氯诺昔康联合曲马多术后镇痛对胃癌患者细胞免疫功能的影响
【摘要】 目的 研究氯诺昔康联合曲马多对胃癌患者行术后静脉自控镇痛(PCIA)时对T淋巴细胞和NK细胞免疫功能的影响。方法 30例ASAⅠ～Ⅱ级择期胃癌根治术的患者，随机分为实验组和对照组。实验组在麻醉前、关腹时分别静注氯诺昔康8mg，两组均以电子镇痛泵行曲马多PCIA。术后评定镇痛效果，测定T淋巴细胞亚群(CD3 + 、CD4 + 、CD8 + )及NK细胞(CD3 - 、CD16 + 、CD56 + )的免疫功能。结果 两组具有相同的镇痛效果，实验组48h内曲马多用药量明显少于对照组(P<0.01)。与麻醉前值比较，两组CD3 + 、CD4 + 、CD4 +/CD8 + 于切皮90min后显著降低(P<0.05);术后24h对照组上述各值仍显著降低(P<0.05)，而实验组已恢复正常(P>0.05);两组CD8 + 各时点无显著变化。两组NK细胞CD16 + 和CD56 + 的表达值于切皮90min至术后24h均显著降低(P<0.05)，组间比较差异无显著性(P>0.05)。术后48h开始，两组T细胞及NK细胞各表面标志物的表达水平基本恢复至麻醉前水平。结论 术后静脉自控镇痛采用氯诺昔康联合曲马多与单用曲马多比较有相似的镇痛效果，但曲马多用量明显减少，对患者淋巴细胞抑制小，是肿瘤患者较为理想的术后镇痛模式。
, 百拇医药
关键词静脉自控镇痛 T淋巴细胞 NK细胞 氯诺昔康 曲马多
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)08-0692-03
Effects of immune function of T-lymphocytes and natural-killer
cells during PCIA with lornoxicam and tramadol in patients
underwent gastric cancer operations
Wang Zhongyun，Qian Yanning，Tang Qifeng，et al.
Department of Anesthsiology，First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing210029.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To observe the influence of immune function of T-ly
mphocytes and Natural-killer cells during patient-controlled intravenous analges
ia(PCIA)with lornoxicam and tramadol in patients underwent gasˉtric cancer operations.Methods 30patients(ASAⅠ～Ⅱ)scheduled for gastric cancer operations under general anesthesia were randomly allocated to either test group or controlled group each with15cases.PCIA with tramadol was given in all patients after operation.Test group was given additional treatment of8mg lornoxicam iv at the time
, 百拇医药
of preˉanesthesia and the end of operation.We evaluated the analgesic efficacy
after operations and measured the perioperaˉtive immune function of T-lymphocyte subsets and natural-killer cells.Results Test group had the same analgesic efficacy as the controlled group.The total dosage of tramadol of test group was significantly less than that of the conˉtrolled group during48hours(P<0.01).Compared with those of preaneasthsia，the levels of CD3 + ，CD4 + and CD4 + /CD8 + in two groups were significantly decreased at the time of90minutes after operation(P<0.05)，and that of the controlled group was still significantly decreased at the time24hours after operation(P<0.05)，but not in the test group(P>0.05).The values of CD8 + in two groups were no significant difference at each time point.The values of natural-killer cell activity(CD3 - CD16 + CD56 + )in two groups were significantly decreased at the time of90minˉutes and24hours after operation compared with those of preaneasthsia(P<0.05).From the time of48hours after opˉeration，there were no statistical difference on T-lymphocyte subsets and natural-killer cell activity in two groups(P>0.05).Conclusion Compared with single tramadol，PCIAwith lornoxicam and tramadol has the same analgesic efˉficacy，less dosage of tramadol，less suppression of T-lymphocyte immune function and it might be an ideal analgesia model for carcinoma patients.
, 百拇医药
Key words patient-controlled intravenous analgesia T-lymphocytes natural-killer cells lornoxicam tramadol
不同术后镇痛药物对免疫功能有不同影响，我们初步的研究结果表明曲马多与吗啡相比较，对T淋巴细胞抑制小 [1] ，但临床上曲马多用量过多时，会产生一定的副作用，如嗜睡、恶心、呕吐等。氯诺昔康作为新型非甾体抗炎药，正在作为术后镇痛药物使用，但大剂量使用时对凝血功能与胃肠粘膜的影响仍有顾虑。因此本研究旨在探讨氯诺昔康联合曲马多术后镇痛时对曲马多用量的影响及胃癌病人围术期T淋巴细胞亚群、NK细胞的影响，籍以选择合适的镇痛药物和方法，以减轻由此导致的免疫功能的抑制。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASA1～2级的30例择期胃癌手术病人。手术方式均为胃癌根治术。两组间的性别、年龄、体重无差异，术前及术后3天内均未使用过激素及输血，随机分为实验组和对照组(n=15)。病例排除标准:(1)对NSAID过敏者;(2)6个月内有消化道溃疡病史者;(3)患有出凝血疾病者;(4)接受细胞毒性药物治疗者;(5)长期使用与氯诺昔康有相互作用的药物者(如:地高辛、呋塞米、华法林钠、格列本脲、单胺氧化酶抑制药、苯二氮类及巴比妥类药物)。
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1.2 药品及试剂 氯诺昔康:8mg/支，粉剂，奈科明(奥地利)有限公司，批号:922940。曲马多:100mg/支，针剂，德国格兰泰有限公司，批号:295。试剂:美国BD公司单克隆抗体CD3、CD4、CD8;CD3、CD16、CD56。
1.3 麻醉方法 术前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。采用静脉复合气管内插管全麻。麻醉诱导用药为咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼2μg/kg、维库溴铵0.15mg/kg、丙泊酚靶控输注(TCI)，靶浓度2μg/ml。麻醉维持丙泊酚TCI，靶浓度2～3μg/ml，根据麻醉深浅分次静注芬太尼，总量为5～10μg/kg，维库溴铵泵注维持肌松。术毕待病人自主呼吸恢复后，应用新斯的明2mg和阿托品1mg拮抗残余肌松药作用，待循环稳定、吸除气道分泌物，在呼吸空气状态下SpO 2 ≥95%，P ET CO 2 ≤45mmHg时，拔除气管导管，连接佳士比9300型电子镇痛泵(PCA)装置。
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1.4 病人分组 病人随机分为两组，实验组:术前静注氯 诺昔康8mg，关腹时静注氯诺昔康8mg。两组均作静脉曲马多病人自控镇痛。镇痛配方为曲马多10mg/kg用生理盐水稀释至100ml，负荷剂量曲马多1mg/kg、欧贝8mg，背景输注0.7ml/h、PCA1ml/次、锁定时间6min。
1.5 记录监测 术后镇痛效果采用视觉模拟评分(VAS)评估;免疫功能测定应用流式细胞仪(美国BD公司FACS)检测T细胞亚群(外周血CD3 + 、CD4 + 、CD8 + )、NK细胞(CD3 -、CD16 + 、CD56 + )。抽取外周静脉血时间为麻醉前、手术开始90min、术后24h、48h、72h5个时点。
1.6 统计学方法 所有资料数据以均数±标准差(ˉx±s)表示，以SPSS11.0统计软件行统计分析，计量资料用t检验，计数资料采用χ 2 检验，P<0.05为差异有显著性。
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2 结果
两组患者的性别、年龄、体重、手术时间之间差异均无显著性(表1)。两组患者行PCIA期间，48h内曲马多静脉用药量实验组为(208.8±19.9)mg，明显少于对照组(311.2±22.7)mg(P<0.01)。两组患者术后的镇痛效果VAS无统计学差异(P>0.05)(表2)。
外周血T淋巴细胞亚群的变化见表3。两组CD3 + 、CD4 + 、CD4 + /CD8 + 值于手术开始90min显著降低，与麻醉前值比较差异有显著性(P<0.05);术后24h对照组值仍处于较低水平(P<0.05)，实验组与麻醉前值相比较虽稍低但已无差异(P>0.05);术后48h开始两组T淋巴细胞亚群水平接近麻醉前值。两组CD8 + 值各时点无显著变化。NK细胞(CD3 - 、CD16 + 、CD56 + )的变化见表4，手术开始90min、术后24h两组CD3 - 、CD16 + 、CD56 + 的表达值显著降低，与麻醉前值比较差异有显著性(P<0.05)，两组之间差异无显著性(P>0.05)。
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表1 一般资料 (略)
表2 PCIA期间VAS评分的比较 (略)
3 讨论
机体的免疫状态与肿瘤的发生、发展密切相关。T淋巴细胞是一类重要的免疫活性细胞，不仅直接介导细胞免疫功能，而且对机体免疫应答的调节有至关重要的作用。它由不同的亚群组成，在体内数量最多，其中CD4 + 细胞和CD8 + 细胞对机体的体液免疫和细胞免疫发挥辅助和抑制作用，CD3 + T细胞代表所有外周血成熟的T细胞。CD4 + 与CD8 + 在体内维持一定比例，共同参与免疫应答过程，若其比例失调，将导致免疫功能紊乱。研究表明CD4 + /CD8 + 降低是疾病严重程度及预后不良的重要标志 [2] 。自然杀伤细 胞即NK细胞是一种既不需要抗原刺激，也不需要抗体参与就能杀伤同系、同种及异体肿瘤细胞的淋巴细胞，具有广谱的抗肿瘤作用。它可同时通过释放一些淋巴因子如IFN-α、IFN-γ和IL-2来调节机体的免疫功能，代表了宿主抵抗原发部位和转移部位肿瘤细胞生长的第一道防线，在肿瘤监测中有特别重要的意义。NK细胞的表面标志物主要是CD16 + 和CD56 + ，其细胞毒作用不受MHC限制，表达水平体现NK细胞的整体水平，下降提示机体NK细胞作用受抑制，不能有效发挥杀伤肿瘤细胞的作用，因此检测NK细胞即CD3 - 、CD16 + 、CD56 + 及T细胞亚群水平对估计肿
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表3T淋巴细胞亚群的变化 (略)
表4 NK细胞(CD3 - CD16 + CD56 + )的变化 (略)
瘤患者的免疫水平有较为直接的指导意义。
胃癌患者免疫功能较正常人低下，手术和手术后的疼痛均可抑制淋巴细胞反应性，从而进一步抑制机体的免疫状态，良好的术后镇痛可减轻疼痛应激所引起的免疫抑制 [2] ，但有些镇痛药物本身又可造成某些免疫抑制。我们的初步研究结果已表明，吗啡的免疫抑制较曲马多强 [1] 。本结果显示两组患者手术90min T淋巴细胞、NK细胞各数据均较麻醉前显著降低，提示手术应激对胃癌患者细胞免疫功能有显著的影响;而术后24h的结果则提示术后单纯用曲马多镇痛对T淋巴细胞免疫抑制较氯诺昔康联合曲马多镇痛明显。说明此联合用药方式较单纯曲马多引起的T细胞抑制更小。
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近来Kehlet等提倡多模式镇痛，主张联合用药，以提高镇痛效果，减少药物副反应 [3] 。曲马多作为中枢性镇痛药物已在病人自控静脉镇痛(PCIA)中广泛运用。但在其剂量偏大时，易有出汗、嗜睡、恶心、呕吐等副作用的发生。氯诺昔康是一种新型昔康类非甾体抗炎药(NSAID)，具有消除半衰期短(3～5h)、镇痛作用强、胃肠道副作用少等优点 [4] 。目前国内外已开始将此药应用于术后镇痛 [5] ，其药理作用主要是通过抑制环氧化酶-2(COX-2)来抑制血液中前列腺素E 2 (PGE 2 )和前列腺素F 2α (PGF 2α )等物质的产生来发挥抗炎镇痛作用。此外氯诺昔康同时还激活内源性吗啡的释放来增强镇痛效应[6] 。近年来的疼痛治疗进展中提出了“超前镇痛”这一概念，即在伤害性刺激作用于机体之前采取一定措施防止外周和中枢敏感化，从而减轻术后疼痛。因NSAID类药物在起效前有一个潜伏期，对血液中已产生的前列腺素样致痛物质无拮抗作用，所以我们选择在手术前预先使用氯诺昔康。其次近来“超前镇痛”渐渐过渡到“预先镇痛”或“预处理”的概念，即消除外周与中枢敏感化，尚需将“超前”药物延伸至术中和术后，已达到减轻创伤刺激引起的外周和中枢敏感化，从而达到镇痛的效果，故我们在关腹时再次追加氯诺昔康。氯诺昔康能阻断体内PGE 2 合成，而PGE 2 是一种重要的免疫抑制因子，它主要通过抑制T淋巴细胞产生淋巴因子并拮抗淋巴因子活性来抑制细胞活性，也可以抑制淋巴细胞增殖反应和NK细胞的杀伤活性。由于氯诺昔康可以减少PGE 2 的产生，从而消除PGE 2 介导的免疫抑制，因此实验组的T淋巴细胞值在术后24h已基本恢复。NK细胞值在术后48h才恢复，提示其受PGE 2 的调节作用不强，且前列腺素并不是引起手术后免疫功能抑制的唯一因素，NK细胞活性尚与其它因素有关。这一结果也间接提示要更好的保护术后机体的免疫功能，还应从多途径进行综合治疗。
, http://www.100md.com
综上所述，术后采用氯诺昔康联合曲马多镇痛与单纯曲马多镇痛具有相似的镇痛效果，既可明显减少曲马多需求量，又不需大剂量氯诺昔康的应用，同时对胃癌患者T淋巴细胞抑制较小。因此这一联合用药方式对肿瘤患者将是较为理想的术后镇痛模式之一。
参考文献
1 黄亚辉，钱燕宁.曲马多、吗啡术后自控镇痛对肺癌患者外周血T淋巴细胞亚群的影响比较.南京医科大学学报，2002，22:205-207.
2 车润平，徐美英.术后镇痛与免疫反应.国外医学麻醉学与复苏分册，1999，20:80-83.
3 Kehlet H，Werner M，Perkins F.Balanced analgesia.What is it and what are its advantages in postoperative pain?Drugs，1999，58:793-797.
, 百拇医药
4 Pruss TP，Stroissmg H，Radhofer W，et al.Overviewof the pharmacologiˉcal propertics，pharmacokinetics and animal safety assessment of lornoxiˉcam.Postgrad Med J，1990，66:S18-S21.
5 龚志毅，叶铁虎，于广祥，等.氯诺昔康用于妇科开腹手术后病人自控镇痛的临床研究.中华麻醉学杂志，2001，21:531-533.
6 Kullich W，Klein G.Influence of the nonsteroidal anti-inflammatory drug lornoxicam on the secretion of the endogenos opiatc peptides dynorˉphin andβ-endorphin.Aktuel Rheumatol，1992，17:128-132.
作者单位:210029江苏南京医科大学第一附属医院麻醉科
(编辑 秋实), 百拇医药
, 百拇医药
关键词静脉自控镇痛 T淋巴细胞 NK细胞 氯诺昔康 曲马多
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)08-0692-03
Effects of immune function of T-lymphocytes and natural-killer
cells during PCIA with lornoxicam and tramadol in patients
underwent gastric cancer operations
Wang Zhongyun，Qian Yanning，Tang Qifeng，et al.
Department of Anesthsiology，First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing210029.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To observe the influence of immune function of T-ly
mphocytes and Natural-killer cells during patient-controlled intravenous analges
ia(PCIA)with lornoxicam and tramadol in patients underwent gasˉtric cancer operations.Methods 30patients(ASAⅠ～Ⅱ)scheduled for gastric cancer operations under general anesthesia were randomly allocated to either test group or controlled group each with15cases.PCIA with tramadol was given in all patients after operation.Test group was given additional treatment of8mg lornoxicam iv at the time
, 百拇医药
of preˉanesthesia and the end of operation.We evaluated the analgesic efficacy
after operations and measured the perioperaˉtive immune function of T-lymphocyte subsets and natural-killer cells.Results Test group had the same analgesic efficacy as the controlled group.The total dosage of tramadol of test group was significantly less than that of the conˉtrolled group during48hours(P<0.01).Compared with those of preaneasthsia，the levels of CD3 + ，CD4 + and CD4 + /CD8 + in two groups were significantly decreased at the time of90minutes after operation(P<0.05)，and that of the controlled group was still significantly decreased at the time24hours after operation(P<0.05)，but not in the test group(P>0.05).The values of CD8 + in two groups were no significant difference at each time point.The values of natural-killer cell activity(CD3 - CD16 + CD56 + )in two groups were significantly decreased at the time of90minˉutes and24hours after operation compared with those of preaneasthsia(P<0.05).From the time of48hours after opˉeration，there were no statistical difference on T-lymphocyte subsets and natural-killer cell activity in two groups(P>0.05).Conclusion Compared with single tramadol，PCIAwith lornoxicam and tramadol has the same analgesic efˉficacy，less dosage of tramadol，less suppression of T-lymphocyte immune function and it might be an ideal analgesia model for carcinoma patients.
, 百拇医药
Key words patient-controlled intravenous analgesia T-lymphocytes natural-killer cells lornoxicam tramadol
不同术后镇痛药物对免疫功能有不同影响，我们初步的研究结果表明曲马多与吗啡相比较，对T淋巴细胞抑制小 [1] ，但临床上曲马多用量过多时，会产生一定的副作用，如嗜睡、恶心、呕吐等。氯诺昔康作为新型非甾体抗炎药，正在作为术后镇痛药物使用，但大剂量使用时对凝血功能与胃肠粘膜的影响仍有顾虑。因此本研究旨在探讨氯诺昔康联合曲马多术后镇痛时对曲马多用量的影响及胃癌病人围术期T淋巴细胞亚群、NK细胞的影响，籍以选择合适的镇痛药物和方法，以减轻由此导致的免疫功能的抑制。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASA1～2级的30例择期胃癌手术病人。手术方式均为胃癌根治术。两组间的性别、年龄、体重无差异，术前及术后3天内均未使用过激素及输血，随机分为实验组和对照组(n=15)。病例排除标准:(1)对NSAID过敏者;(2)6个月内有消化道溃疡病史者;(3)患有出凝血疾病者;(4)接受细胞毒性药物治疗者;(5)长期使用与氯诺昔康有相互作用的药物者(如:地高辛、呋塞米、华法林钠、格列本脲、单胺氧化酶抑制药、苯二氮类及巴比妥类药物)。
, http://www.100md.com
1.2 药品及试剂 氯诺昔康:8mg/支，粉剂，奈科明(奥地利)有限公司，批号:922940。曲马多:100mg/支，针剂，德国格兰泰有限公司，批号:295。试剂:美国BD公司单克隆抗体CD3、CD4、CD8;CD3、CD16、CD56。
1.3 麻醉方法 术前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。采用静脉复合气管内插管全麻。麻醉诱导用药为咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼2μg/kg、维库溴铵0.15mg/kg、丙泊酚靶控输注(TCI)，靶浓度2μg/ml。麻醉维持丙泊酚TCI，靶浓度2～3μg/ml，根据麻醉深浅分次静注芬太尼，总量为5～10μg/kg，维库溴铵泵注维持肌松。术毕待病人自主呼吸恢复后，应用新斯的明2mg和阿托品1mg拮抗残余肌松药作用，待循环稳定、吸除气道分泌物，在呼吸空气状态下SpO 2 ≥95%，P ET CO 2 ≤45mmHg时，拔除气管导管，连接佳士比9300型电子镇痛泵(PCA)装置。
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1.4 病人分组 病人随机分为两组，实验组:术前静注氯 诺昔康8mg，关腹时静注氯诺昔康8mg。两组均作静脉曲马多病人自控镇痛。镇痛配方为曲马多10mg/kg用生理盐水稀释至100ml，负荷剂量曲马多1mg/kg、欧贝8mg，背景输注0.7ml/h、PCA1ml/次、锁定时间6min。
1.5 记录监测 术后镇痛效果采用视觉模拟评分(VAS)评估;免疫功能测定应用流式细胞仪(美国BD公司FACS)检测T细胞亚群(外周血CD3 + 、CD4 + 、CD8 + )、NK细胞(CD3 -、CD16 + 、CD56 + )。抽取外周静脉血时间为麻醉前、手术开始90min、术后24h、48h、72h5个时点。
1.6 统计学方法 所有资料数据以均数±标准差(ˉx±s)表示，以SPSS11.0统计软件行统计分析，计量资料用t检验，计数资料采用χ 2 检验，P<0.05为差异有显著性。
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2 结果
两组患者的性别、年龄、体重、手术时间之间差异均无显著性(表1)。两组患者行PCIA期间，48h内曲马多静脉用药量实验组为(208.8±19.9)mg，明显少于对照组(311.2±22.7)mg(P<0.01)。两组患者术后的镇痛效果VAS无统计学差异(P>0.05)(表2)。
外周血T淋巴细胞亚群的变化见表3。两组CD3 + 、CD4 + 、CD4 + /CD8 + 值于手术开始90min显著降低，与麻醉前值比较差异有显著性(P<0.05);术后24h对照组值仍处于较低水平(P<0.05)，实验组与麻醉前值相比较虽稍低但已无差异(P>0.05);术后48h开始两组T淋巴细胞亚群水平接近麻醉前值。两组CD8 + 值各时点无显著变化。NK细胞(CD3 - 、CD16 + 、CD56 + )的变化见表4，手术开始90min、术后24h两组CD3 - 、CD16 + 、CD56 + 的表达值显著降低，与麻醉前值比较差异有显著性(P<0.05)，两组之间差异无显著性(P>0.05)。
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表1 一般资料 (略)
表2 PCIA期间VAS评分的比较 (略)
3 讨论
机体的免疫状态与肿瘤的发生、发展密切相关。T淋巴细胞是一类重要的免疫活性细胞，不仅直接介导细胞免疫功能，而且对机体免疫应答的调节有至关重要的作用。它由不同的亚群组成，在体内数量最多，其中CD4 + 细胞和CD8 + 细胞对机体的体液免疫和细胞免疫发挥辅助和抑制作用，CD3 + T细胞代表所有外周血成熟的T细胞。CD4 + 与CD8 + 在体内维持一定比例，共同参与免疫应答过程，若其比例失调，将导致免疫功能紊乱。研究表明CD4 + /CD8 + 降低是疾病严重程度及预后不良的重要标志 [2] 。自然杀伤细 胞即NK细胞是一种既不需要抗原刺激，也不需要抗体参与就能杀伤同系、同种及异体肿瘤细胞的淋巴细胞，具有广谱的抗肿瘤作用。它可同时通过释放一些淋巴因子如IFN-α、IFN-γ和IL-2来调节机体的免疫功能，代表了宿主抵抗原发部位和转移部位肿瘤细胞生长的第一道防线，在肿瘤监测中有特别重要的意义。NK细胞的表面标志物主要是CD16 + 和CD56 + ，其细胞毒作用不受MHC限制，表达水平体现NK细胞的整体水平，下降提示机体NK细胞作用受抑制，不能有效发挥杀伤肿瘤细胞的作用，因此检测NK细胞即CD3 - 、CD16 + 、CD56 + 及T细胞亚群水平对估计肿
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表3T淋巴细胞亚群的变化 (略)
表4 NK细胞(CD3 - CD16 + CD56 + )的变化 (略)
瘤患者的免疫水平有较为直接的指导意义。
胃癌患者免疫功能较正常人低下，手术和手术后的疼痛均可抑制淋巴细胞反应性，从而进一步抑制机体的免疫状态，良好的术后镇痛可减轻疼痛应激所引起的免疫抑制 [2] ，但有些镇痛药物本身又可造成某些免疫抑制。我们的初步研究结果已表明，吗啡的免疫抑制较曲马多强 [1] 。本结果显示两组患者手术90min T淋巴细胞、NK细胞各数据均较麻醉前显著降低，提示手术应激对胃癌患者细胞免疫功能有显著的影响;而术后24h的结果则提示术后单纯用曲马多镇痛对T淋巴细胞免疫抑制较氯诺昔康联合曲马多镇痛明显。说明此联合用药方式较单纯曲马多引起的T细胞抑制更小。
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近来Kehlet等提倡多模式镇痛，主张联合用药，以提高镇痛效果，减少药物副反应 [3] 。曲马多作为中枢性镇痛药物已在病人自控静脉镇痛(PCIA)中广泛运用。但在其剂量偏大时，易有出汗、嗜睡、恶心、呕吐等副作用的发生。氯诺昔康是一种新型昔康类非甾体抗炎药(NSAID)，具有消除半衰期短(3～5h)、镇痛作用强、胃肠道副作用少等优点 [4] 。目前国内外已开始将此药应用于术后镇痛 [5] ，其药理作用主要是通过抑制环氧化酶-2(COX-2)来抑制血液中前列腺素E 2 (PGE 2 )和前列腺素F 2α (PGF 2α )等物质的产生来发挥抗炎镇痛作用。此外氯诺昔康同时还激活内源性吗啡的释放来增强镇痛效应[6] 。近年来的疼痛治疗进展中提出了“超前镇痛”这一概念，即在伤害性刺激作用于机体之前采取一定措施防止外周和中枢敏感化，从而减轻术后疼痛。因NSAID类药物在起效前有一个潜伏期，对血液中已产生的前列腺素样致痛物质无拮抗作用，所以我们选择在手术前预先使用氯诺昔康。其次近来“超前镇痛”渐渐过渡到“预先镇痛”或“预处理”的概念，即消除外周与中枢敏感化，尚需将“超前”药物延伸至术中和术后，已达到减轻创伤刺激引起的外周和中枢敏感化，从而达到镇痛的效果，故我们在关腹时再次追加氯诺昔康。氯诺昔康能阻断体内PGE 2 合成，而PGE 2 是一种重要的免疫抑制因子，它主要通过抑制T淋巴细胞产生淋巴因子并拮抗淋巴因子活性来抑制细胞活性，也可以抑制淋巴细胞增殖反应和NK细胞的杀伤活性。由于氯诺昔康可以减少PGE 2 的产生，从而消除PGE 2 介导的免疫抑制，因此实验组的T淋巴细胞值在术后24h已基本恢复。NK细胞值在术后48h才恢复，提示其受PGE 2 的调节作用不强，且前列腺素并不是引起手术后免疫功能抑制的唯一因素，NK细胞活性尚与其它因素有关。这一结果也间接提示要更好的保护术后机体的免疫功能，还应从多途径进行综合治疗。
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综上所述，术后采用氯诺昔康联合曲马多镇痛与单纯曲马多镇痛具有相似的镇痛效果，既可明显减少曲马多需求量，又不需大剂量氯诺昔康的应用，同时对胃癌患者T淋巴细胞抑制较小。因此这一联合用药方式对肿瘤患者将是较为理想的术后镇痛模式之一。
参考文献
1 黄亚辉，钱燕宁.曲马多、吗啡术后自控镇痛对肺癌患者外周血T淋巴细胞亚群的影响比较.南京医科大学学报，2002，22:205-207.
2 车润平，徐美英.术后镇痛与免疫反应.国外医学麻醉学与复苏分册，1999，20:80-83.
3 Kehlet H，Werner M，Perkins F.Balanced analgesia.What is it and what are its advantages in postoperative pain?Drugs，1999，58:793-797.
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4 Pruss TP，Stroissmg H，Radhofer W，et al.Overviewof the pharmacologiˉcal propertics，pharmacokinetics and animal safety assessment of lornoxiˉcam.Postgrad Med J，1990，66:S18-S21.
5 龚志毅，叶铁虎，于广祥，等.氯诺昔康用于妇科开腹手术后病人自控镇痛的临床研究.中华麻醉学杂志，2001，21:531-533.
6 Kullich W，Klein G.Influence of the nonsteroidal anti-inflammatory drug lornoxicam on the secretion of the endogenos opiatc peptides dynorˉphin andβ-endorphin.Aktuel Rheumatol，1992，17:128-132.
作者单位:210029江苏南京医科大学第一附属医院麻醉科
(编辑 秋实), 百拇医药