庸晋.急救护理学.上海:上海科学技术出版社，2001，130-141.
3 顾沛.外科护理学.上海:上海科学技术出版社，2002，31-45.
作者单位:246001安徽省安庆石化医院普外科
(编辑 小川), 百拇医药
治疗破伤风病人常规方法是彻底清创，保持呼吸道通畅，吸氧，应用破伤风抗毒素中和外毒素，镇静，解痉等综合治疗。严重破伤风病人如抢救不得力，其死亡率较高。我科2002年6月份收治1例破伤风合并急性呼吸衰竭的病人，应用机械通气辅助治疗成功。现将抢救护理体会总结如下。
1 临床资料
患者，男，42岁，因头部外伤4天，未做清创处理，4天后出现反复发作性抽搐伴意识丧失2h入院。查体:神志昏迷，小便失禁，T37℃，P40次/min，R30次/min，BP72/41mmHg，SpO2 80%，呼吸困难且伴有呼吸暂停，口唇紫绀，牙关紧闭，四肢痉挛性抽搐，呈角弓反张状，全身大汗淋漓，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双侧瞳孔直径约1.5mm，急查血气分析:PCO 2 72mmHg，PO 2 85mmHg。初步诊断为:破伤风，周围性呼吸衰竭。立即给局部用双氧水清创，吸氧，电动吸痰，住单间按接触隔离处理，急行气管切开，呼吸机辅助呼吸，镇痛，解痉，抗毒素，抗感杂，营养支持治疗，90h后病人清醒，机械通气治疗5天，撤机后病情稳定，住院26天痊愈出院。
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2 护理
2.1 加强基础护理 将病人安排单间，严格执行接触隔离措施，尽量避免不良刺激，以免诱发抽搐，病室遮光、安静，温度在20℃～22℃，湿度在60%左右，各种操作集中在同一时段内进行，严格执行无菌技术，病人的用物和排泄物均用1:100“84”消毒液消毒，更换的敷料给予焚烧，有伤口的护士尽量避免接触病人，必要时带手套，防止交叉感染。加强心电监护，严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，留置尿管观察每小时尿量，及时准确记录24h出入量，在人工呼吸期间，加强皮肤护理，防止褥疮，每2h翻身、叩背一次，防止肺部感染。
2.2 加强监护及呼吸道护理 (1)持续心电监护，密切观察血氧饱和度。(2)严格按气管切开术后常规护理。(3)随时吸除口腔及气管内分泌物 [1] ，吸痰时负压不超过-120～-80mmHg，口腔和气管切开处吸痰管要分开，每根吸痰管只能用一次。(4)注意气道湿化，用生理盐水50ml+糜蛋白酶5mg，庆大霉素8万U，地塞米松2mg配成稀释液，从气管内滴入，每2h1次，每次2ml，雾化吸入每4h1次，对痰液粘稠干痂时，我们采用气管灌洗法，即先滴入3～5ml生理盐水软化痰块后再进行抽吸，吸痰前应先给高浓度氧气吸入，呼吸3～6次，每次抽吸时间不应超过15s。(5)人工气道气囊管理，气囊压力保持在25cmH 2 O以下，每4～6h气囊放气一次，每次5～10min，放气囊前应吸净气道内分泌物。
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2.3 人工呼吸机的应用 严重破伤风病人出现呼吸衰竭应尽早行呼吸机治疗，开始时我们采用辅助/控制通气模式 [2] ，因为此病人有自主呼吸，呼吸机提供部分通气支持，参数设置为:呼吸频率为12次/min，潮气量为500ml，呼吸比为1:1.5～1:2，触发敏感度为-2cmH 2O，吸氧浓度为60%，气道压力为0.78～1.96kPa。(1)观察呼吸机回路有无漏气，各管道有无脱落，确保加湿器内足够水量，保持合适的温度和湿度(温度为32℃～36℃，湿度为98%～99%)。(2)调节螺纹管与气管套管的角度，螺纹管内避免水气滞留，以防逆流入气管。(3)当病人病情稳定，神志清醒并能主动咳嗽排痰，抽搐已控制后改为SIMV通气模式，为试验撤机，当病人停机24h后呼吸频率<35次/min，潮气量>300ml，血气分析正常时，可考虑撤机。(4)在机械通气期间为了减少人机对抗，控制抽搐，我们选用非去极化性肌松药物，用0.2%的仙林用微量泵以1～2ml/h的速度维持，在用药期间重点监测血气分析，血氧饱和度，气道压力的变化，并勤听双肺呼吸音。
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2.4 营养支持的护理 破伤风病人由于昏迷、长期禁食，加上反复抽搐、出汗，热量消耗大，容易出现负氮平衡、营养不良，导致呼吸肌疲劳，免疫功能低下，组织修复不良，因此我们尽早采用了完全胃肠外营养支持，以保证正氮平衡。营养支持达到基础能量消耗，按Harris-Benedict公式计算×应激系数1.5来估计能量的需要量，主要为葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸及维生素和微量元素，应激时减少葡萄糖的供给，以脂肪提供40%左右的非蛋白质能量，由中心静脉输入。配制和输注时严格无菌技术操作，观察穿刺部位有无红、肿、热、痛，每天换药，更换输液管一次，不经该导管抽取血液标本和输血。按医嘱定时定量24h均匀输注，每4h检测尿糖一次，防止低血糖和高渗性高血糖非酮症综合征及感染等并发症的发生。当病人病情平稳后，尽早恢复肠内营养，保持肠道黏膜的完整性和正常的分泌功能，减少细菌和内毒素易位，减少应激性溃疡的发生。指导家属合理营养配餐，给高热量、高蛋白质、高维生素的流质、半流质逐渐过渡到普食，通过精心护理，病人恢复很快，无护理并发症的发生。
2.5 心理护理 由于病人属于急诊重症，加上隔离，限制家属陪护，家属表现为焦急、悲伤、无助感。当病人清醒后发现自己躺在病床上，而且身上有仪器设备监护，不能说话，便产生恐惧和孤独感，我们首先安慰家属给予心理支持，指导他们一些隔离技术，可减轻他们的心理压力。其次，当病人苏醒后加强与病人交流，向病人传递疾病好转的信息，通过观察病人的表情、动作、神态，来分析他的心理状态，并以娴熟有序的操作和耐心的指导来取得病人的信任，消除恐惧和不安，建立安全感。
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3 讨论
由于破伤风杆菌产生大量外毒素 [3] ，其痉挛毒素作用于运动神经末梢即脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，引起局部和全身肌肉阵发性痉挛、抽搐、呼吸肌痉挛引起呼吸运动受限，导致肺容量减少，肺泡通气不足引起缺氧和二氧化碳潴留，加上喉肌痉挛引起气道阻塞，支气管分泌物淤积极易导致肺炎、肺不张甚至死亡。及早行气管切开保持呼吸道通畅，应用呼吸机辅助呼吸，改善缺氧和二氧化碳潴留，维持氧供，配合使用肌松剂，一方面控制反复发作的抽搐及痉挛，另一方面可消除人机对抗，提高病人对呼吸机的耐受性。同时积极采取其他综合治疗，加强监护是抢救此例病人成功的关键。
参考文献
1 王敏丽.机械通气患者呼吸道分泌物的清除.实用护理杂志， 2000，16(1):23.
2 王庸晋.急救护理学.上海:上海科学技术出版社，2001，130-141.
3 顾沛.外科护理学.上海:上海科学技术出版社，2002，31-45.
作者单位:246001安徽省安庆石化医院普外科
(编辑 小川), 百拇医药
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